山西榆次官窑永安煤业有限公司“5·11”较大CO中毒事故调查报告.docx
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1、山西榆次官窑永安煤业有限公司“511”较大Co中毒事故调查报告山西榆次官窑永安煤业有限公司“511”较大CO中毒事故调查组山西榆次官窑永安煤业有限公司“511较大CO中毒事故调查报告2017年5月11日8时40分许,晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司下属的山西榆次官窑永安煤业有限公司发生一起较大Co中毒事故。造成3人死亡,3人受伤,直接经济损失910万元。事故发生后,省、市党委、政府领导高度重视,王赋副省长作出批示,要求事故调查从重、从快、从严处理,并派出省直相关部门有关领导到事故现场指导工作。晋中市委胡玉亭书记,市政府王成市长第一时间作出批示,并到医院看望伤员,黄海涛副市长亲赴永安煤矿,迅速成立
2、了事故应急救援指挥部。根据生产安全事故报告和调查处理条例及煤矿安全监察条例等法规的规定,5月12日,山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织晋中市公安局、晋中市总工会、晋中市煤炭工业局、榆次区人民政府成立了山西榆次官窑永安煤业有限公司“511”事故调查组,并邀请晋中市监察委员会派员参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。一、事故单位基本情况(一)乌金煤炭投资有限公司基本情况2009年8月25日榆次区人民政府以榆政发200953号文件
3、,批准成立晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司,授权晋中市榆次国有资产监督管理委员会负责组织成立,由山西省榆次国有资产经营有限责任公司履行出资人职责。对所属七座煤矿进行监督检查、技术服务、煤炭信息咨询,生产能力465万吨/年。2010年6月6日榆次区政府出台榆政发2()1029号文件,决定乌金煤炭投资公司吸纳社会资本进行增资扩股,注册资本由1000万元增加到2亿元,为国有控股公司,下设两个子公司:山西榆次北山煤业有限公司、山西榆次官窑煤业有限公司。增资扩股后:榆次国有资产经营有限责任公司以货币形式增资920()万元,出资额达到10200万元,控股51%;自然人智荣花以货币形式出资4900万元,占24
4、.5%;自然人吴晋龙以货币形式出资490()万元,占24.5%。(二)山西榆次官窑煤业有限公司(子公司)基本情况2009年11月11日山西省煤矿企业兼并重组整合办公室晋煤重组办发200991号文件关于晋中市五个地方主体企业授权所属14个子公司控股经营煤矿有关事项的批复,授权山西榆次官窑煤业有限公司(子公司)投资控股四座煤矿,分别为:山西榆次官窑煤业有限公司,山西榆次官窑永安煤业有限公司,山西榆次官窑瑞昇煤业有限公司,山西榆次官窑安源煤业有限公司。(三)永安煤业有限公司概况1.矿井概况(1)基本概况山西榆次官窑永安煤业有限公司(以下简称永安煤业)位于晋中市榆次区城北约20km处的乌金山镇后沟村,
5、行政隶属于乌金山镇管辖,井田面积4.8778km:2009年山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发(2009)62号文批准该矿为兼并重组整合矿井,设计能力45万吨/年,由原山西榆次永安煤矿有限责任公司、原山西榆次鑫窑煤矿有限责任公司、原晋中市榆次区乌金山镇鑫安煤炭有限责任公司、原晋中市榆次北山煤化有限责任公司长安分公司和原乌金山镇西蒜峪煤矿5座煤矿整合而成。隶属于晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司官窑子公司。永安煤业资源整合项目于2011年1月18日开工建设,2016年1月8日通过竣工验收,2016年3月31日取得安全生产许可证。2016年6月7日完成煤矿生产能力及生产要素相关公
6、示。永安煤业2017年春节期间停产放假,2017年3月10日,节后复产签字程序履行完毕,2017年3月25日榆次区安全生产监督管理局以榆安监发2017l16号文批准复产。(2)机构及人员配置永安煤业有董事长、矿长各1人,配备了分管生产、机运、安全的副矿长、总工程师、通风副总、防治水副总等领导,设置有通防科、安全科、防治水科、机电科、技术科、调度室等安全管理部门,下设1个回采队,2个开拓队。公司法定代表人:范长青,矿长:马贵林。(3)公司现状永安煤业井田面积4.8778km2,设计生产能力45万吨/年,批准开采15#下煤层,煤层平均厚度2.16m,采煤方法为高归日术O矿井在计划外15#煤三采区布
7、置有4个作业地点,分别为1号岩巷掘进工作面、2号煤巷掘进工作面、3号煤巷掘进工作面、4号维修巷。矿井水文地质类型为中等,井下正常涌水量为18h,最大涌水量为36mVh;矿井绝对瓦斯涌出量为22min,相对瓦斯涌出量为2.22m%,属低瓦斯矿井;煤层自燃倾向性为不易自燃,煤尘具有爆炸性。2.各生产系统基本情况(1)开拓系统矿井采用斜井单水平开拓系统,全矿井共布置三个井筒,分别为主斜井、副斜井和回风立井。Ol主斜井:采用三心拱锚网喷支护,净断面积12.911倾角25。,斜长361m;井筒安装带式输送机和架空乘人装置,主要担负矿井提煤、运人及进风任务。02副斜井:采用半圆拱锚网喷支护,净断面积14.
