中煤华晋集团韩咀煤业有限公司“5·22”一般机电事故调查报告.docx
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1、中煤华晋集团韩咀煤业有限公司“522”一般机电事故调查报告2022年5月22日12时30分左右,中煤华晋集团韩咀煤业有限公司(以下简称韩咀煤业)井下二盘区辅运反掘巷发生一起一般机电事故,造成1人死亡,直接经济损失446.79万元。事故发生后,矿方瞒报,后经核查属实。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等有关法律法规规定,国家矿山安全监察局山西局牵头,组织临汾市人民政府以及临汾市应急管理局、临汾市公安局、临汾市总工会等部门,于2022年7月4日成立了中煤华晋集团韩咀煤业有限公司“522”一般机电事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请临汾市监察委员会参加,对
2、该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,查明了事故瞒报经过,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下:一、事故单位概况(一)中煤华晋集团有限公司概况中煤华晋集团有限公司(简称中煤华晋集团),成立于2011年9月8日,是中国中煤能源集团有限公司核心骨干企业,由中国中煤能源股份有限公司控股51%,山西焦化股份有限公司持股49%;是以煤为基,集电力、铁路为一体的大型现代化能源企业,主要经营煤炭开
3、采、加工、销售(原煤、精煤及副产品),电力生产等。中煤华晋集团设有董事长(党委书记)1名,总经理(党委副书记)1名,总会计师1名,副总经理2名,安监局长1名,纪委书记(党委副书记)1名,工会主席1名。下设安全监察局、生产技术处、通风处、地测处、机电处、总调度室等15个职能管理部门,下辖救援大队、培训中心、设备物资管理部、生活服务管理部等8个直属机构。现有中煤华晋集团有限公司王家岭矿、山西华宁焦煤有限责任公司、韩咀煤业、中煤华晋集团晋城能源有限公司里必煤矿4座矿井,设计生产能力1420万吨/年;选煤厂3座,设计洗选能力1700万吨/年;电厂3座,合计装机规模70.15万千瓦;饮用水厂1座;铁路专
4、用线3条。(一)韩咀煤业概况1.矿井概况韩咀煤业位于临汾市乡宁县西坡镇西家沟村,隶属于中煤华晋集团。矿井是根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组晋煤重组办发(2009)95号、(2011)20号文件批复,由原山西乡宁谭韩煤业有限公司、山西峰鑫煤业有限公司、山西菩萨滩煤业有限公司和山西乡宁宇田煤业有限公司及部分新增资源重组整合而成,名称为山西华晋韩咀煤业有限责任公司。矿井于2011年11月30日开工建设,2015年9月15日联合试运转,2016年3月完成竣工验收,2016年6月15日正式转为生产矿井,核定生产能力120万吨/年。2019年6月更名为中煤华晋集团韩咀煤业有限公司。矿井井田面积25
5、.2245km批准开采2#-10#煤层,现开采2#煤层,为正常生产矿井,瓦斯等级为低瓦斯,水文地质类型为中等,煤层自燃倾向性鉴定为II类自燃煤层,煤尘具有爆炸性,无冲击地压危险性。2 .持证情况采矿许可证:C1400002010021220057246,有效期:2014年1月8日至2044年1月8日;安全生产许可证:(晋)MK安许证字(2022)LXNJ039YY1,主要负责人:陈力慧,有效期:2022年4月24日至2025年4月23日;营业执照:911400005759693146,法定代表人:陈力慧,有效期:2011年5月27日至2061年5月26日;时任矿长陈力慧安全生产知识和安全管理能
6、力考核合格证:320322197705112514,有效期:2021年4月30日至2024年4月29日。3 ,管理机构设置及人员配备情况韩咀煤业配有矿长、党委书记、总工程师、安全矿长、生产矿长、掘进矿长、机电矿长、纪委书记、矿长助理,设有机电科、通风科、安监科、生产调度科和地测科等5个职能科室,党政办公室、党群科、人力资源科、财务科、经营管理科、纪委办公室、地方关系协调科、供应科、销售科和生活服务公司等10个服务科室,1个综采队、2个综掘队、3个开拓队、生产准备队、机运队、辅运队、供电队、信息队、通风队、监控队、安全监察大队和探水队等15个队组。矿井在册职工904人,其中安全生产管理人员118
