卵巢功能衰退的中西医诊治.docx

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1、卵巢功能衰退的中西医诊治卵巢功能衰退相关概念一般在疾病的初期阶段，表现为卵巢储备功能减退（DoR）,再进一步发展就会形成早发性卵巢功能不全（PoI）,在这两个阶段常常在辅助生殖技术中伴发卵巢反应不良（POR）或称之卵巢低反应（1.OR）o卯巢功能衰退的终末阶段是卵巢早衰（POF）,下面分别介绍这几个概念。01卵巢储备功能减退（DOR）定义：由于卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育能力下降，同时伴有AMH水平降低、窦卯泡数减少、FSH水平升高。患病率：约10%-35%。占不孕症的10%;占助孕人群的30%左右。分类：与高龄相关的生理性DOR和与年龄不相符的病理性DORo

2、临床表现：可能有以下一种或多种表现。生育力减低：主要表现为不孕、受孕困难、易早期流产、反复流产、对Gn反应性不良、反复胚胎种植失败等。在DoR初期，仍有自然排卵，但每月妊娠概率由正常的20%-25%下降为5%-10%,而且容易发生自然流产和胎儿染色体畸变。月经紊乱：通常月经规律，但也可月经紊乱(稀发/频发、经期延长/缩短、闭经、量少)。性激素缺乏或波动的相关症状：程度不一，与更年期类似，但一般较轻或不明显。诊断：2022卵巢储备功能减退临床诊治专家共识推荐使用AMH、AFC,基础FSH并结合年龄因素，对卵巢储备功能进行综合评估。1 .AMH1.1ngm1.o2 .两侧卵巢AFC10U1.oDO

3、R时E?水平短暂性升高。基础E280pgm1.(293.8pmoI/1.)者妊娠率较低。4 .年龄：35岁以上的女性如果积极试孕超过6个月仍未成功妊娠，需要进行卵巢储备功能评估检测。卵巢储备功能评估的适应人群 年龄35岁试孕6个月未孕 月经失调 卵巢手术史 放化疗史患者 更年期提前的家族史 吸烟史 自身免疫或代谢性疾病可能会导致卵巢损伤的疾病(子宫内膜异位症，盆腔感染等)美国妇产科协会2015专家共识建议02早发性卵巢功能不全(POI)定义：指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、Gn水平升高、雌激素水平波动性下降。发病率1%-5%诊断标准： 年龄4周)

4、血清基础FSH25U1.o有些指南报道，亚临床期POI：FSH水平在1525U1.,此属高危人群。03卵巢早衰(PoF)定义：指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高(FSH40u1.)和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状。诊断标准： 女性年龄40U1.,Ez水平，O卵巢功能评估卵巢功能评估需要注意的一些问题：1 .年龄评估卵巢功能最直接、最常用，但较为粗糙，有个体差异。2 .月经模式卵功下降最早出现的症状是周期缩短23天，但易受体质量变化、吸烟、宫腔粘连、避孕药物等因素影响。3 .FSH/1.H较FSH预测卵巢储备低下的敏感度和特异度均高。FSH1.H3U1.预示卵巢储备降低、

5、卵巢低反应。4 .基础E2水平升高常提示卵巢储备功能降低，其升高早于FSHo高Ez可抑制FSH产生，掩盖高龄DOR时FSH升高。同时测量FSH和E2o5. AMHAMHO.5ngm1.时，预示卵巢储备减少，通常3个窦卵泡；AMH1.Ong/m1.时，预示基线卵巢储备低，POR;绝经前515年AMH明显下降，绝经前5年降至下限，对绝经年龄有早期预警价值。病因卵巢功能衰退(DOR、POKPOF)的发生原因包括：病因1:遗传因素(1)染色体及基因缺陷：包括性染色体异常；脆性X综合征、常染色体基因突变。(2)线粒体缺失：如卵母细胞、颗粒细胞的线粒体缺失会导致卵泡、卵母细胞加速凋亡。病因2:免疫因素(1

