山西沁源凤凰台煤业有限公司2022年“84”较大顶板事故调查报告.docx

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1、山西沁源凤凰台煤业有限公司2022年“84”较大顶板事故调查报告2022年8月4日21时42分左右，山西沁源凤凰台煤业有限公司（以下简称凤凰台煤业）3102胶带顺槽掘进工作面发生一起较大顶板事故，造成5人死亡，直接经济损失约1982.28万yco事故发生后，国务委员王勇作出重要批示，应急管理部、国家矿山安全监察局、山西省委省政府高度重视。时任应急管理部党组书记王祥喜和应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治，时任山西省省长蓝佛安、时任常务副省长张吉福、时任副省长贺天才先后作出重要批示，要求全力以赴抢救被困人员，科学施救，严防发生次生事故。应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治与事

2、故现场视频连线，指导救援工作。国家矿山安全监察局事故调查与统计司副司长丁百川、山西省常务副省长张吉福、副省长贺天才、国家矿山安全监察局山西局、山西省应急管理厅、长治市人民政府、长治市应急管理局、沁源县人民政府等有关领导及时赶赴现场指挥、指导抢险救援工作。至2022年8月8日15时07分，5名被困矿工全部找到，不幸遇难，抢险救援工作结束。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和有关规定，经山西省人民政府同意，2022年8月9日,国家矿山安全监察局山西局牵头，组织山西省应急管理厅、长治市人民政府及长治市应急管理局、长治市公安局、长治市总工会、沁源县人民

3、政府等有关部门成立了事故调查组，并聘请有关专家参与调查，同时邀请长治市监察委员会派员参加，对凤凰台煤业“84”较大顶板事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位概况(一)凤凰台煤业基本情况1.矿井概况凤凰台煤业是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发(2009)82号、(2010)9号文批准的单独保留矿井,矿井位于山西省长

4、治市沁源县王陶镇王陶村。企业性质为民营企业，股东为深圳满孚实业有限公司，股权比例100%,统一社会信用代码911400005973580121。矿井于2011年12月开工建设，2014年12月通过竣工验收，批准开采下煤层，批准井田面积为2.6338km2,属低瓦斯矿井，核定生产能力为90万吨/年。安全生产许可证许可开采2#煤层和9+10#煤层，2#煤层于2022年2月份开采结束，3#煤层处于项目建设阶段。3#煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有爆炸性，9+10#煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性，水文地质类型为中等。3#煤层建设项目于2021年11月11日批准开工建设，建设项目手续齐全，202

5、2年7月28日批准进入联合试运转。2 .证照情况采矿许可证证号为C1400002010121220098819,有效期2012年11月19日至2029年11月19B；安全生产许可证号为（晋）MK安许证字（2021）X173Y2B3,有效期2021年1月12日至2024年1月11日，主要负责人为岳小亮；营业执照证号为911400005973580121,法定代表人为岳小亮，有效期2012年5月28日至2029年11月19日；矿长岳小亮，主要负责人证件号为142301198809294114,有效期2022年5月31日至2025年5月3（）日。3 .管理机构设置及人员配备情况凤凰台煤业原董事长为任

6、子禄，因身体原因，于2022年2月6日，经凤凰台煤业董事会、股东会同意，免去其山西凤凰台煤业有限公司董事长职务。按照2022年凤凰台煤业矿级领导及各部门职责划分（凤煤字（2022）77号文件）：法人代表、矿长岳小亮主持全矿安全生产工作，是全矿安全生产第一责任者。副董事长孙建军协助生产矿长抓好调度室各项管理工作，分管矿调度室。矿井配备有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程师、通风助理及技术、通风、安全、防治水、机电、副总工程师。下设安全科、生产科、机电科、通风科、地测科、防治水科、调度指挥中心、监测监控中心等13个科级机构，综采队、综掘一队、综掘二队、探放水队、机运队、机电队等10个

7、队组。现有在册人员974人，其中安全管理人员44人，特种作业人员80人，井下作业人员517人，矿井按“三八”制组织生产作业。八点班8时至16时（检修班），四点班16时至24时（生产班），零点班24时至次日8时（生产班）。4 .主要系统情况（1）开拓开采系统矿井采用斜井开拓，共有主斜井、副斜井和回风斜井三个井筒。矿井目前划分两个水平，一水平开采1#、2#、3#、6#煤层，目前1#、2#煤层已开采完毕，3#煤层处于建设阶段；二水平开采9+10#、10、11#、IlJ煤层，现开采9+10#煤层。（2）通风系统矿井通风方式为中央并列式，采用主斜井、副斜井进风，回风斜井回风的两进一回通风系统。现矿井使用

