山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故调查报告.docx

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1、山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司11-11较大透水事故调查报告2020年11月11日2时36分，山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司（以下简称万通源煤业）发生一起较大透水事故，造成5人死亡，直接经济损失2570万元。事故发生后，应急管理部党委书记黄明，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治，时任山西省省委书记楼阳生、时任省长林武先后作出重要批示，要求全力搜救被困人员，查明事故原因，依法依规严肃问责。应急管理部副部长、时任国家矿山安全监察局副局长宋元明带领工作组紧急赶赴事故现场指导抢险救援，时任山西省委常委、常务副省长胡玉亭带领相关部门主要负责人第一时间赶赴现场，指挥抢险救援。至20

2、20年11月18日23时57分，遇难人员全部找到，抢险救援工作结束。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经山西省人民政府同意，2020年11月19日，山西煤矿安全监察局组织山西省应急管理厅、朔州市人民政府及朔州市公安局、朔州市总工会、朔州市应急管理局、朔州市能源局等单位成立了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司力1Tl较大透水事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故展开调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请专家组成专家组参与调查。同时,邀请山西省监察委员会派员参加，山西省监察委员会指定朔州市监察委员会同步成立事故追责问责审查

3、调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议以及防范和整改措施。2020年12月31日，事故调查组向朔州市监察委员会正式移交了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“1111”较大透水事故技术鉴定报告和山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司力111”较大透水事故管理调查报告o期间，应事故追责问责审查调查组要求，事故调查组对部分情况进行了补

4、充调查，2021年6月4日将山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11较大透水事故管理调查报告正式移交事故追责问责审查调查组。2021年10月20日，事故追责问责审查调查组将山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“1111”较大透水事故追责问责审查调查报告移送事故调查组，对相关责任者提出了处理建议。现报告如下：一、事故单位基本情况（一）万通源煤业基本情况1.矿井概况万通源煤业是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发（2009）116号文件批准的兼并重组整合保留矿井，山西茂华能源投资有限公司作为主体，由原来的山西朔州万通源二铺煤业有限公司、晋能二铺煤业有限公司、朔州万通源安太堡

5、煤业有限公司整合而成。万通源煤业由茂华公司、朔州万通源能源投资集团有限公司（以下简称万通源能投）共同出资组成，其中茂华公司出资比例为70%,万通源能投出资比例为30%o2003年11月，华电煤业集团有限公司（以下简称华电煤业）下设华电煤业山西分公司。2020年7月，华电煤业山西分公司与茂华公司合署办公，负责万通源煤业在内的5家煤矿的管理工作。根据万通源煤业制定的山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司章程有关规定，2018年10月，万通源能投委派侯宝林担任万通源煤业副董事长，代表万通源能投行使股东权利。万通源煤业位于朔州市平鲁区白堂乡，距平鲁城区3km。该矿东与平朔安太堡露天煤矿相邻，南与山西中煤

6、潘家窑煤业有限公司相邻，西与山西朔州平鲁区阳煤泰安煤业有限公司（已关闭）相邻，北与山西朔州万通源井东煤业有限公司（已关闭）相邻。万通源煤业井田面积为15.1922km2,采矿许可证批准开采煤层，现开采4#煤层，核定生产能力210万吨/年，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等。4#煤层自然倾向性为11类，有煤尘爆炸危险性，矿井正常涌水量147nh,最大涌水量220h2 .证照情况万通源煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为：采矿许可证证号：C1400002009121220048242,有效期：2020年8月31日至2028年9月8日。安全生产许可证证号：（晋）安许证字（2020）GY065Y1B2,主

7、要负责人：迟乃俊，有效期：2020年9月15日至2023年9月14日。营业执照统一社会信用代码911400（）01114734840,法定代表人：刘宝山，有效期：2017年9月28日至长期。矿长迟乃俊安全生产知识和管理能力考核合格证证号：蒙A379002196608162254,有效期自2017年A月9日至2020年12月8日。3 .整体托管情况2019年3月31日，万通源煤业与龙口矿业集团有限公司（以下简称龙矿集团）签订了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产托管合同；2020年1月1日，双方又签订了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产托管合同补充协议；托管期限自201

8、9年6月6日起到2023年12月31日止。山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司矿井安全生产托管合同明确了托管方式及期限、双方的权利和义务、双方负责的范围及费用的界定、双方的安全生产责任等内容。其中托管方式为：万通源煤业将煤矿生产、安全、技术等生产系统及管理、矿井安全生产标准化建设整体委托给龙矿集团，由其负责煤矿的全面安全生产管理并承担煤矿安全生产的相应责任；龙矿集团组建的专业队伍须符合国家相关规定，有关管理人员必须具备相应资格。合同中约定，托管费用中标综合承包单价为48.89元/吨（含16%税）o2019年6月8日，托管双方正式交接，安全生产工作由龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司万通源煤

