山西吕梁离石王家庄煤业有限公司2022年“811”一般水害事故调查报告.docx
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1、山西吕梁离石王家庄煤业有限公司2022年“811”一般水害事故调查报告2022年8月11日18时42分,山西吕梁离石王家庄煤业有限公司(以下简称王家庄煤业)发生一起水害事故,造成1人死亡,192人涉险,直接经济损失476.51万元。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定,国家矿山安全监察局山西局组织吕梁市应急管理局、离石区人民政府及吕梁市公安局离石分局、离石区应急管理局、离石区总工会等部门,于8月14日成立了山西吕梁离石王家庄煤业有限公司“8-IP一般水害事故调查组(以下简称事故调查组),聘请3名专家并邀请离石区监察委员会派员参加,对该起事故展
2、开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下:一、事故有关单位概况(一)山西大土河能源科技股份有限公司概况山西大土河能源科技股份有限公司为个人独资民营企业,成立于2018年11月29日,注册地为山西省吕梁市离石区莲花街道大土河村,法定代表人为贾廷亮,统一社会信用代码为91141100MAOKB2XB04,有效期自2018年11月29日至长期。山西大土河能源科技股份
3、有限公司下设全资子公司山西大土河焦化有限责任公司。(二)山西大土河焦化有限责任公司概况山西大土河焦化有限责任公司成立于2002年9月20日,注册地为山西省吕梁市离石区大土河村,统一社会信用代码为911400007410965483,有效期自2002年9月20日至长期,安全生产许可证证号为(晋)MK安许证字(2020)XQ029Y3B2,有效期自2020年11月23日至2023年11月22日。下设全资子公司山西大土河矿业投资有限责任公司。(三)山西大土河矿业投资有限公司概况山西大土河矿业投资有限公司(以下简称大土河矿业公司)成立于2009年11月9日,注册地为山西省吕梁市离石区大土河村,是山西大
4、土河焦化有限责任公司的全资子公司,统一社会信用代码为1141100696677596Q,有效期自2012年10月29日至2031年4月11Bo公司目前拥有煤矿6座,其中离石区3座,中阳县3座,分别是山西吕梁离石贾家沟煤业有限公司、王家庄煤业、山西吕梁离石炭窑坪煤业有限公司、山西吕梁中阳付家焉煤业有限公司、山西吕梁中阳西合煤业有限公司和山西坤龙煤业有限公司。公司设置管理层10人,分别为总经理1人,常务副总经理1人,安全副总经理1人,总工程师1人,生产副总经理1人,机电副总经理1人,总经理助理1人,中阳区经理1人,通防副总工程师1人,地质副总工程师1人。职能部室17个,分别是安全管理部、安全督查小
5、分队、地灾应急部、一通三防部、计量检测中心、煤层气公司、救护中队、测绘公司、地质防治部、生产技术部、经营管理部、调度指挥中心、安畅公司、机运管理部、机修公司、供电公司、综合管理部。(四)王家庄煤业概况1.矿井概况王家庄煤业是经省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发(2009)33号”文批准的兼并重组整合矿井,由原山西泰平煤业有限公司、山西七里滩矿业有限公司、山西吕梁离石田家会煤业有限公司、山西离石厚德煤业有限公司(以下简称原厚德煤业)整合而成,隶属于大土河矿业公司,属民营企业。王家庄煤业位于吕梁市离石区七里滩村南,行政区划属离石区滨河街道办事处管辖,于2010年11月1日正式开
6、工建设,2015年2月15日建成投产。井田面积9.1461k,批准开采3#-10#煤层,属低瓦斯矿井,水文地质类型为中等,地质类型为中等,安全生产标准化等级为二级,生产能力为120万吨/年,现开采6、10#煤层,自燃倾向性均为自燃煤层,均具有煤尘爆炸性。2 .管理机构设置及人员配备情况王家庄煤业现有职工820人,配备矿级领导10人,分别为矿长1人、安全副矿长1人、总工程师1人、生产副矿长1人、机电副矿长1人、通风副矿长1人、地测副总工程师1人、通风副总工程师1人、采掘副总工程师1人、机电副总工程师1人;设置13个科室,分别为调度科、技术科、信息技术科、地测科、通风管理科、安全管理科、财务科、企