6、)自身免疫性疾病(2)自身抗体异常(3)细胞免疫失衡以上因素均可造成卵巢损伤。病因3:感染因素如流行性腮腺炎、HIV、带状匏疹病毒、巨细胞病毒、结核、疟疾、水痘、痢疾、麻疹、巨细胞病毒感染、严重的结核性、淋菌性或化脓性盆腔炎等都可破坏卵巢组织。病因4:年龄因素(1)女性30岁左右生育能力逐渐下降，35岁以后明显下降，40岁则更明显。(2)主要与卵巢中卵泡数量减少及卵子质量下降有关，即与卵巢储备功能下降有关。病因5:医源性因素包括手术、放疗和化疗。主要伤害是破坏卵巢血供及损害卵母细胞、导致卵巢间质纤维化或坏死等，从而发生POI、POFo病因6:环境因素及心理因素环境因素包括：环境污染、毒物接触、

7、电力及电磁辐射、不良生活习惯等。心里因素：工作压力、长期紧张、焦虑、抑郁等可诱发中枢神经系统和HPo轴异常，DoR甚至P0F。病因7:行为因素(1)吸烟：吸烟会使AMH下降，绝经提前1-2年;(2)饮酒：过量酒精直接致卵巢皱缩，间接损伤大脑、影响Gn分泌使卵巢功能下降；(3)饮食、运动等因素。病因8:其他因素初潮晚较初潮早者DOR风险降低；受教育程度高、婚姻家庭状况差、多次流产、不恰当避孕措施、慢性疾病等均可导致DOR;过多或不规范促排卵或取卵术与卵巢储备功能负相关等。治疗DOR治疗2022年专家共识提出，有高龄、遗传、医源性等高危险因素者评估卵巢储备功能，有条件的考虑卵巢生育力保存。鼓励已诊

8、断DOR的已婚女性解除避孕，根据年龄积极试孕3-6个月仍未怀孕者按不孕症处理。有生育要求、明确诊断DOR相关不孕者可以考虑以下治疗：保健指导：1 .健康的生活方式：包括作息，情绪，锻炼，饮食，补钙及维生素D,避免接触毒物等。2 .心理疏导。3 .避孕及性健康指导。促排卵及辅助生殖技术治疗：推荐采用COS（克罗米芬、来曲喳、Gn）改善卵子数量和质量。符合IVF-ET指征者积极考虑实施IVF-ET助孕。COS反应差（POR）、IVF-ET反复移植失败，考虑是DoR引起的：推荐药物预处理（GH、DHEA及辅酶QI0）。性激素治疗（HT）:推荐天然雌孕激素序贯疗法（戊酸雌二醇加天然黄体酮、雌二醇片/雌

9、二醇地屈孕酮片等）但对生育力改善的效果不明显。其他疗法：体外卵巢激活（IVA）:研究报道了免药物IVA技术的应用，显示出了IVA技术对DOR患者的治疗潜力。骨髓干细胞疗法（BMDSe）:自体BMDSC卵巢移植可以使部分POI患者成功妊娠；自体干细胞卵巢移植可以显著改善DoR患者的卵巢功能，但胚胎的整倍体率较低，需要谨慎使用。基因治疗：携带DOR高危风险基因者如有家族史，应尽早基因检测。如发现相关基因缺陷但未发病，尽快生育或冷冻卵母细胞以保护其生育功能。富血小板血浆（PRP）卵巢注射：尚未经过严格的临床试验，没有确凿证据表明PRP对DOR患者的卵巢功能具有明确的疗效。POI治疗专家共识指出发病机

10、制尚不明确，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能（证据等级I1.a）。但可以进行以下干预治疗：1 .生活方式调整：平衡膳食、维生素D和钙的充分摄入、负重锻炼、维持适宜的体质量、戒烟。2 .激素补充治疗：诊断POI后早期仍有妊娠的机会（5%）。有生育要求者应用天然雌激素和孕激素；有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施，或应用短效复方口服避孕药。3 .辅助生殖技术治疗：目前尚无最佳的用药方案。赠卵IVF-ET是可选途径。赠卵IVF-ET的妊娠率可达40%50%。4 .非激素治疗：有HRT禁忌证、暂时不愿接受HRT者，可选择植物类药（黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物）、植物雌激素、中医药治疗。中医防