9、业项目部（以下简称万通源煤业（承托方）具体负责，万通源煤业（委托方）负责监督检查。整体托管后，万通源煤业于2019年7月8日进行了安全生产许可证主要负责人变更。4 ,管理机构设置及人员配备情况万通源煤业（委托方）设有董事会和经理层，其中董事会包括董事长李志鹏，副董事长侯宝林（万通源能投派驻万通源煤业代表），董事许健、王文、刘宝山、张思友、谢奇毅，监事吕晶、李文；经理层包括总经理李志鹏，副总经理刘磊，副总经理李飞，纪检专员张鸿雁，党委委员李文、王淑振。万通源煤业（委托方）下设综合管理办公室（人力资源、保卫）、计划经营部、财务资产部、党建监督部、销售管理部、生产监管部等6个职能部室，在册劳动合同制

10、员工198人。万通源煤业（承托方）矿长迟乃俊、生产副矿长（分管采煤）宋文德、生产副矿长（分管掘进）王淑振、安全副矿长李文、总工程师初月明、机电副矿长王善波；下设技术装备部、安全管理部、通风队、机电队4个安全生产管理机构和1个综采队、2个综掘队；设有探水队，探水队隶属技术装备部；在册职工578人。矿井按“三八”制组织生产作业，早班8时-16时，中班16时-0时，夜班0时-8时。5 .主要系统概况（1）开拓系统矿井采用斜井开拓方式，建有主斜井、副斜井、回风斜井（1）和回风斜井（2）4个井筒。主斜井：井筒净宽4.77m,净断面13.94m斜长427m,倾角25。,落底至9号煤层底板。担负全矿井的煤炭

11、提升任务和人员上下任务，为矿井的进风井和安全出口。副斜井：净宽3.2m,净断面10.42n斜长486.2m,倾角20。，落底至9号煤层底板。担负矿井的辅助提升、下放大件设备任务，为矿井的进风井和安全出口。回风斜井(1)：净宽4.5m,净断面13.57m2,斜长344.2m,倾角21。，落底至9号煤层底板，担负全矿井回风任务，作为矿井安全出口。回风斜井(2)：净宽2.6m,净断面7.07m2,斜长285.6m倾角25,落底至9号煤层顶板，担负全矿井回风任务，作为矿井安全出口。(2)通风系统矿井采用中央并列式通风方式,机械抽出式通风方法。矿井共布置四个井筒，主斜井、副斜井进风，回风斜井(1)、回风

12、斜井(2)通过上下部联络巷联通，共同承担矿井回风任务。在回风斜井(1)安装两台FBCDZ-8-28型矿用防爆对旋轴流式通风机，一用一备。矿井进风量7038mnin,回风量为7294mmin0采煤工作面采用U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。(3)供电系统矿井采用双回路供电，一回35kV电源引自康家窑35kV变电站，导线型号为JL/GIA-240,供电距离为3.5km。另一回35kV电源引峙峪IlOkV变电站，导线型号为JL/GIA-240,供电距离为11.2km。地面建有35kV变电站一座，安装两台SZll-16000/35型变压器。井下设有一座中央变电所、一座采区变电所，采用双母线

13、分列运行模式。（4）提升系统主斜井安装1部DTC120502355型钢丝绳芯带式输送机,电机功率2x355kW0主斜井安装1部RJKY45-35/1800型架空乘人装置，电机功率45kW。副斜井安装一部JK-3/31.5型单滚筒提升机，配套电动机功率500kW、电压IOkV。（5）运输系统井下煤炭运输采用带式输送机运输，一水平运输大巷安装一部DTLI20/140/2x160型带式输送机，一水平北运输大巷安装一部DTLI20/140/2x400型带式输送机。辅助运输系统采用无级绳连续牵引车矿车运输，一水平轨道大巷安装SQ-80/75B型无级绳连续牵引车，一水平北轨道大巷安装SQ-160/160P