7、管科、综合科、监控校验科、财务科、人力资源科、环保项目科;5个生产队,分别为综采一队、综采二队、综掘一队、综掘二队,开拓队;6个辅助队组,分别为安检大队、运料队、机运工区、钻探队、通风队、瓦斯队。3 .证照情况事故发生前矿井属于证照齐全有效的生产矿井,持证情况为:营业执照统一社会信用代码:9114000005195403IC,有效期自2012年8月6日至2031年9月21日。采矿许可证证号:C1400002009111220044246,有效期自2019年9月21日至2031年9月21日。安全生产许可证证号:(晋)MK安许证字(2022)JLSJ059DB1,有效期自2020年1月23日至20
8、23年11月22日。主要负责人祁虎娃安全生产知识和管理能力合格证证号:142623198607265715,有效期自2022年5月31日至2025年5月30日。4 .主要系统概况(1)采掘部署矿井采用斜井开拓(主、副斜井、回风斜井),分两个水平,主水平(+768m)开采10#煤层,辅助水平(+803m)开采5#、6#煤层,两个水平各布置集中运输巷、集中轨道巷、集中回风巷三条大巷。井下划分为四个采区,分别为6煤层601、602采区,10#煤层Ioo1、1002采区,现开采601采区和10()1采区;当前6#煤层采掘作业点有60105综采工作面,60106运输、回风顺槽综掘工作面,60107运输顺
9、槽巷道维修工作面;10#煤层采掘作业点有1()0108综放工作面,100104安装工作面,100107回撤工作面,IoOl05运输、回风顺槽综掘工作面。(2)通风系统矿井通风方式为中央并列式,主、副斜井进风,回风斜井回风,地面安装FBCDZN928/2x250型对旋轴流式主要通风机两台,电机功率为2x250kW,电压IOkV,一台运行,一台备用。总回风量10300m3min,矿井负压2300Pa0(3)供电系统矿井采用双回路双电源供电系统,一回路供电电源引自山西大土河焦化有限责任公司南山IlOkV变电站35kV母线段,另一回路引自大土河焦化有限公司北山22OkV变电站35kV母线段。地面建有1
10、座35kV变电站和1座1()kV变电所。(4)提升及运输系统主斜井安装DTn型胶带输送机一部,配电机功率2x220kW,输送带宽度B=1200mm,担负全矿井的提煤任务。另外主斜井皮带一侧安装RJY55-15/856煤矿固定架空乘人装置,配电机功率55kW,担负人员运送任务。副斜井装备JK-2.5x2E单滚筒提升机一部,担负全矿物料及设备等辅助提升任务。井下煤炭运输采用刮板输送机、带式输送机运输。辅助运输系统采用单轨吊、无极绳连续牵引车、调度绞车运输。(5)排水系统井下主水泵房位于副斜井井底车场南侧,水仓容量2852m3(主水仓容量1817n,副水仓容量1O3511)。主水泵房安装3台MD28
11、0-43x8水泵,额定排水能力280h,一台工作、一台备用、一台检修,配套450kW矿用隔爆电动机。矿井由主水泵房、副斜井井筒敷设至地面的两趟325mm排水管路至井口,一趟工作,一趟备用。(6)安全避险“六大系统”安全监测监控系统使用KJ70NX型安全监测监控系统。人员定位系统使用KJ128A型井下作业人员管理系统。调度通讯选用JSY-2000H型调度通讯系统,数字广播系统选用KT205,无线移动通信系统选用KTIo9R。压风自救系统利用矿井压缩空气管路系统安装压风自救系统终端设备。供水施救系统利用矿井消防、洒水管路系统安装供水施救终端设备。紧急避险系统:矿井在10#煤和6煤两个水平分别布置一
12、个永久避难胴室,每个永久避难胴室可同时容纳1()()人避难。二、事故发生区域相关情况(一)原厚德煤业工业广场积水区情况原厚德煤业于1993年建井,1995年投产,井田面积23235k,批准开采4#煤层,整合前开采4#煤层,采用斜、立井开拓,采煤方法采用长壁炮采,生产能力9万吨/年。原井田范围除井筒附近、工业广场及不可采区域外已基本采空。根据晋煤重组办发2011)29号和吕政办发(2009)232号文件精神,原厚德煤业由王家庄煤业整合后,离石区人民政府组织原离石区煤炭局、安监局、国土资源局等部门于2011年9月7日对原厚德煤业主斜井和回风立井井筒进行了关井验收。原厚德煤业关井验收后,工业广场废弃