8、2台FBCDZ-N&28型主要通风机，主通风机的工作方法为机械抽出式，矿井实际总进风量9624mVmin,总回风量9698m3mino各掘进工作面采用压入式局部通风机供风。（3）供电系统矿井采用双回路供电，一趟引自古寨IlokV变电站35kV母线段，另一趟引自王陶35kV变电站35kV母线段。一回路运行，另一回路带电备用，矿井地面建有35kV变电站一座。（4）主运输系统主斜井采用型号为ST2500S1000mm防撕裂阻燃钢丝绳芯胶带输送机运煤，驱动功率为2x315kW,运煤能力为250th,一、二水平来煤均利用主斜井胶带输送机运输出井。一水平2#煤胶带大巷内安装有两部型号为PVG1400S/I

9、OoO型阻燃带式输送机，一部驱动功率为2x200kW,二部驱动功率为2xl32kW,两部胶带输送机的运煤能力均为630th二水平9+10#煤北胶带大巷与北胶带大巷延伸段安装有两部型号为PVG1400S/1000型阻燃带式输送机，驱动功率均为2XHOkW,一部皮带运煤能力为400th,二部皮带运煤能力为630tho（5）辅助运输系统副斜井安装一台型号为JK-2.52的单滚筒提升绞车，担负矿井辅助提升任务；主斜井安装一部型号为RJY45-19/750的架空乘人装置，负责人员运输。在2#煤轨道大巷内安装一部型号为SQ-100B的无极绳连续牵引车担负2#、3#煤层的设备、材料运输任务；工作面顺槽使用回

10、柱绞车配合调度绞车来完成设备运输任务。9+10#煤轨道大巷内安装一部型号为SQ-120/132B的无极绳连续牵引车担负9+10#煤层的设备、材料运输任务；工作面顺槽使用回柱绞车配合调度绞车来完成设备运输任务。(6)排水系统矿井在一水平设置一水平主水泵房，配备MD280-434型多级矿用耐磨离心泵3台，一台使用，一台备用，一台检修，矿井一水平的涌水经副斜井敷设的219mm排水管路排至地面污水处理站。一水平主水泵房承担矿井一水平排水任务。矿井二水平主水泵房设置在副斜井井底，配备MD280-438型多级矿用耐磨离心泵3台，一台使用I,一台备用，一台检修，矿井二水平的涌水经管子道、副斜井敷设的219m

11、m排水管路排至地面污水处理站。二水平主水泵房承担矿井二水平排水任务。(7)安全避险“六大系统”安全监控系统。矿井使用重庆煤科院KJ90X安全监测监控系统，与市应急局和县应急局联网运行，通过井下工业环网进行数字化传输，监测甲烷浓度、一氧化碳浓度、风速、负压、温度、烟雾、馈电状态、风门状态、风筒状态、通风机开停等，实现甲烷超限、故障声光报警、断电和风电闭锁控制，目前井上、下装有矿用以太环网交换机4台，监测监控分站29台。人员定位系统。矿井使用天地(常州)自动化股份有限公司KJ69J型人员定位系统，通过在煤矿井口、井下巷道和重要工作地点设置KJ80.1型读卡分站和KJ80.2型人员定位接收器，对人员

12、定位与唯一性虹膜考勤系统实时联动。井下共安装KJ69J型分站14台、安装KJ80.2型人员定位接收器56个，下井人员配备KGE37B型识别卡905张。通讯联络系统。矿井通信系统由生产调度通信系统、行政办公通信系统、井下无线通信系统、煤矿应急广播系统组成。生产调度通信、行政办公通信使用浙江华络8000型数字交换机，系统装机容量500门。无线通讯系统采用济南金丰源电子科技有限公司KT258型无线通讯系统，采用KT258-F本安基站，通过工业环网进行传输。应急广播系统采用济南金丰源电子科技有限公司KT462型网络广播系统，采用KXY12型矿用隔爆兼本安型音箱。井下电话KTHI5型矿用本安型扩音电话。

13、紧急避险系统。一水平永久避难胴室布置在2#煤轨道巷90Om处，胴室规模80人；二水平永久避难碉室布置在9+10#煤层北轨道巷和胶带巷之间，碉室规模80人。压风自救系统。矿井压风系统采用地面集中式供风系统，地面螺杆式压风机型号为：M315-A8-2S,共安设2台，1台工作，1台备用，每台空气压缩机均设独立风包，其风包容积4?,压风主管道选用l59mm无缝钢管沿主斜井、副斜井敷设，干管选用l33mm无缝钢管沿回风大巷、轨道大巷敷设，两条顺槽敷设89mm无缝钢管。供水施救系统。工业广场处建有1个50()和1个3()0静压水池，静压水从水池引出，管路沿主斜井、副斜井敷设到2#煤、9+10#煤车场，然后