14、S型无级绳连续牵引车。（6）排水系统井下设2个排水泵房，分别为中央水泵房、采区水泵房。中央水泵房安装3台MD28（）-43x5型离心水泵，扬程215m,额定流量280h,一台工作，一台备用，一台检修，两趟273x8型无缝钢管作排水管沿主斜井敷设至地面矿井水处理站。采区水泵房安装3台BQS240-24x3-100S型潜水泵，扬程72m,额定流量240m7h,一台工作，一台备用，一台检修，敷设两趟273x8型无缝钢管作排水管，由采区水泵房排送至中央水泵房。（7）防尘洒水系统矿井采取综合防尘措施，建立有防尘洒水系统。地面设有1座容积为500静压水池，1座容积为250的备用静压水池，作为井下消防洒水及

15、井下各用水设施的用水水源，采用D1334.0型供水管路由主斜井引入井下，井下降压处理后采用D108x4.0mmD763.5mm的供水管路送至各作业地点。(8)防灭火系统矿井采用以黄泥灌浆为主、注凝胶、喷洒阻化剂为辅的综合防灭火措施，装备有JSG9型地面固定式煤矿自燃发火束管监测系统。(9)安全避险六大系统监测监控系统：矿井装备1套KJ35OX型煤矿安全监控系统。人员定位系统：矿井装备1套KJ236型人员定位系统。压风自救系统：矿井地面配备2台ERC-270SAL/0.8型螺杆式固定空压机，一用一备。供水施救系统：矿井供水施救水源取自本矿地面静压水池。供水施救管道与消防洒水管道共用，矿井采用ZY

16、J型供水施救装置。通信联络系统：矿井安装有DDK-6多媒体调度通信系统、KT28C-3GSCDMA无线通讯系统和KTI99井下应急救广播系统，井下电话机使用防爆型、本质安全型。井下紧急避险系统：2个永久避难碉室，1个位于运轨二联巷往里，额定避险人数60人，另一个位于运轨一联巷往外，额定避险人数1()()人。(一)万通源煤业(委托方)上级单位概况1 .中国华电集团有限公司基本情况中国华电集团有限公司(以下简称华电集团)是2002年底国家电力体制改革组建的国有独资发电企业，属于国务院国资委监管的特大型中央企业，也是中央直管的国有重要骨干企业，共设17个职能部门，其中安全环保部、煤炭产业部是涉煤安全

17、管理部门，下设华电煤业集团有限公司、华电国际电力股份有限公司等二级公司。主营业务为：电力生产、热力生产和供应，与电力相关的煤炭等一次能源开发以及相关专业技术服务。2 ,华电煤业基本情况华电煤业成立于2005年8月，是华电集团专门从事煤炭及相关产业开发、运营的专业公司，注册资本36.57亿元，现有股东8家,其中：华电集团控股76.37%,华电国际电力股份有限公司等华电集团系统内7家单位合计参股23.63%o营业执照统一社会信用代码为91110000710933614K,法人代表王旺旺，营业期限为长期；安全生产许可证证号为（国）MK安许证字（20170010Y）,有效期自2020年9月6日至202

18、3年9月5日。华电煤业设董事长、总经理、工会主席、纪委书记、总会计师各一名和副总经理两名；本部设15个职能部门，下设2个分支机构（山西分公司、内蒙古分公司）、4个全资子公司、11个控股公司、15个参股公司，专业化管理华电集团山西、内蒙区域的8个煤炭企业。事故发生时拥有生产矿井23座，生产能力5150万吨/年。3 .华电煤业山西分公司（茂华公司）基本情况华电煤业山西分公司（茂华公司）（以下简称华电煤业山西分公司）现设有纪委书记1名（总经理空缺，主持工作）、副总经理2名和党委委员2名，下设综合管理办公室、计划经营部、财务资产部、党建工作部、监督部（纪检办公室）、安全生产技术部、销售管理部7个职能部

19、门，定员25人。目前，华电煤业山西分公司负责山西石泉煤业有限责任公司、万通源煤业、山西朔州平鲁区茂华东易煤业有限公司（以下简称东易煤业）、山西朔州平鲁区茂华白芦煤业有限公司（以下简称白芦煤业）和山西朔州平鲁区茂华下梨园煤业有限公司（以下简称下梨园煤业）的管理工作。其中万通源煤业、白芦煤业、下梨园煤业由龙矿集团整体托管，东易煤业由徐州矿务集团有限公司整体托管。（三）万通源煤业（承托方）上级单位概况1.山东能源集团有限公司基本情况山东能源集团有限公司（以下简称山东能源集团）是山东省委、省政府于2020年7月联合重组兖矿集团和原山东能源集团2家省属重要骨干企业，组建成立的大型能源企业集团。注册资本2