7、人,特种作业人员283人,全部持证上岗且证件均在有效期。4 .主要系统情况(1)开拓系统矿井采用斜井立井混合开拓方式,布置有主斜井、副斜井和回风立井。单一水平开采2#煤层,水平标高+675m,全井田共划分为六个盘区。(2)通风系统矿井通风方式为中央并列式,主斜井、副斜井进风,回风立井回风。通风方法为机械抽出式,回风立井安装两台FBCDZ.N&30型防爆对旋轴流式通风机,矿井总进风量10970m7min,总回风量11205mmin0(3)供电系统地面供电:采用双回路供电,电源分别取自西坡IIOkV变电站470开关柜(一回路/窑咀线)和枣岭35kV变电站362开关柜(二回路/韩矿线)。矿井地面建有
8、35kV变电站一座,站内安装两台型号为SZll-16000/35的主变、一台XG-2000柴油发电机组。井下供电:井下中央变电所设3回IOkV进线,由35kV变电站IokV不同母线段馈出,沿主斜井敷设至井下中央变电所,供电距离约为1350m。一盘区北部及二盘区分别设盘区变电所。(4)提升运输系统主提升系统采用带式输送机运输,辅助运输系统采用防爆柴油机无轨胶轮车运输。(5)排水系统矿井采用三级排水,井下设中央水泵房(水仓容量:主水仓1200m。、副水仓600m。)、一盘区水泵房(水仓容量:主水仓734m。、副水仓304m。)、二盘区开拓集中水泵房;采掘工作面水排至一盘区水仓转至中央水仓直排地面,
9、二盘区开拓巷道水排至二盘区开拓集中水仓,二盘区开拓集中水仓排至一盘区水仓,一盘区水泵房排至中央水仓,中央水仓排至地面。(6)安全避险六大系统”矿井安装有KJ95X型安全监测监控系统,KJ251A型人员定位系统。矿井通信联络系统包括KTJlO4型有线通讯系统、Kn52型矿用无线通信系统、Kn55型矿用广播通信系统。井下主要作业地点安装有ZYJ-M6型压风自救和KGS-6型供水施救装置。副斜井井底车场附近建有一个额定100人的永久避难胴室。(7)采掘作业布置情况事故发生前,井下布置有1个采煤工作面、2个掘进工作面、4个开拓工作面:一盘区布置32103综采工作面,32105主运、辅运两个掘进工作面;
10、二盘区布置二盘区主运、二盘区辅运、二盘区辅运反掘、二盘区回风(停掘)四个开拓工作面。二、事故地点相关情况(一)二盘区辅运反掘巷相关情况二盘区辅运反掘巷位于矿井西南部,设计全长IIoOm,工作面Om-468m为全煤巷,468m-481.3m为半煤岩巷,481.3m-733.4m为全岩巷。巷道断面0m481.3m为矩形,481.3m-733.4m为直墙半圆拱形断面。掘进毛宽5.8m(净宽5.5m),毛高3.95m(净高3.5m),毛断面22.9111f,净断面19.25m2o永久支护选用锚杆、锚索、钢筋网、喷浆联合支护方式,永久支护到巷道迎头的最大空顶距为2.7m,最小空顶距为0.3m,锚杆间排距
11、lm1.2m,锚索间排距2.2mx2.4m0该巷道采用综合机械化掘进,使用山西煤机装备有限公司的EBZ-260型掘进机(机身长12.5m,机身宽365m,机身高2.19m)o掘进机截割完成的煤岩经掘进机二运皮带、3#带式输送机、2#带式输送机、1#带式输送机转运至矿井主运输系统。2021年5月11日,韩咀煤业开拓一队编制了二盘区辅运大巷反掘工作面作业规程,同日,通过了相关职能科室的审批。2021年5月13日开始掘进施工,至5月22日早班共掘进733.4m。在此期间,由于工作面地质条件及施工队组生产组织变化,韩咀煤业共组织对工作面作业规程复审11次,提出修改建议61条。(二)检修作业相关安全规定
12、1 .二盘区辅运大巷反掘工作面作业规程规定:“起重、吊装重物下方禁止人员进入”、“如果必须进入重物下方作业的,必须将重物用索具锁死或者在重物下方用木块等硬物垫实支撑2 .千斤顶使用规定:”使用时须确定物体重心,选择千斤顶的着力点,放置平稳,同时还必须考虑地面的软硬程度,必要时应垫以坚韧的模板,以防起重时产生歪斜甚至倾斜”、”千斤顶仅供顶升之用,重物顶起以后应立即采用坚韧的材料支撑(车辆支架,坚韧的木材或其他材料),以防万一千斤顶失灵而造成危险”。三、事故经过2022年5月22日6时30分,开拓一队值班队长刘睿组织召开早班班前会,当班共出勤13人。会上,刘睿强调了当班安全工作,安排了主要工作。当