8、7n倾角20。,斜长427m,井口安装单滚筒提升绞车,主要担负矿井辅助提升、进风任务。03回风立井:采用混凝土支护,直径4m,净断面积9m*垂深185m,主要担负矿井回风任务。设梯子间,兼做矿井的一个安全出口。全井田设置一个15煤层开采水平,水平标高+940m。(2)采掘系统矿井目前在15煤层中布置有一个煤柱回收工作面;两个开拓工作面,分别是东运输巷、东轨道巷开拓工作面。(3)通风系统矿井通风方式为中央并列式。主斜井、副斜井进风,回风立井回风,通风方法为机械抽出式,安装两台FBCDZ182xllO型轴流式通风机,配套电机功率为210kW,矿井总进风量为2925m7min,总回风量为3094m/
9、min。(4)提升运输系统矿井主斜井安装一部DTL80/30/132S型带式输送机,担负矿井原煤提升任务;主斜井设有RJKY37-25/450型活动抱索器架空乘人装置,担负人员上下井任务;副斜井使用一台JK25x2315型单滚筒提升机单钩串车提升,主要担负矿井排肝、运料等辅助提升任务。(5)排水系统矿井正常涌水量是18h,最大涌水量是36nh主斜井井底设有中央水泵房及中央水仓,中央水泵房安装三台MD46-30x9型耐磨离心水泵,配套电机功率55kW。水仓最大容积1414m:排水管为两趟108mmx4型无缝钢管,沿主斜井敷设出井。(6)供电系统矿井采用IokV双回路供电,双回路电源分别引自乌金山
10、35kV变电站,输电距离约4.5km。另一回路引自榆次鸣谦IIOkV变电站,输电距离约8.5km。供电线路选用LGJ-185型钢芯铝较线。(7)防尘洒水系统矿井在生产、辅助生产区分别设有2座500的静压池,在主斜井、副斜井井筒中分别设有108x4mm、1084mm防尘洒水管路,管道由主、副斜井引入井下,经支状管网送至各用水点。3.井下安全避险“六大系统”情况(1)监测监控系统矿井批准生产区域内装备有KJ160N型煤矿安全监控系统。(2)人员定位系统矿井批准生产区域内装备了KJ236型人员定位系统。(3)压风自救系统矿井地面辅助生产区设有空气压缩站,安设两台DH-250A型空气压缩机,排气量为3
11、2min,额定排气压力0.8Mpa,配套电机功率185kW。配置了1个Iom的立式储气罐。(4)供水施救系统矿井供水施救系统水源引自地面500的静压水池,主管道在主斜井、副斜井井筒中分别设有108x4mm、108x4mm无缝钢管,安装了矿井供水施救装置。(5)通信联络系统_矿井安装了1套HY-128型128门矿用程控交换机,1套IKTlI8型语音广播、无线通信系统。(6)井下紧急避险系统矿井在井底车场附近布置一个永久避难胴室。避难胴室容纳规模为80人。(四)矿井证照采矿许可证:证号C1400002009111220045380,有效期至2017年11月4日。批准开采6-15#下煤层。营业执照:
12、统一社会信用代码91140000701081966H,有效期至2048年3月17日。安全生产许可证:证号(晋)MK安许证字(2016)X200,有效期至2017年11月4日。生产能力45万吨/年,批准开采15#下煤层。矿长安全资格证:矿长马贵林,证号1401401040056,有效期至2017年7月11Ho(五)事故地点及相邻区域基本情况1.事故区域作业地点情况本起事故发生地点在15#煤三采区1号岩巷掘进工作面与三采区运输巷交叉口处。15#煤三采区不属于2017年度采掘计划范围,与初步设计划分的三采区亦不符。15#煤三采区布置有4个作业地点,分别为1号岩巷掘进工作面、2号煤巷掘进工作面、3号煤