20、47亿元，注册地济南。龙矿集团是山东能源集团旗下的权属企业之一。2 .龙矿集团基本情况龙矿集团前身为龙口矿务局，成立于1987年5月；2003年3月,改制为龙矿集团，是山东能源集团旗下权属企业之一，注册资本27.03781亿元，主营业务煤炭开采、销售。营业执照统一社会信用代码913700001694232IXR,法定代表人侯宇刚，有效期为长期。安全生产许可证证号为（鲁）MK安许证字（2015Ql-008）,有效期为2020年8月11日至2023年8月10日）。龙矿集团下设机关部室12个，其中包括安全监察局、生产技术部、机（油）电管理部、调度指数中心和技术（研发）中心（环境保护中心）等5个安全生

21、产管理机构；现自有4对生产矿井，另外在山西朔州、内蒙整体托管了4对矿井，其中在山西朔州共托管3座矿井（万通源煤业为其中之一）。3 .龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司基本情况龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司（以下简称龙矿集团山西分公司）成立于2019年4月3日，为龙矿集团对外托管经营的管理平台，与山西龙矿能源投资开发有限公司合署办公，一套机构、两块牌子。龙矿集团山西分公司全面负责各托管项目部的安全管理、日常监督和对外协调工作。公司设置党委书记、党委副书记、总经理各1名和副总经理2名，下设安全管理部、生产技术部、经营绩效考核部和党群工作部（综合管理部）等4个部室。（四）山西益一盛矿山机

22、电有限公司概况山西益一盛矿山机电有限公司（以下简称益一盛公司）主要经营范围为矿山专用设备维修及销售，矿山设备安装、维修及技术咨询服务；矿山工程服务；矿山工程劳务服务（不含劳务派遣）等。营业执照统一社会信用代码911406（X）MAoJYoPLOT（1-1）,法定代表人为郝万春，有效期自2018年03月01日至2028年02月29日。2017年底李成喜找到郝万春（个体汽车修理工），让他帮忙以他为法定代表人注册一家公司。2018年3月1日益一盛公司注册成立，法定代表人为郝万春，但郝万春未参与过公司管理，益一盛公司实际控制人为李成喜。李成喜安排段永清具体负责益一盛公司相关煤矿工程管理工作。2019年

23、8月份左右，该公司开始向万通源煤业提供油脂、支护材料、机电设备小型配件等材料；2019年年底承包了万通源煤业40103工作面安装工程，2020年3月份左右安装完毕。二、事故相关情况（一）事故地点基本情况矿井根据煤层赋存特征，设计利用一水平（标高+1235m）服务4#、6#煤层，在4#煤层中布置有一水平运输大巷、一水平轨道大巷、一水平回风大巷和总回风大巷与4个井筒相连，并沿井田中央南北向布置一水平北运输大巷、一水平北轨道大巷和一水平回风大巷，在井田中部向东布置一采辅助运输巷和一采辅助回风巷与一水平北三条大巷相连。万通源煤业正在一采区（401采区）进行开采，该采区现布置有1个采煤工作面，即4010

24、3综放工作面；4个掘进工作面，即40105切眼掘进工作面、40105运输顺槽掘进工作面、一采泄水巷掘进工作面（原设计为40108回风顺槽，事故前停掘放水）和40108运输顺槽掘进工作面。本次事故发生在40108运输顺槽掘进工作面迎头。40108运输顺槽掘进长度为385.30m,西侧与一水平北运输大巷平行，间距约为37.39m；东侧与一采泄水巷和原103盘区运输巷平行，间距分别约为122.85m和150.55m,同时东侧距2002-2004年采空区213.10m。依据事故区域邻近的430钻孔柱状图，4#煤层厚度约13.38m,其顶板为砂质泥岩、砂岩，底板为泥岩、砂质泥岩和高岭土。（一）事故区域防

25、治水情况山西省地质工程勘察院出具的山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司40108运输顺槽283m处超前物探报告显示：2020年10月14日，在40108运输顺槽掘进工作面283m处采用YCS160矿用本安型瞬变电磁仪，进行了超前探测，底板斜下15。方向断面,左帮60。、正前90。、右帮45。方向距离IOom外，有相对低阻异常存在。2020年10月18日至21日，在40108运输顺槽掘进工作面5号钻场处施工了10个钻孔，孔深38m90m一采泄水巷东部靠近二铺二矿老空区，第二钻场钻孔施工过程中出水，自9月12日开始放水，至事故发生前，放水仍在进行，累计放出水量81789（三）关于增加40108工作