14、延伸至采区大巷及各采掘工作面。在井下距采掘工作面25-40m的顺槽供水管道上分别装设供水施救装置，然后每隔200m设置一组，每组装置可满足6人使用。(8)采掘布置情况事故发生前，井下生产系统9+10#煤层布置有“一采两备”，分别为21903综采工作面、21905备用工作面、21907备用工作面；3#煤层建设工程布置有3101备采工作面(已安装完成)，3102轨道顺槽掘进工作面、3102胶带顺槽掘进工作面。3#煤建设工程已具备联合试运转条件。(二)凤凰台煤业上级企业情况(1)金达集团金达集团成立于1995年，公司总部位于山西省孝义市。公司旗下包括山西沁源凤凰台煤业有限公司(股东为深圳满孚实业有限

15、公司、股权比例100%)、孝义市金达煤焦有限公司等8个企业。集团公司下属各企业属于独立法人，单独核算，自主经营。未形成集团化法人治理机构，未在工商部门注册登记备案。2011年7月8日，孝义市金达煤焦有限公司与深圳满孚实业有限公司签订了股权转让协议，由孝义市金达煤焦有限公司全资控股凤凰台煤业。因煤炭资源整合工作已经结束，不允许煤矿股权进行变更，所以双方于2014年3月20日签订了股权代持协议。(2)旭阳集团旭阳集团成立于1995年，总部设在北京，董事长为杨雪岗，主要生产焦炭、化工、新材料、新能源四大类产品。建有河北邢台、定州、乐亭、沧州，山东郸城、东明，内蒙古呼和浩特等7个生产园区。2021年，

16、旭阳集团实现销售收入810亿元、利税74亿元，员工15100人。(3)旭阳控股旭阳控股有限公司隶属于旭阳集团，于2004年8月4日在北京市工商行政管理局丰台分局登记成立。法定代表人杨雪岗。公司经营范围包括项目投资、投资管理、信息咨询、科技开发、销售焦炭及副产品等。(4)旭阳金达公司2021年10月27日，旭阳控股有限公司和金达集团签订股权资产收购协议书，双方同意就金达集团旗下七家公司进行资产收购投资合作，由旭阳控股有限公司收购七家公司股份的51%股权，其中包括山西沁源凤凰台煤业有限公司，但并未成立实际公司，为了方便运营管理，经双方商定，按照旭阳金达公司的架构来运行，由旭阳集团副总裁王凤山担任旭

17、阳金达公司董事长。因金达集团债务问题、凤凰台煤业股权在民生银行质押，且深圳满孚实业有限公司经济纠纷案股权被司法冻结，导致没能实现股权转移、未能进行法人变更、工商登记还未完成，事故发生时凤凰台煤业仍由法人代表、矿长岳小亮为主要负责人的矿领导班子负责管理。（三）施工单位基本情况山西安畅建筑工程有限公司成立于2006年5月22日，位于太原市万柏林区西矿街249号，注册资本为1亿元，具有矿山工程施工总承包壹级资质。法定代表人张素英，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），营业执照统一社会信用代码为9U40100788525522N,有效期2006年5月22日至2026年5月22日；安全生产许可证编

18、号（晋）FM安许证字2019A9803BlY2号，有效期2019年10月9日至2022年10月8日。凤凰台煤业矿井3号煤层接替2号煤层开采项目于2021年10月8日在山西省招标投标公共服务平台发布，2021年10月28日山西安畅建筑工程有限公司中标。2021年11月3日，凤凰台煤业与山西安畅建筑工程有限公司签订矿井3号煤层接替2号煤层开采项目建设工程施工合同，计划开工日期为2021年11月11日，计划竣工日期2022年7月10日。依据施工合同，山西安畅建筑工程有限公司驻山西沁源凤凰台煤业有限公司项目部（以下简称项目部）负责3#煤建设项目承包工程的施工组织、工程质量及安全管控、人力投入、设备及材

19、料的购置及使用。实际上山西安畅建筑工程有限公司仅派出一名驻凤凰台项目部项目经理，未实质性参与所承包项目的施工及管理工作，项目部技术、安全、机电、质量负责人和施工队伍均为凤凰台煤业人员。（四）监理单位基本情况山西源乾煤炭工程监理有限公司成立于2009年11月26日，公司位于太原市小店区并州南路6号1幢B座15层1505号，注册资本为1000万元，矿山工程监理甲级资质。营业执照统一社会信用代码为9114010069668266XR,法定代表人王金山，有效期2009年11月26日至2029年11月22日。2021年11月1日，风凰台煤业与山西源乾煤炭监理有限公司签订矿井3号煤层接替2号煤层开采项目监