13、巷掘进工作面、4号维修巷。2 .永安煤业利用已封闭井筒情况:(1)原长安分公司主、副斜井2008年8月,山西省人民政府安全生产委员会以关于转发关于开展严厉打击非法开采煤炭专项行动的工作方案的通知(晋安字20086号)关闭了榆次北山煤化有限责任公司长安分公司。2011年7月,榆次区人民政府以关于对全区兼并重组关闭矿井移交情况说明的函(榆政函201124号)上报晋中市人民政府,包括长安分公司在内的已关闭的10座矿井正式移交国土部门监管。2016年8月,永安煤业利用原榆次北山煤化有限责任公司长安分公司副斜井井筒,距关闭井口20米左右从井下施工了一个“天眼”通到地面,在井下隐蔽安装了一台主扇,用于15
14、#煤三采区通风。2016年10月,后沟村耕地复垦时推倒原长安分公司调度楼,揭露原长安分公司主斜井行人通道。2017年3月,永安煤业启用原榆次北山煤化有限责任公司长安分公司主斜井用于工人出入井。(2)措施井2013年12月,榆次区安全生产监督管理局以关于榆次官窑永安煤业有限公司措施井关闭的报告(榆安监发2013448号)上报晋中市煤炭工业局,永安煤业保留利用的措施井(原山西榆次鑫窑煤矿有限责任公司主斜井)已按要求实施关闭,未移交国土部门监管。2017年3月,永安煤业开启措施并用于出煤、排砰。3 .15#煤三采区生产系统情况(1) 15#煤三采区通风、生产系统形成情况永安煤业从副斜井井口以下280
15、m右帮开口,与原鑫窑煤矿有限责任公司15#暗斜井沟通,形成三采区运输巷,利用原北山长安分公司副井安设主扇风机,形成回风井,利用原北山长安分公司主井做为辅助进风及行人井,形成三采区通风系统;利用原鑫窑煤矿有限责任公司主井(措施井),做为三采区出煤、排肝井,形成三采区生产系统。(详见事故区域通风系统示意图)(2) 15#煤三采区采掘布置情况1号岩巷掘进工作面2017年3月28日开始作业,作业情况:采用爆破作业,断面为3.5x2.5m矩形,锚索锚网支护,从三采区皮带巷开口,开口位置位于15#煤顶板以上15米左右,向北-15。掘进70m,然后向西水平掘进IOm,工作面掌子头底板距15#煤顶板约2米。(
16、3) 15#煤三采区通风系统进风路线:永安煤业主斜井和措施井一15#暗斜井一三采区运输巷一三采区1号岩巷、2号、3号煤巷掘进工作面。回风路线:三米区1号岩巷、2号、3号煤巷掘进工作面乏风一三采区运输巷回风段一三采区回风巷T原北山长安分公司副井。1号岩巷掘进工作面通风情况:距离1号岩巷掘进工作面巷口15m左右三采区运输巷进风侧安设有一台IlkW局扇,向1号岩巷掘进工作面供风(详见事故区域通风系统示意图)。事故区域通风系统示意图深区原北山长安分公司副井原北山长安分公司主井*AI mur4亶6Ha埠-* E二、事故发生经过(一)事故前1号岩巷掘进工作面作业情况2017年5月9日夜班,班长I段辘砂名工
17、人到三采区1号岩巷掘进工作面作业。当班正常打眼放炮,进尺L5m,未发现CO气体浓度超限等异常情况,夜班工人下班后,皮带机司机兼局扇管理员匡继2了局扇运行。2017年5月1()日(农历十五)该矿公休,未安排人员下井。(一)事故发生经过2017年5月11日7:30左右,生产副矿长贾耀武召开早班班前会,安排35人到三采区作业。当班带班队长为苏爱奎,1号岩巷掘进工作面带班班长为段玉H号岩巷掘进工作面安全员为张二平、瓦斯检查员为赵振科。8:00左右,工人陆续入井。瓦检员赵振科在检查密闭墙(距事故地点150米左右)前的瓦斯时,I段王福、|王栓生国询本来行走在赵振科和张二平的后面,不听赵振科和张二平的劝阻继