26、面的动议及批复情况2020年6月上旬，万通源煤业董事长李志鹏、万通源煤业矿长迟乃俊在万通源煤业副董事长侯宝林办公室商议矿井生产接续情况时，由于规划的40106工作面和40107工作面受原临近矿井采空区影响不能布置、40105工作面掘进工程滞后等原因可能导致矿井生产接续紧张，侯宝林提议能否在一采区另外增加一个工作面，经商议，李志鹏、侯宝林、迟乃俊三人根据井下实际采掘布置情况决定布置40108工作面。2020年6月23日，万通源煤业（委托方）起草了关于一采区增加布置40108工作面的请示（茂华万通源监2020）11号）上报华电煤业山西分公司。2020年7月13日，华电煤业山西分公司以关于万通源煤矿

27、一采区增加布置40108工作面的批复（山西分公司安（2020）41号）同意该方案。万通源煤业在一采区东翼布置1个采煤工作面和3个掘进工作面同时作业，未将40108工作面采掘作业计划向平鲁区政府相关部门报备。（四）40108运输顺槽掘进工作面施工队伍情况侯宝林派驻万通源煤业的联络员孙奇睿在侯宝林授意下，多次向李志鹏和迟乃俊推荐把40108工作面掘进工程承包给向万通源煤业（承托方）供应井下材料的个体老板李成喜，李志鹏表示同意，迟乃俊开始未同意，但最终接受了这件事。之后，李成喜自己负责材料供应，将掘进作业转包给个体老板刘春浩。2019年下半年，刘春浩曾通过朋友介绍找到侯宝林，提出想施工煤矿掘进工程，

28、侯宝林将他推荐给了万通源煤业时任矿长王衍生，随后刘春浩承包了该矿一采区辅助运输巷和一采区回风巷的掘进工程，上述掘进工程于2019年12月停工，该掘进工程款由万通源煤业（承托方）以劳务派遣的方式进行了结算。2019年12月17日，龙矿集团山西分公司任命迟乃俊为万通源煤业矿长后，不再使用这支队伍。李成喜与万通源煤业（承托方）、刘春浩均未签订承包合同，安排段永清负责与矿方进行掘进工程的相关事宜沟通协调。李成喜、刘春浩两人均无施工井巷工程的资质。施工队伍由刘春浩个人临时组建，矿方编为106队，2020年6月份组建完成并入矿，6月19日在一采区辅助回风巷溜煤眼往东15Om处正式开口施工。106队设掘进队

29、和探水队，其中掘进队共37人，队长郭明龙、副队长王焕仁、技术员李宝林、材料员汪保成，早班（检修班）共13人，中班（生产班）共10人，夜班（生产班）共10人；探水队共13人，队长杨润林。2020年7月，万通源煤业（承托方）向万通源煤业（委托方）提交了一份补充协议的草拟稿，其中提到40108工程款结算的问题。按照补充协议，40108的工程款将由万通源煤业（委托方）按月以07计价标准向万通源煤业（承托方）支付，付款的方式为万通源煤业（委托方）付给龙矿集团山西分公司，龙矿集团山西分公司向万通源煤业（承托方）拨款，然后再由万通源煤业（承托方）向施工队支付。但万通源煤业（委托方）和万通源煤业（承托方）就补

30、充协议进行了多次谈判，未达成一致意见；至事故发生前，补充协议一直未能签订，万通源煤业（承托方）未与李成喜就40108运输顺槽掘进工程款进行过约定，也未与李成喜进行过结算，李成喜也未与刘春浩进行过结算，106队工人工资均由刘春浩垫资支付。2020年9月13日，侯宝林、李志鹏与迟乃俊谈到106队的管理问题，提出一是在工程款结算时将40108工作面煤量予以扣除,二是如果万通源煤业（承托方）同意管理106队，可以付给他们相应的管理费，但最终未达成一致意见，也未扣除40108工作面煤量。（五）40108运输顺槽掘进工作面施工情况2020年6月19日，106队自一采辅助回风巷开口施工一采泄水巷掘进工作面，

31、掘进51m后停止掘进。7月25日，开始掘进40108工作面联络巷，8月15日掘进至与40108运输顺槽的交叉点位置后，向一采辅助运输巷方向掘进，距离一采辅助运输巷L5m时停止掘进，调头向南施工40108运输顺槽。（六）40108运输顺槽掘进工作面作业规程及探放水设计编制审批情况40108运输顺槽掘进工作面作业规程由106队技术员李宝林编制，2020年8月，万通源煤业（承托方）组织会审通过了该作业规程，矿长迟乃俊、总工程师初月明、生产副矿长（掘进）王淑振、安全副矿长李文、机电副矿长王善波及各安全生产技术专业的负责人均签字同意。40108运输顺槽掘进工作面探放水设计由106队探水队长杨润林编制，段