13、班班长冯洪青进行了具体分工:张亮亮、任学科负责巡检二盘区辅运反掘巷带式输送机和延伸3#带式输送机机尾;景晓东、邵睿泽、岳阳负责二盘区辅运反掘巷开关检修;汪安军、孙虎子、张涛等4人负责二盘区辅运反掘巷迎头帮锚支护;陈春辉负责检修掘进机;张世保负责码放物料、搞标准化;程建功负责清理巷道卫生。7时41分左右,开拓一队早班人员陆续入井。9时5分左右,检修工张亮亮、任学科到达二盘区辅运反掘巷,先巡检了巷道内的三部带式输送机,然后延伸3#带式输送机机尾,延伸机尾后发现机尾受底板不平整影响,与掘进机二运皮带架上下间距过小,造成掘进机二运皮带与3#带式输送机可伸缩机尾的缓冲托辐架摩擦。随即,张亮亮决定将掘进机
14、二运皮带架之间原装的长连接板更换为矿上加工的短连接板,以调高掘进机二运皮带架。当时作业现场掘进机已后退距迎头8米左右,掘进机二运皮带架与3#带式输送机机尾相交约17mo张亮亮、任学科在更换第四节与第五节皮带架之间行人侧的连接板时,由于掘进机二运皮带架整体偏向非行人侧,推溜器只能斜着顶二运皮带架上梁,顶的过程中张亮亮怕推溜器滑倒,又取出手压千斤顶放在可伸缩机尾跑道上顶二运皮带架的下梁。顶起约20多公分后,连接板的销轴仍然拔不出来,张亮亮安排任学科到迎头借大锤,准备砸销轴。任学科返回时,发现张亮亮头部夹在二运第四节皮带架与3#带式输送机可伸缩机尾的皮带之间,手压千斤顶和推溜器倒在地上。四、事故应急
15、处置及瞒报情况任学科发现张亮亮被压后,朝工作面迎头大喊。班长冯洪青听到喊叫立即召集迎头作业人员赶过去,与孙虎子、汪安军、任学科利用推溜器和手压千斤顶将掘进机二运皮带架顶起来,救出张亮亮。此时张亮亮嘴角有血,处于昏迷状态。12时40分冯洪青向矿调度、队部汇报了事故情况。汪安军等人将张亮亮用网片抬出约100m后,换用小推车推至二盘区回风大巷坡头。调度室安排的胶轮车司机闫俊杰已在此处等待,汪安军等人将张亮亮抬到胶轮车驾驶室后排座椅上护送出井。约13时5()分到达井口,由井口等候的救护车送往河津昕昱医院(原河津市中心医院)进行救治。15时左右到达医院,15时40分张亮亮经抢救无效死亡。调度室接到事故报
16、告后,向矿长陈力慧进行了报告。陈力慧认为事故原因不清楚,未及时上报。15时40分张亮亮抢救无效死亡后,陈力慧担心上报事故会对中煤华晋集团产生不良影响,于5月22日下午16时左右,组织矿领导班子成员包括党委书记李建民、纪委书记高攀、掘进矿长刘建华、安全矿长张继伟、生产矿长王超、总工程师乔志、机电矿长代卫卫,在河津市金港龙湾大酒店集体研究,决定瞒报事故。之后,陈力慧安排处理善后事宜,5月23日与死者家属达成赔偿协议。后经群众举报,6月23日临汾市人民政府核查确认该起事故属实。五、企业安全安全管理情况及存在的主要问题(一)韩咀煤业1.安全管理情况韩咀煤业事故隐患排查治理制度要求:矿长每月组织分管负责
17、人及相关人员开展一次事故隐患排查;煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法(试行)要求:分管采掘、机电运输、通风、地测防治水等负责人每半月组织相关人员开展一次事故隐患排查。经查,2022年1月1日至5月22日,矿井共开展月度事故隐患排查5次,专业科室组织开展隐患排查40次,共发现各类问题隐患1885条,其中涉及二盘区辅运反掘巷263条。2.存在的主要问题(1)现场作业人员违反二盘区辅运大巷反掘工作面作业规程规定,在掘进机二运皮带顶起后未采用硬物垫实支撑的情况下,将头探入二运皮带架下方。(2)当班二盘区辅运反掘巷班长、安全员未能发现现场作业人员未规范使用起重工具等违章行为。(3)事故当班跟班
18、队长未按规定与工人同时下井、未执行现场交接班,5月22日早班12时17分才入井。(4)事故当天值班队长对井下实际不掌握,工作安排不具体,未按照班前会管理制度要求分析当班生产不利因素、未讲现场情况和存在的问题、未讲本班具体明确的注意事项和处理办法;事故当班班长对本班检修具体工作不清楚。(5)安全监督责任落实不到位。生产调度科未严格落实“对作业规程、安全措施执行情况检查、督促和考核”;安监科反“三违”力度不够。(6)人员配备不足。开拓一队未配备队长,长期由生产队长主持工作;开拓一队管理制度中要求机电班早班配备11人,其中皮带日常维护3人,但5月22日早班皮带维护只有2人。(7)安全培训不到位。现场
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