20、理合同。由山西源乾煤炭监理有限公司驻凤凰台项目工程监理部（以下简称监理部）负责工程监理，监理部配备2名人员，设总监理工程师一名，专业监理工程师一名。负责审查施工组织设计和方案，检查施工单位现场工程质量及安全生产管理体系的建立及运行情况等工作。二、3#煤层建设项目基本情况（一）3#煤层建设项目审批情况2021年3月20日，凤凰台煤业以关于矿井3号煤层接替2号煤层开采项目建议书的批复（凤煤字（2021）76号）对建设项目立项。2021年4月，太原华煤工程设计有限公司编制了山西沁源凤凰台煤业有限公司矿井3号煤层接替2号煤层开采初步设计。2021年4月25日，凤凰台煤业以关于山西沁源凤凰台煤业有限公司

21、矿井3号煤层接替2号煤层开采初步设计的批复（凤煤字（2021）104号）对初步设计进行了批复。2021年9月，太原华煤工程设计有限公司编制了山西沁源凤凰台煤业有限公司矿井3号煤层接替2号煤层开采项目安全设施设计。2021年10月14日，山西省应急管理厅山西省地方煤矿安全监督管理局以关于山西沁源凤凰台煤业有限公司矿井3号煤层接替2号煤层开采项目安全设施设计的批复（晋应急发（2021）276号）对安全设施设计进行了批复。2021年11月11日，凤凰台煤业以关于山西沁源凤凰台煤业有限公司矿井3号煤层接替2号煤层开采项目开工建设的批复（凤煤字（2021）235号）同意该项目自2021年11月11日起开

22、工建设，工期9个月。事故发生时，建设项目相关工程已施工完毕，风凰台煤业于2022年7月28日对矿井3#煤层接替2#煤层建设项目联合试运转进行了批复。至事故发生前，已上报县、市、省能源局备案，备案信息尚未由山西省能源局公告。（二）事故地点基本情况矿井布置两个水平，其中：一水平服务于1#、2#、3#和6#煤层，水平标高为高48.5m；二水平服务于9+10#、10#下和11#、11#下煤层，水平标高为1198.5m。一水平生产能力为35万t/年，二水平生产能力为55万t/年，合计90万t/年。目前矿井1#、2#煤层已经开采结束，现生产煤层为9+10#煤层，3#煤层为建设区域。3#煤层划分为两个采区，

23、分别为31采区和32采区。31采区布置有3101首采工作面（已安装完成），布置有2个掘进工作面，分别为3102轨道顺槽智能化掘进工作面和3102胶带顺槽掘进工作面。事故发生在3#煤层建设区域，事故地点位于3102胶带顺槽掘进工作面迎头。3102胶带顺槽掘进工作面位于井田南部，于2022年6月11日开始掘进，沿3#煤层顶板掘进，为半煤岩巷，巷道设计总长60L5m,至事故发生时已掘进187m。（三）3102胶带顺槽支护设计3101首采工作面为3#煤一采区南翼第一个工作面，3102胶带顺槽巷道为半煤岩巷，左右均为实体煤，上覆为2#煤层采空区，煤层间距平均为12.87m。2021年3月，太原华煤工程设

24、计有限公司理工大分公司编制了山西沁源凤凰台煤业有限公司3号煤层回采巷道支护设计，巷道支护设计采用锚网梁索支护。（四）过断层支护方式2022年7月30日八点班，生产科副科长张国强到3102胶带顺槽掘进工作面验收7月份工程量，发现3102胶带顺槽掘进工作面175m处揭露正断层，当时已掘进至178m处。张国强当场责令安畅二队停止掘进，从迎头退回5m至6m范围内架设工字钢棚进行补强支护，并用电话向调度室主任马宏强与生产矿长任利冬进行了汇报。升井后，张国强向总工程师陈根辉汇报了3102胶带顺槽遇断层的情况，陈根辉立即安排张国强编制过断层安全技术措施。7月31日3102胶带顺槽过断层安全技术措施编制完成，

25、并于当日下午会审通过。3102胶带顺槽过断层安全技术措施规定：过断层期间采用锚网索+架设工字钢棚联合支护；工字钢棚间距为800mm；过构造期间必须保证“掘一排，支一排”严禁超循环作业，工字钢棚及时架设，距离迎头不得大于800mm,严禁空顶作业；施工期间每班跟班队长、班长要对工作面进行巡回检查，严格执行“敲帮问顶”制度；安全科必须安排专职安全员全程重点监督，保证施工安全。三、事故地点及相邻区域基本情况事故发生在凤凰台煤业3102胶带顺槽掘进工作面迎头182.5m187m处。3102胶带顺槽巷道为半煤岩巷，位于井田南部。工作面为3#煤一采区南翼第一个工作面，左右均为实体煤，上覆为2#煤层采空区，其