32、永清（40108运输顺槽掘进工程管理人员）审批，无矿方人员签字同意。（七）40108运输顺槽掘进工作面探放水情况40108运输顺槽掘进工作面探放水工程由106队自行负责，106队设有探水队，探水队由刘春浩个人临时组建，探水队人员无探放水特种作业人员操作资格证，40108运输顺槽掘进工作面探放水设计、钻孔施工均由106队自己完成，钻孔无人验收。长探钻孔由探水队施工，短探钻孔由掘进队每天早班安排专人施工。（八）其他相关情况1.40108运输顺槽掘进工作面与一采区辅助运输巷之间留设L5m煤柱情况2020年8月15日，40108运输顺槽掘进工作面开始向一采区辅助运输巷方向掘进，在与一采区辅助运输巷剩余

33、L5m煤柱时,万通源煤业（承托方）以贯通后影响在一采区辅助运输巷安装胶带输送机为由，让106队停止掘进，掉头向南施工40108运输顺槽。2.40108运输顺槽掘进工作面安全监测监控系统和人员位置监测系统安设情况40108运输顺槽掘进工作面安设有甲烷传感器、一氧化碳传感器、风筒传感器，但传感器数据均未上传至安全监测监控系统；40108运输顺槽掘进工作面未安设人员位置监测系统分站。3.106队人员安全培训和携带人员定位卡情况106队人员均未进行岗前安全培训，仅贯彻了掘进工作面作业规程即入井工作。2020年6月份入井的第一批工人从万通源煤业（承托方）领取过人员定位卡，但部分人员人卡不符；11月4日入

34、井的11名新工人均未配发定位卡。4.40108运输顺槽掘进工作面密闭及启封情况为逃避上级检查，40108运输顺槽掘进工作面先后进行过三次密闭。9月14日、10月2日，万通源煤业（承托方）先后两次安排106队对40108运输顺槽掘进工作面进行密闭，106队在一采泄水巷与联络巷交叉口处砌筑了密闭，检查结束后106队自行启封,继续掘进。10月21日第三次因上级检查进行了密闭，24日启封后开始排水，11月4日中班106队自行恢复掘进。三次密闭均由106队擅自启封。5 .上级企业停止40108运输顺槽掘进工作面作业及落实情况2020年8月27日，龙矿集团、龙矿集团山西分公司在万通源煤业检查发现安全隐患后

35、，下达停止40108运输顺槽掘进作业的指令。2020年9月15日，华电煤业山西分公司因一采泄水巷探放水钻孔出水量大，下达关于万通源40108运输顺槽停止掘进的通知。针对两次停止作业指令，万通源煤业（承托方）均未执行。6 .关于协商终止托管合同的相关情况2020年9月17日，龙矿集团因“万通源煤业受诸多因素影响,安全生产存在较大风险隐患，严重危及职工生命安全”向华电煤业发函商榷终止与万通源煤业整体托管合同的相关事宜，拟9月底停止作业；2020年9月18日，华电煤业向龙矿集团回函答复，请龙矿集团在新中标单位进场前，严格履行托管的相关责任，确保煤矿安全生产平稳、员工队伍稳定；新中标单位进场与龙矿集团

36、完成交接后，协商终止托管合同；2020年9月27日，华电煤业向龙矿集团提出三对托管矿井（白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业）一并退出的意见；2020年10月14日，龙矿集团总经理一行到华电煤业提出终止白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业托管，并就队伍退场、工程结算交换意见；2020年10月16日，华电煤业向龙矿集团发函，请龙矿集团在10月22日前，分别向白芦煤业、下梨园煤业、万通源煤业出具终止托管合同的书面文件，在正式协商终止托管合同前，请龙矿集团务必保证相关煤矿员工队伍稳定、安全生产正常；2020年10月22日，龙矿集团向华电煤业回函，同意华电煤业提出的三对矿井一并退出的意见，希望双方以最短的时间

37、做好收尾工作，最大限度地保证矿井安全、职工稳定。三、事故发生经过、报告及应急处置情况（一）事故发生经过2020年11月10日21时30分，106队夜班8名员工张义、吴光新、贾兵平、贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志来到矿1号楼五层会议室，由队长郭明龙组织召开了班前会。22时30分左右，张义等8人一起下井，大约23时左右到达井下40108运输顺槽作业地点，其中张义负责40108运输顺槽带式输送机，吴光新负责40108工作面联络巷简易带式输送机，贾兵平负责一采泄水巷运煤铁溜，其余5人在40108运输顺槽掘进工作面迎头工作。10日23时至11日2时，张义等8人主要进行带式输送机的维修工作；11日2