18、续前行,I段玉福面推了赵振科和张二平一把,并说每天都这样,没事走吧,超过赵振科等继续往1号岩巷掘进工作面方向走去。8:40左右,I段玉臧栓生、桀俊钢到达三采区运输巷与1号岩巷交叉口处(事故地点),王栓生开启十1号岩巷掘进工作面局扇,段国福、才显生、丁俊钢三人相继晕倒。赵振科、冯量厚(4号掘进面带班长)、张二平就过去抢救,此时冯量厚和赵振科的便携式Co检测仪超限报警,冯量厚安排赵振科向调度室打电话汇报,并呼叫其他工人过来救人,救人的刘土江、王月根和张二平约2分钟后也都晕倒。此时,冯量厚把风筒撕开,向事故区域通风,招呼其他人员向外运送伤员。8:50左右,矿长马贵林接到调度室的事故汇报,安排总工程师
19、冀建文入井和井下跟班副矿长贾耀武组织救援,并安排拨打了120,同时安排井下所有人员撤出。10:50左右,6名伤员全部升井,抢险救援结束。11:25,6名伤员分别由120急救车和煤矿的皮卡车送达晋中市第一人民医院。I段玉福、王栓生、梁俊钢经抢救无效死亡,刘士江、王月根、张二平脱离生命危险。12:30,生产副矿长贾耀武向榆次区安监局报告了事故。12:31,榆次区安监局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局进行了汇报,属于迟报。(三)事故当班矿领导下井带班情况事故当班由永安煤业生产副矿长贾耀武带班。贾耀武于5月11日7:30左右给工人召开了班前会,8点左右从主斜井下井,检查了东运输巷工作面,准备去东回风巷
20、的途中,走到东运输巷和东回风巷之间的联络巷口时,接到调度电话说三采区有人晕倒,立即赶过去参与抢险救援。三、事故发生前安全监管情况(一)榆次区安全生产监督管理局(以下简称榆次区安监局)主要职责:榆次区安监局对煤矿日常安全监管工作主要由安全监管巡查队、煤矿巡查队、技术装备科、规划通风科、行业管理科、煤炭技术服务中心、安全信息调度中心等部门完成,其他部门按职能负责各专项监管、服务工作。职责履行情况:2017年以来榆次区安监局各部门共对永安煤业安全检查7次,共发现问题36条。其中:1月14日巡查队(五人小组)发现3条,2月28日巡查队发现6条,3月1日安监大队发现6条,3月18日巡查队发现5条,3月3
21、1日巡查队发现6条,4月13日巡查队发现4条,4月27日巡查队发现6条。2017年2月28日,榆次区安监局对永安煤业进行了春节后复产验收,3月8日对存在问题进行了复查并填写了复工复产验收表,3月10日榆次区政府通过了永安煤业复产验收,于3月25日下发了关于同意榆次北山煤业等八座煤矿企业复产复建的批复(榆安监发2017116号)。榆次区安监局在检查中未发现永安煤业在15#煤三采区进行采掘计划外作业。(二)晋中市国土局榆次分局主要职责:负责打击私挖乱采、有证煤矿的超层越界,关闭矿井井筒的监管。履行职责情况:榆次分局地矿监察科对已封闭井口每半个月巡查一次。2017年4月7号,地矿监察科巡查了原北山长
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