26、煤层间距平均为12.87m。3102胶带顺槽工作面采用压入式局部通风机通风，该巷道从胶带大巷开口至顺槽36.5m段采用矩形断面，断面宽X高为3.8mx2.4m;36.5m-87.5m处为2#煤至3#煤穿层段，采用半圆拱形断面,断面宽X高为4.0mx35m;87.5m-172.7m处为3#煤层正常掘进巷道，采用矩形断面，断面宽X高为3.8mx2.4m,以上巷道支护均采用锚网梁索支护，其中：2#煤胶带大巷开口至顺槽36.5m段内，下穿2#煤轨道大巷增加了工字钢棚加强支护。巷道掘进至175m处揭露一正断层，矿方编制了3102胶带顺槽过断层安全技术措施，在过断层段支护参数为锚网梁索+工字钢棚联合支护（

27、详见图一）。3102胶带顺槽掘进工作面具体支护参数如下：（一）巷道支护材料：顶锚杆采用22x2400mm的螺纹钢锚杆、帮锚杆采用l8x200Omm的螺纹钢锚杆、顶板锚索采用l5.246300mm的1x7股低松弛预应力钢绞线锚索，配合l4x3700mm的钢筋梯子梁+金属网片联合支护。（二）正常掘进时矩形断面永久支护参数：顶板锚杆间排距为900mm8（）0mm,每排布置5根锚杆，中间3根锚杆垂直巷道顶板布置，边锚杆距帮各100mm、与水平夹角呈75。打设；顶板锚索间排距为18（）OmmXI600mm,沿巷道中心线左右各90Omm布置，每排布置两根；巷道两帮锚杆间排距为900mm800mm,上部锚杆

28、距顶300mm布置，每帮每排布置3根锚杆，中间1根锚杆垂直巷道两帮布置，上部锚杆与水平呈15向上打设，下部锚杆与水平呈15。向下打设（详见图二（1）o（三）2#煤向3#煤穿层段半圆拱形断面永久支护参数：锚杆间排距为900mm900mm,每排布置11根锚杆；锚索间排距为18（）OmmXI8（）Omm,沿巷道中心线布置一根，中心线左右180Omm各布置一根，每排布置3根锚索，锚杆与锚索均垂直于围岩打设（详见图二（2）o（四）过断层期间锚网梁索+工字钢棚联合支护参数：1.过段层期间断面形状由矩形断面变更为梯形断面，变更后巷道上宽3920mm,下宽4750mm,高260Ommo2 .锚网梁索支护参数：

29、顶板锚杆间排距为900mm800mm,每排布置5根锚杆，中间3根锚杆垂直巷道顶板布置，两边锚杆距帮各100mm、与水平夹角呈75。打设；顶板锚索间排距为180（）mm1600mm,矩形布置，沿巷道中心线左右各90Omm布置，每排布置两根；巷道两帮锚杆间排距为90OmmX800mm,上部锚杆距顶30Omm开始布置，每帮每排布置3根锚杆，两帮锚杆均垂直于帮部打设。3 .工字钢棚支护参数：（1）工字钢棚架设在两排锚杆之间。（2）工字钢棚：棚梁选用12#矿用工字钢，长3800mm；棚腿选用11#矿用工字钢，长2600mm；棚腿底部打设170mm的柱窝,工字钢棚棚间距为800mm,棚腿与帮部采用2组13

30、0Omm的背板背实，棚梁与巷道顶板之间采用4组1300mm的背板均匀布置并背紧背实，棚腿与巷道底板夹角为81。，架棚后巷道净高不得低于240Omm（详见图二（3）。四、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2022年8月4日14时10分，安畅二队队长孟喜红组织召开班前会，参加会议的人员有:在3102胶带顺槽掘进工作面作业的班长魏小兵，掘进机司机韩兵权（无证），工人曹红、贺贵亮、郭鹏卫，电钳工樊庆林（无证）和在21903胶带顺槽起底作业的班长刘海彦，工人马俊平、侯天明、胡仁杰、任朝飞，共计11人。会议上强调了安全注意事项。14时42分左右，魏小兵、韩兵权、曹红、贺贵亮、郭鹏卫开始从主井入井

31、，经2#煤层轨道大巷，于14时59分左右到达3102胶带顺槽掘进工作面,与八点班工人进行现场交接班，八点班班长冯培先告诉四点班班长魏小兵，“该架工字钢棚了”（当时锚网梁索已经支护至迎头，工字钢棚滞后迎头约2.4m）,随后八点班工人离开工作面升井。15时左右，当班电钳工樊庆林到达3102胶带顺槽掘进工作面胶带输送机机头检查机电设备。17时30左右，3102胶带顺槽掘进工作面发送开启胶带输送机信号，樊庆林启动胶带输送机开始出煤。20时左右，掘进机司机韩兵权走到胶带输送机机头,休息了半小时后又返回了工作面。21时左右，樊庆林询问工作面确定不出煤后，离开胶带输送机机头升井。20时50分左右，当班瓦斯检