38、时10分左右，开始进行40108运输顺槽掘进工作面掘进。11日2时36分，张义听到一声巨响，随即有风吹出，带式输送机也自动停止运转，他感觉到有水涌出，随即边跑边喊道：“出水了，赶快跑”，吴光新和贾兵平听到喊话后也随他一起往外跑，并在一采辅助回风巷溜煤眼处遇到综掘队电工刘志刚；11日2时39分，4人一起跑到了位于一采区北轨道大巷与一采区辅助回风巷联络巷二部车场电话处，由刘志刚向调度室汇报：“106队迎头打出水来了，里面还有5个人没出来NIl日2时55分左右,值班调度员武斌、信息员史世强分别通过调度电话和语音广播通知井下所有工人立即撤离。截止2020年11月11日4点30分，透水事故后安全升井86

39、人，40108运输顺槽掘进工作面其余5名作业人员被困。（二）事故报告及应急处置情况1.事故报告情况2020年11月11日2时36分事故发生，2时39分，综掘队电工刘志刚用井下电话向调度室报告了事故情况，调度室值班调度员武斌随即向矿长迟乃俊进行了报告。11日3时55分，武斌电话向朔州市应急管理局进行了报告。H日5时56分，原朔州煤矿安全监察站接到事故报告。11日5时59分，武斌电话向平鲁区应急管理局进行了报告。事故发生后，万通源煤业未在规定的时间内向平鲁区应急管理局和原朔州煤矿安全监察站上报，属迟报。2 .事故应急处置情况事故发生后，矿长迟乃俊到达调度室，立即启动了应急救援预案，组织开展救援工作

40、，并安排分管生产工作的副矿长宋文德和总工程师初月明入井查看情况，开展救援工作。华电煤业和龙矿集团接到事故报告后，要求万通源煤业立即撤出井下所有作业人员，启动应急救援工作，全力搜救被困人员，同时要求万通源煤业将救援进展情况及时汇报。应急管理部、国家矿山安全监察局以及省委省政府、朔州市委市政府接到事故报告后，应急管理部副部长、时任国家矿山安全监察局副局长宋元明带领工作组，时任省委常委、常务副省长胡玉亭带领相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场协调救援工作，朔州市委市政府和平鲁区区委区政府主要领导赶赴事故现场后，启动应急预案，成立了抢险救援指挥部，立即组织开展救生产安全事故报告和调查处理条例第九条：事

41、故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告：单位负贡人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。援。抢险救援指挥部先后调集了6支救护队（国家矿山应急救援大同队、朔州市应急救援大队、中煤平朔救护消防应急救援中心、平鲁区应急救援大队、朔城区应急救援大队、山阴县矿山救护中队）19支小队191人，同时还调集了朔州消防救援队、蓝天救援队、天津深之蓝机器人救援队和深圳潜蚊搜救机器人救援队共计50人参加事故救援工作，并调配了水泵29台（包括技术较为先进的机器人排水泵2台200立方米/小时、皮划艇排水泵2台200立方米/小时）

42、，排水管13530米，移动变电站4台、电缆5830米，皮划艇2艘，地面钻机3台，潜水探测机器人3台等物资参与事故救援工作。17日19时18分至18日23时57分，在40108运输顺槽先后搜寻到贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志5名遇难人员，并运送至地面，抢险救援结束。本次抢险救援历时188个小时，累计排水11950Om3。3 .应急救援处置评估本次事故抢险救援工作应急管理部、国家矿山安全监察局和省委省政府高度重视，响应快速，省委常委、常务副省长亲自坐镇指挥，各级政府部门高效运转，统筹调派全省的应急救援物资和应急救援资源实施救援，充分彰显了我国新时代应急管理体系的优越性；应急管理部、国家矿山安

43、全监察局第一时间派遣专家组一直在救援现场进行指导，体现了应急管理体系和能力现代化取得了一定的成效；华电煤业、龙矿集团全力调派人力、物力不惜一切代价进行事故救援，全面落实了事故救援期间企业的主体责任；各级救援队伍充分利用专业优势，积极采取措施营救被困人员，发挥了专业救援能力和快速反应能力，救援工作安全有序完成。（三）事故善后赔偿情况事故救援结束后，按照抢险救援指挥部善后工作要求，为了尽快完成善后安抚工作，李志鹏向侯宝林提出，让万通源能投（30%股东）先行垫付赔偿金，并口头约定待事故调查结束后按照责任划分承担相应的赔偿金额。侯宝林将相关情况汇报给万通源能投董事长李文，经李文同意后，万通源能投安排工