11、治根据卵巢功能衰退的临床表现，属于中医学月经先期、月经后期、月经过少、月经先后无定期、闭经、不孕、年未老而经水断等范畴。从生理上讲，卵巢功能衰退属于一个渐变的过程，35岁以后脾胃开始衰退，此时胞宫开始出现失养，也就引起卵巢功能低下，随年龄的增长而加重。从病理上讲，人体出现肾虚、脾虚可造成气虚精亏血少；肝郁、血瘀可造成冲任胞宫被阻；而这几种情形都可导致胞宫失养引起卵巢功能低下。中医防治策略：1 .首先应关注年龄。2 .治未病：当出现月经周期缩短、精量减少时应积极治疗，避免越来越严重。3 .治已病-一截断病势：出现月经量减少或周期不规律时，及时治疗避免发生卵巢早衰。防治方法：总体方法：补不足：如脾

12、虚、肾虚、肝血不足等要及时补。泻有余：如肝郁气滞要疏肝理气，血瘀则要活血化瘀。最终达到阴平阳秘，也就是脏腑气血阴阳平衡的状态。具体方法： 药物 食疗 锻炼 情志辨证论治：1 .肾精不足证证候：周期缩短或延后，经来量少色淡，闭绝不行，婚久不孕；腰膝酸软，头晕耳鸣，带下稀少或无，性欲淡漠；舌淡苔少，脉沉细。治法：补肾填精，调补冲任。方药：归芍地黄汤（症因脉治）加减。中成药：六味地黄丸。2 .肾阳虚证证候：周期延后，量少色淡，闭经，白带量多，不孕；腰酸腿软，头晕耳鸣，腹冷肢寒，性欲淡漠，夜尿频多，便澹；舌淡苔白滑，脉沉迟无力。治法：温肾助阳、益气养阴。方药：二仙汤加菟丝子、山药、熟地、紫河车。中成药

13、：金匮肾气丸、右归丸。3 ,肝肾阴虚证证候：周期缩短，量少；眩晕耳鸣，腰酸腿软，两目干涩，烘热汗出、口燥咽干，阴部干涩，或皮肤干痒。舌红，苔少，脉细级。治法：滋肾柔肝，调补冲任。方药：杞菊地黄丸合二至丸。中成药：杞菊地黄丸、左归丸合二至丸。4 .心肾不交证证候：周期缩短，烘热汗出，心烦失眠，心悸易惊，甚至情志失常，头晕健忘，腰酸乏力。舌红，少苔，脉细或细数。治法：滋阴降火、交通心肾。方药：天王补心丹或黄连阿胶汤。中成药：坤泰胶囊、天王补心丸/片。5 .肾虚肝郁证证候：月经不调；抑郁或烦躁易怒，胸闷叹息，头晕腰酸；舌红，苔薄白或薄黄，脉沉弦或细弦。治法：滋肾养阴，疏肝解郁。方药：一贯煎。中成药：六味地黄丸合逍遥丸、定坤丹。6 .脾肾阳虚证证候：月经后期、量少、或年未老经水断，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆乏力，面色晦黯，带下量多，色白清稀，便滤，舌淡苔白，脉沉细。治法：健脾温肾。方药：健固汤（傅青主女科）加菟丝子、肉豆蔻等。中成药：金匮肾气丸合归脾丸。7,肾虚血瘀证证候：周期延后，量少，经行不畅，经色黯黑，有血块，或闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软。舌质淡黯，或有瘀点，脉沉涩或细涩。治法：补肾益气，活血调经。方药：归肾丸加当归、川茸、赤芍、益母草、丹参。中成药：六味地黄丸合八珍益母丸。