32、查员段红彦（最后一个见到工作面工作人员）到3102胶带顺槽掘进工作面迎头检查瓦斯，看到作业人员在工作面进行锚网梁索支护，工字钢棚距迎头滞后约4-5m,20时54分段红彦离开工作面。21时42分左右，在进行最后一排锚网梁索支护时，3102胶带顺槽掘进工作面顶板突然垮落，现场作业的魏小兵、韩兵权、曹红、贺贵亮、郭鹏卫5人被困。（二）凤凰台煤业应急处置情况8月4日22时49分左右，零点班巡回安全员苏贵兵（第一个发现冒顶事故人员，使用侯海生的安全员资格证和人员识别卡）到达3102胶带顺槽掘进工作面，发现工作面迎头发生冒顶，掘进机截割头及铲板已经被冒落砰石掩埋，苏贵兵就掉头往外走。23时12分碰到来接班

33、的零点班工人及跟班安全员程建峰（使用曹兴豹的安全员资格证和人员识别卡），程建峰得知工作面冒顶后马上向矿调度室进行了汇报。23时05分左右，在安畅二队值班人员孟喜林接到零点班的井下掘进机司机曹旭峰的电话，“3102胶带顺槽工作面冒顶，核实一下四点班的人员升井了没有:孟喜林给孟喜红打电话说，“3102胶带顺槽工作面冒顶”。孟喜红接到电话后下井查看。孟喜林先到矿灯房查看四点班交灯情况，发现有5人没有交灯后就给井下打电话，告诉曹旭峰“有5人未交灯，23时14分54秒，矿调度室值班员范倩倩接到井下3102胶带顺槽工作面零点班安全员程建峰电话汇报，“3102胶带顺槽掘进工作面迎头发生冒顶，未见四点班工人”

34、。范倩倩立即将情况汇报给调度室副主任郝云辉，郝云辉立即给安畅二队队部打电话询问四点班人员是否升井，队部值班人员申贝说“没有见到，孟喜林已经去核实了然后郝云辉安排范倩倩下井查看情况，同时向矿长岳小亮、安全矿长姚天亮、生产矿长任利冬进行了汇报。23时30分左右，孟喜红到达3102胶带顺槽掘进工作面冒顶地点，朝顶板冒落处呼喊四点班班长魏小兵的名字，无人应答。随后孟喜红组织零点班的工人张志华、魏长江、申元林、李小林等人采用人工方式清挖，实施救援。23时5()分左右，安全矿长姚天亮、生产矿长任利冬、总工程师陈根辉、通风助理李生光等先后到达事故现场，与零点班工人一起清挖冒落肝石，随后其他队组人员也陆续赶到

35、工作面参与救援。经核实，3102胶带顺槽掘进工作面共有5名工人被困。8月4日23时40分左右，调度室副主任郝云辉向调度室主任马宏强汇报说“矿长岳小亮安排把井下被困人员的识别卡拿到现场”，然后郝云辉去找人员识别卡。随后岳小亮向马宏强询问被困人员识别卡的情况，马宏强说“没有找到“；后来生产矿长任利冬也给马宏强打电话询问被困人员识别卡拿下去了没有，马宏强说“没有找到”，然后任利冬说“找不到，就补回来随后马宏强到矿灯房从一名被困人员的矿灯柜里找到1张识别卡，孟喜林找到2张识别卡，然后马宏强安排安畅二队值班人员孟喜林去监控中心补办识别卡。8月5日凌晨1时左右，安畅二队孟喜林拿着三张人员识别卡和一张被困5

36、名人员的名单找到监控中心值班员赵鹏鹏补卡。赵鹏鹏通过人员定位系统查询发现郭鹏卫、魏小兵2人的识别卡在井下3102胶带顺槽掘进工作面，孟喜林拿的3张卡其中2张是贺贵亮和曹红的识别卡，另外1张卡号模糊不清不能查询信息,然后赵鹏鹏按照韩兵权的个人信息补办了1张识别卡交给孟喜林。4时20分左右，孟喜林找到安畅二队班长刘海彦，让他将识别卡拿到3102胶带顺槽掘进工作面交给零点班班长张志华，随后刘海彦（本人未携带人员识别卡）于4时22分下井将3张识别卡交给张志华。7时左右，在交接班时张志华将3张人员识别卡交给八点班班长冯培先，冯培先将3张人员识别卡扔到3102胶带顺槽掘进工作面冒顶区域内。救援工作持续至8

37、月5日7时40分，因救援工作难度很大、无法施救、没有进展，8时05分矿长岳小亮将事故情况向沁源县人民政府办公室、县应急管理局进行了报告。（三）市、县应急处置情况长治市市委、市政府，沁源县县委、县政府接到事故报告后，第一时间启动应急救援预案，主要领导迅速赶到现场成立了事故抢险救援指挥部，下设综合协调、现场抢险救援组、技术组、救护组、社会稳定组、宣传报道组、应急保障组、善后处理组8个工作小组，开展救援。指挥部调集了汾西矿业集团矿山救护队、长治市矿山救护队、沁源县矿山救护队及周边煤矿增援的人员立即展开事故抢险救援工作。抢险救援指挥部通过科学施救，8月7日17时05分在3102胶带顺槽工作面迎头搜救出