44、作人员和参与事故善后处理的万通源煤业纪检专员张鸿雁一起对接完成善后赔偿事宜，共支付赔偿费用1010万元，每位遇难矿工赔偿约为200万元。四、事故原因分析（一）原因分析经论证分析、技术鉴定：万通源煤业井田内4#煤层存在调查采空积水区15处，积水总面积约45236n,积水总量约84538n,是导致本次较大透水事故的条件基础；地面瞬变电磁探测对老空区积水边界勘查不清，老空水三线”标注不合理，矿井对井田内老空区采掘分布和积水范围不清，在本次事故透水点附近未显示有老空区和老空水，透水点位于老空水“三线”范围之外；未按照煤矿防治水细则和山西省防治水相关规定对40108运输顺槽掘进工作面周边老空区进行探放水

45、设计，在距透水点最近5号钻场及迎头仅布置10个探放水钻孔，钻孔数量及间距不符合煤矿防治水细则第四十三条规定;探放水钻孔未按照设计煤矿防治水细则第四十三条第（一）项：探放老空水和钻孔水。老空和钻孔位置清楚时，应当根据具体情况进行专门探放水设计，经煤矿总工程师组织审批后，方可施工：老空和钻孔位置不清楚时，探水钻孔成组布设，并在巷道前方的水平面和竖直面内呈扇形，钻孔终孔位置满足水平面间距不得大于3m,厚煤层内各孔终孔的竖直面间距不得大于1.5m。施工，探放水钻孔深度不够，5号钻场探放水设计要求钻场布置5个钻孔，钻孔深度I(M)-IOlm,实际上5号钻场施工6个钻孔，迎头施工4个钻孔，钻场探放水钻孔深

46、度38-90m;未按照“长短探结合”相关规定及设计进行短探，5号钻场探放水短探设计技术要求在迎头补打5个短探钻孔，设计孔深20m,实际上未发现有短探钻孔痕迹，也没有短探钻孔施工相关记录，短探钻孔未按设计施工;未执行井下瞬变电磁超前成果报告探100m掘70m的要求，40108运输顺槽掘进至353m时应进行下一次超前物探，透水点位于40108运输顺槽掘进工作面385.30m处，已超过规定超前物探距离；40108运输顺槽超允许掘进距离掘进，未按照安全技术要求留足超前距，5号钻场专项探放水总结及效果评价报告效果分析评价中技术要求允许掘进3()m,超前距66m,实际掘进中超过允许掘进距离49m未进行下一

47、次长探施工，掘进作业时直接掘透老巷造成透水。(二)事故类别经调查认定，本起事故为水害事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成5人死亡，依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB67211986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失2570万元。六、事故发生前安全管理情况(一)万通源煤业安全管理情况L主要安全管理活动万通源煤业(承托方)每月组织安全大检查不少于两次。2020年以来，共组织检查30余次，发现一般隐患IlOO多条。对40108运输顺槽掘进工作面检查2次，发现隐患13条，其中防治水方面的主要安全隐患有“未形成正规排水系统”、“用顶机打探眼”、“先掘后探，未按设计要求施

48、工”等。万通源煤业（委托方）每周组织不少于一次的安全大检查。2020年以来，共组织安全监督及专项检查43次，发现一般隐患739条，均以整改指令书形式下达给万通源煤业（承托方）。其中涉及40108运输顺槽掘进工作面安全隐患17条,9月8日检查时发现该工作面“无短探，长探孔灭失”等安全隐患，9月17日检查时发现该工作面“无物探、短探牌板”等安全隐患，9月24日、10月16日检查时发现该工作面“无短探”等安全隐患。2.存在的主要问题（1）对40108运输顺槽掘进工作面失管失控，探放水工作管理缺失万通源煤业（承托方）对40108运输顺槽掘进工作面防治水工作管理缺失。该工作面探放水设计、钻孔施工均由106队自行完成，万通源煤业（承托方）既不审查探放水设计，也不进行钻孔验收。万通源煤业（承托方）不认真履行承托方安全管理职责，对106队失管失控，发现106队诸多安全隐患后，管控不到位，制止不坚决，又不及时向平鲁区人民政府及应急管理部门正式报告，消极应对，听之任之。（2）对入井人员安全培训不到位