13、。2014-2015年,王家庄煤业回采了工业广场下方60101、100lOl工作面,致地表下沉形成洼地,使北部排水涵洞排水不能起到排水作用,上游来水无法排出形成积水洼地。雨季积水量稍大,旱季积水逐步萎缩到仅北部小范围。为避免雨季积水淹没废弃主斜井井口,危及矿井安全,王家庄煤业在洼地北端临水的路基处设置了排水泵站,抽排积水至公路对侧后流向下游。每年雨季设泵站排水,安排专人值守。(二)原厚德煤业工业广场排水情况2022年根据矿井“雨季三防”工作实施方案,7月8日由机电副矿长王长亮组织在该场地积水区安装两台排水泵,两台排水泵分别为:潜水电泵200WQ300-16-22型一台、150WQ130-15-
14、11型一台,7月中旬出现阴雨天气后,此处开始断续排水(有水排,无水停),排水工作由王长亮负责,地面机运工区派专岗专人(三八制,每班一人)负责水泵日常运行。三、事故发生经过、应急处置及报告情况(一)事故前及当班作业情况2022年8月11日()时至12时,王家庄煤业矿区周围降雨量63.9mm(离石区垣上雨量站测量),达到暴雨级别,2时测得小时降雨量达到22.6mm,约5时30分雨势减弱。11日凌晨1时许,排水工王前荣对原厚德煤业工业广场积水区进行排水,排水能力430m7h,早6时50分矿长祁虎娃到现场查看,因大雨天气,雨量大,安排王长亮增加一台排水泵,上午8时安装一台200WQ300-16-22型
15、潜水泵并开始运行,增加排水能力,三台泵同时运行,排水能力730m3h,现场由安全副矿长雷进海负责,王长亮组织地面机运工区王蛇宝、赵艳辉、薛刚、肖刚、刘帅、高有权6人进行排水作业。U日早班入井人员155人,鉴于8时左右降雨量又增大,经矿早调会研究决定,8时37分雷进海给矿调度主任贺竞打电话通知井下撤人,10时02分早班入井人员155人全部升井。10时30分降雨停止,天气放晴,11时52分生产副矿长李伟国问雷进海是否可以下井作业,11时59分雷进海电话请示祁虎娃(在离石区应急管理局参加视频会)同意后,当班带班领导通风副总工程师张晓强带班入井,入井人数193人。(二)事故发生经过及应急处置情况18时
16、42分,祁虎娃和雷进海在原厚德煤业工业广场积水区巡查过程中,雷进海发现积水区“平台南侧约4-5m的地方有个小漩涡,水位快速下降,判断积水进入井下,发生了事故。18时43分,雷进海通过手机拨打调度室电话,通知值班调度员候永宏下达撤人指令;18时44分值班调度人员向井下各作业地点电话通知井下人员撤离,值班矿领导总工程师温永宇落实了撤人的指令,启用应急广播不间断进行呼叫人员撤离;18时44分雷进海通知李伟国立即赶往调度室指挥井下撤人,通知安检科长李磊赶往井口清点出井人数;18时57分祁虎娃赶回调度室指挥井下撤人;当班带班矿领导张晓强,接到撤人通知后现场组织人员撤离。溃水从原厚德煤业主斜井筒垮塌段到采
17、空区,从采空区冲垮原60101工作面运输顺槽闭墙,溃入井下。水流路线为:井下水流主路线1:地面溃水口原厚德煤业主斜井筒垮塌段一采空区60101运输顺槽闭墙溃口-6#煤集中轨道巷6煤井底车场一10#煤仓上口一主斜井。井下水流主路线2:地面溃口一原厚德煤业主斜井未受采动影响段一厚德煤业4#煤层回风大巷未受采动影响段T6#采空区100108工作面采空区。溃水造成6#煤井底车场、6#煤集中轨道巷、60106运输和回风顺槽、60105运输和回风顺槽,10#煤轨道巷、主斜井底井底车场和主斜井底联络巷、采区轨道大巷、中央变电所和中央水泵房积水,中央水仓、掏煤泥斜巷和总回风巷被淹。从18时44分开始通知撤人至
18、20时52分全矿192名员工升井,经清点,当班井下人员193人,安全升井192人,运料队工人王根贵(死者)失联。通过调取主斜井井底架空乘人装置附近的工业视频,19时00分40秒显示王根贵已乘坐上行的架空乘人器,19时01分07秒大股水流从10#煤仓顺主斜井由上向下溃泄,并瞬间冲垮了架空乘人装置尾轮处围挡,把王根贵冲到主斜井井底架空乘人装置尾轮积水处。事故发生后,王家庄煤业立即启动应急预案并逐级向上报告,市、区迅速启动应急响应,国家矿山安全监察局山西局、山西省应急管理厅、吕梁市委市政府、离石区委区政府主要领导第一时间作出批示并赶赴现场指挥救援,成立了王家庄煤业抢险救援指挥部,科学制定救援方案,全