38、第一名遇难人员郭鹏卫；8月8日8时08分搜救出第二名遇难人员魏小兵；8月8日12时32分搜救出第三名遇难人员韩兵权；8月8日13时29分搜救出第四名遇难人员贺贵亮；8月8日15时07分搜救出第五名遇难人员曹红。至此,事故中被困的5名人员全部被找到，抢险救援工作结束。五、事故报告情况8月4日23时14分54秒，凤凰台煤业调度室接到井下3102胶带顺槽掘进工作面发生冒顶事故的电话报告后，立即将事故情况汇报给矿长岳小亮。8月5日7时40分，岳小亮安排调度室主任马宏强，“让安畅二队队长孟喜红重新向调度室上报事故，就说事故是刚刚发生的”。马宏强在调度室给3102胶带顺槽掘进工作面打电话，让孟喜红重新上报

39、事故发生时间。孟喜红于7时49分向调度室汇报，“3102胶带顺槽掘进工作面发生事故”。8时05分,岳小亮将事故情况向沁源县人民政府办公室、县应急管理局报告，迟报事故7个多小时；报告事故发生时间为2022年8月5日7时50分许。9时20分，沁源县应急管理局向国家矿山安全监察局山西局报告。凤凰台煤业未在规定时间内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，且未如实报告事故发生时间，本起事故属迟报、谎报。六、企业安全管理情况及存在的主要问题(一)凤凰台煤业1.安全管理情况(1) 3#煤层建设区域的施工队伍实际上由凤凰台煤业的人员组成，对外统称为安畅队。其

40、中：安畅一队负责3102轨道顺槽的施工，王树青担任队长；安畅二队负责3102胶带顺槽的施工，孟喜红担任队长。(2) 8月1日下午，生产矿长任利冬组织召开生产协调会。任利冬认为3#煤层建设项目联合试运转已于7月28日批复，项目部人员就不能再入井了，会后便安排安畅队人员自8月2日起不携带人员识别卡入井进行作业。(3)3102胶带顺槽过断层安全技术措施规定：“开始施工前，所有作业人员必须学习本措施，严格遵守三大规程，杜绝“三违L经调查，7月31日下午3102胶带顺槽过断层安全技术措施编制完成并会审通过。生产科安排人员8月1日组织安畅二队部分工人进行了贯彻学习，8月3日零点班开始过断层架棚支护作业，其

41、余人员在8月4日班前会前进行了贯彻学习。(4)安畅二队8月4日零点班，3102胶带顺槽掘进工作面未掘进，架设4架工字钢棚，当班结束时，锚网梁索支护已至迎头,工字钢棚滞后迎头L6m左右。八点班，3102胶带顺槽掘进工作面掘进1.6m左右，架设1架工字钢棚，当班结束时，锚网梁索支护至工作面迎头，工字钢棚滞后工作面迎头约2.4m左右。2.安全管理方面存在的主要问题(1)现场安全管理缺失。3102胶带顺槽掘进工作面在过断层期间没有安排副队长跟班；未配备专职安全员全程进行监督；事故当班带班领导未到该地点进行现场监督检查。8月4日八点班未执行3102胶带顺槽过断层安全技术措施中“必须保证，掘一排，支一排”

42、的规定，交接班时架棚支护滞后工作面迎头约2.4m；四点班未按要求进行架棚补强支护，仍然继续掘进，造成工作面迎头4.5m范围仅有锚网梁索支护。(2)施工技术管理不到位。隐蔽致灾因素普查不清，编制3102胶带顺槽掘进作业规程时未充分调查研究之前留存的地质资料、掘进工作面上覆2#煤层开采历史和老空巷道布置情况。对3102胶带顺槽过断层安全技术措施贯彻学习情况检查不到位；安畅二队组织作业人员贯彻学习3102胶带顺槽掘进面过断层安全技术措施走过场，学习效果差。事故后在对该队现场作业人员调查询问时，作业人员只是知道有该措施，但措施中具体的操作程序和具体要求均不清楚。(3)日常安全管理混乱。未严格执行入井检

43、身登记，事故当班3#煤层建设区域25人均未入井检身登记；人员识别卡管理不严格，事故当班下井92人，3#煤层建设区域23人未佩戴人员识别卡；代打卡现象长期存在，日常由一名安全员携带当班入井带班领导和当班驻矿安检员的人员识别卡；特种作业人员配备严重不足，尤其是井下安全员、瓦斯检查员、探放水工、电钳工、采掘司机冒名顶替，人证不符。经调查，安全员在册20人，人证相符5人；瓦斯检查员在册34人，人证相符18人；探放水工在册12人，实际操作人员均无证；电钳工在册43人，人证相符25人；采掘司机在册43人，人证相符13人；矿领导带班下井不在现场交接班、提前升井现象长期存在。(4)迟报、谎报生产安全事故。凤凰