19、力开展抢险救援工作,经全力搜救,王根贵于8月14日凌晨2时30分左右在主斜井井底架空乘人装置尾轮积水淤泥中找到,4时紧急升井,经医护人员现场确认,无生命体征,现场应急救援搜救工作结束。(三)事故报告情况事故发生时间为2022年8月11日18时42分,王家庄煤业于当日19时40分电话报告离石区应急管理局。离石区应急管理局于当日21时39分电话报告国家矿山安全监察局山西局监察执法五处。国家矿山安全监察局山西局监察执法五处接到事故报告后立即报告国家矿山安全监察局山西局。四、企业安全管理情况和存在的主要问题(一)王家庄煤业1.安全管理情况王家庄煤业实行矿级、科室、队组三级管理机制,执行四级安全生产隐患
20、排查。矿长每月组织一次井上、下全面安全隐患排查;分管矿领导每半月组织对分管区域进行一次全面隐患排查;管理人员、安检员开展日常排查;班组实行班前、班中、班后隐患排查。2022年1月至事故发生前,矿井共检查隐患问题3474条,其中,“雨季三防”专项检查14次78条隐患,废弃井筒专项检查2次2条隐患;针对废弃井筒及积水区情况检查25次,发现原厚德煤业工业广场积水问题共7次7条隐患,所有排查隐患已全部整改完毕。矿地测科从7月16日开始每天派专人对原厚德煤业工业广场积水水位进行观测,并进行记录。机运工区三八制安排专人对原厚德煤业工业广场积水进行排水。2.存在的主要问题(1)“雨季三防”工作落实不到位,未
21、严格执行极端天气期间停产撤人制度。强降雨过后,在原厚德煤业工业广场积水区排水处理隐患过程中就安排人员入井作业。(2)风险研判不精准。未深入研判暴雨期间“原厚德煤业工业广场积水区发生溃水灌井”的重大安全风险。在山西吕梁离石王家庄煤业有限公司“原厚德煤业”积水区排水安全措施中“积水面和封闭井筒顶面高差小于2.5m时,井下停止井下作业立即升井人为设置排水警戒线,没有理论依据。隐蔽致灾因素普查流于形式,对废弃井筒等隐蔽致灾因素排查不清楚、治理不到位。(3)隐患排查治理不彻底。对原厚德煤业工业广场地表低洼积水区(下为王家庄煤业IolOl采空区)治理不到位,未疏通排洪通道,未填埋、碾压、垫平低洼区。(4)
22、职工日常安全培训不到位,应急避险能力不足。(二)大土河矿业公司1.安全管理情况大土河矿业公司对所属煤矿实行包矿管理制度,采取日常安全监管、安全生产标准化及安全生产大检查、专项检查和季节性专项检查等安全管理措施。2022年1月至事故发生前,对王家庄煤业安全检查181次,共排查隐患2920条。安全管理部、安全督查小分队、一通三防部、地质防治部、生产技术部和机电运输等涉煤部门对王家庄煤业进行日常安全监管169次,排查隐患2183条。地质防治部牵头组织其他专业部门开展雨季三防专项检查2次,排查隐患34条。2.存在的主要问题(1)安全生产主体责任不落实,对发现的原厚德煤业工业广场存在的积水区隐患督促落实
23、整改不彻底。(2)对王家庄煤业疏于管理,在暴雨期间对落实停产撤人没有盯死看牢。(3)对调度值班人员履职情况疏于管理,调度人员履职不到位,未按照公司调度工作制度规定,对王家庄煤业暴雨极端天气井下紧急撤人后再次组织工人入井重大事项未上报。五、地方安全监管情况和存在的主要问题(一)离石区驻矿五人监管小组(驻王家庄煤业)1.安全监管情况对所驻煤矿的安全生产实行井下跟班和地面值班全程监管,每班必须有一人下井跟班监督,建立检查书面和电子档案备案。离石区驻矿五人监管小组共有3人派驻王家庄煤业,每天1人驻矿值班,每周驻矿成员集体下井2次左右,并进行日常的检查工作,及时掌握井下安全生产情况。2022年1月至事故
24、发生前,共查出隐患240条,全部整改销号。2.存在的主要问题王家庄煤业驻矿五人监管小组对王家庄煤业贯彻落实煤矿企业安全生产主体责任履行情况监督不力,对原厚德煤业工业广场地表低洼积水区隐患治理、未严格执行极端天气期间停产撤人监管不到位,监督煤矿落实安全生产主体责任不力。(二)离石区煤矿安全监管五人小组(监管王家庄煤业)1.安全监管情况离石区煤矿安全监管五人小组每组5人,负责6座煤矿。按照山西省煤矿安全监管五人小组管理办法(试行)要求,逐一对照煤矿安全监管五人小组检查表内容对每座所包煤矿做到全覆盖对表检查。每周对所包保的每座煤矿检查1次,每月对每个包保煤矿做到全覆盖对表检查。2022年1月至事故发
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