44、台煤业未在规定时间内上报事故，且未如实报告事故发生时间。(二)山西安畅建筑工程有限公司1.安全管理情况因丁煤层接替2#煤层建设项目工程量少，凤凰台煤业矿长岳小亮与山西安畅建筑工程有限公司协商，施工队伍由凤凰台煤业人员组成，施工人员与凤凰台煤业、山西安畅建筑工程有限公司签订劳务合同，工资及保险均由凤凰台煤业支出和缴纳。山西安畅建筑工程有限公司仅派出一名驻凤凰台煤业项目部项目经理，技术、安全、机电、质量负责人均为凤凰台煤业人员。2.安全管理方面存在的主要问题(1)项目部经理张雷的一级建造师执业资格证书挂靠在山西安畅建筑工程有限公司，但本人不在安畅公司履职；未实质性参与该项目，仅在项目开工和上级有关

45、部门到矿检查时来过2次，未到施工现场履行项目部经理职责。(2)山西安畅建筑工程有限公司未与凤凰台煤业签订安全管理协议，也未按照施工合同的约定对凤凰台煤业3#煤层接替2#煤层建设项目进行实质性管理。(三)山西源乾煤炭工程监理有限公司1.安全管理情况双方签订的建设工程监理合同中监理人的义务中规定：负责审查施工组织设计和方案，检查施工单位现场工程质量及安全生产管理体系的建立及运行情况，检查施工承包人专职安全生产管理人员的配备情况等工作。监理部监理人员巡视及旁站制度中规定：监理工程师原则上每天上午、下午分别不少于一次到现场巡视，每天巡视情况记录在监理日志中。2.安全管理方面存在的主要问题(1)监理部总

46、监理工程师王敏贤，仅在项目开工和上级有关部门到矿检查时来过3次，未按建设工程监理合同的要求到施工现场履行总监理工程师职责。(2)根据井口入井检身记录、人员定位系统轨迹查询以及调查询问，专业监理工程师郑玉忠的最后一次入井时间为2022年6月5日，未按规定对施工现场进行巡视和旁站监理；监理日志造假，填写的内容均从矿调度室调度台账抄录，未认真履行专业监理工程师职责。(3)监理部对项目部检查不严格，未发现项目部安全生产管理体系建立、专职安全生产管理人员配备等方面存在的问题，对项目经理长期不在岗履职情况失察。（4）山西源乾煤炭工程监理有限公司对项目部管理不到位，对总监理工程师履行总监理工程师职责、专业监

47、理工程师履行专业监理工程师监督检查不到位。（四）旭阳金达公司1.安全管理情况旭阳控股收购凤凰台煤业51%股权后，虽然没有成立实际公司，但经股东双方商定，王凤山担任旭阳金达公司董事长，按照旭阳金达公司架构来运行，该公司无安全生产许可证，也未成立相关管理机构，仅派驻人员进入凤凰台煤业参与管理。2021年11月，旭阳集团安排12名人员进驻凤凰台煤业参与管理与经营，其中孙建军任凤凰台煤业副董事长，协助董事长、矿长抓好安全生产工作；另有财务部人员3名、综合办公室人员3名、销售部人员2名、保卫部人员2名、仓库管理人员1名。2.安全管理方面存在的主要问题未认真履行主要股东职责，对凤凰台煤业安全管理上存在的问

48、题失察；事故发生后，对矿长岳小亮迟报、谎报事故行为未予制止。未对凤凰台煤业履行安全管理责任，没有认真研究并解决凤凰台煤业安全管理上存在的问题，未督促矿领导班子落实安全生产主体责任。七.地方人民政府和有关职能部门监管情况及存在问题（一）沁源县应急管理局（县地方煤矿安全监督管理局）L主要职责按照沁源县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知（办字（2019）34号），沁源县应急管理局（县地方煤矿安全监督管理局）主要职责有：负责应急管理工作；按照分级、属地原则，负责监督管理工矿商贸行业企业安全生产工作；负责煤矿安全监督管理工作。2021年6月，成立了沁源县安全风险防控中心，属沁源县应急管理局管理的副科级事业单位。主要职责有：参与全县企业安全生产检查工作；指导协调检查企业安全生产培训教育工作及持证上岗情况；负责全县驻企（驻矿）安全检查员、煤矿包矿五人巡查组管理工作；协助主管部门督促检查煤矿企业安全生产管理人员履职情况及全县煤矿安全监察专员工作情况。2021年6月，成立了沁源县应急管理综