山西吕梁中煤集团山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“6·15”较大运输事故调查报告.docx

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1、山西吕梁中煤集团山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“615”较大运输事故调查报告2023年6月15日14时30分13秒，山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司（以下简称黄家沟煤业）副斜井发生一起较大运输事故，造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤，直接经济损失664.32万元。事故发生后，矿方迟报。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规和有关规定，2023年6月20日，国家矿山安全监察局山西局牵头，山西省应急管理厅、吕梁市人民政府、吕梁市应急管理局、吕梁市公安局、吕梁市能源局、吕梁市总工会等部门参加，成立了山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“615”较大运

2、输事故调查组（以下简称事故调查组），聘请7名专家，并邀请山西省监察委员会派员参加（山西省监察委员会指定吕梁市监察委员会派员参加），对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报经过，认定了事故性质、责任及迟报责任，提出了对事故及迟报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位概况（一）中国中煤能源集团有限公司1.概况中国中煤能源集团有限公司（以下简称中煤集团）于2009年4月改制成立，注册地位于北京市朝

3、阳区黄寺大街1号，是国务院国有资产监督管理委员会管理的国有重点骨干企业，注册资金155亿元，在册职工12万人。主营业务包括煤炭生产贸易、煤化工、发电、煤矿建设、煤矿装备制造以及相关工程技术服务，现有可控煤炭资源储量超过760亿吨，煤矿82座，煤炭总产能3亿吨/年。2.证照情况营业执照统一社会信用代码：9111000010000085X6,营业期限为长期。安全生产许可证证号：（B）MK安许证字（20200006）,有效期：2020年11月19日至2023年11月18日。（二）中煤集团山西有限公司1.概况中煤集团山西有限公司（以下简称中煤山西公司）是中煤集团全资二级子公司，成立于2022年8月，注

4、册地位于山西转型综合改革示范区学府产业园南中环街426号3幢A座6层，注册资金2亿元，在册职工13400人。主营业务包括煤炭、焦炭及煤化工产品的生产、加工、投资和贸易业务，下辖山西华润联盛能源投资有限公司等4家煤炭生产区域公司、2家煤化工企业、参股1家煤化工企业、1家新能源企业、1家煤炭贸易公司，公司拥有煤炭资源储量11.9亿吨、煤矿22座、煤炭产能1240万吨/年。2.证照情况营业执照统一社会信用代码：91140700MA0HHL299J,有效期：2017年6月12日至2047年6月11日。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2023）AZGQ044Y,有效期：2023年3月17日至20

5、26年3月16日。（三）山西华润联盛能源投资有限公司1.概况山西华润联盛能源投资有限公司（以下简称华润联盛公司）是中煤山西公司下属的区域公司，成立于2009年6月11日，注册地位于吕梁市离石区滨河南东路768号，注册资金38亿元，在册职工5097人。2021年8月由华润煤业（集团）有限公司整体划转给中煤集团，由中煤山西公司管理。公司主营业务包括煤矿投资和煤炭开采，下辖12座煤矿，其中生产矿井5座、基建矿井1座、停缓建矿井1座、兼并重组矿井1座、去产能关闭矿井4座，公司拥有煤炭资源井田面积92.5km2储量5.79亿吨、设计总产能780万吨/年，5座生产矿井产能为510万吨/年。2.证照情况营业

6、执照统一社会信用代码：91141100689869223K,有效期：2009年6月11日至2026年5月31日。安全生产许可证证号：(晋)MK安许证字(2021)GQ024Y3B2,有效期：2021年5月31日至2024年5月3()日。(四)黄家沟煤业1 .矿井概况黄家沟煤业位于山西省吕梁市临县湍水头镇黄家沟村，隶属于华润联盛公司，企业性质为央企，在册人数10()5人。矿井始建于1953年，投产于1955年，2009年经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以关于吕梁市临县华润联盛黄家沟煤业有限公司重组整合方案的批复(晋煤重组办发(2009)130号)批复为单独保留矿井，资源整合后企业名称

7、变更为山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司，矿井生产能力由90万吨/年提升到120万吨/年，2015年3月31日原山西省煤炭工业厅以晋煤办基发(2015)305号文对该矿井竣工验收予以批复，转为生产矿井。矿井井田面积为73922kR瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型中等，各煤层自燃倾向性等级均为自燃煤层，煤尘均具有爆炸危险性。2016年11月9日，华润联盛公司以关于山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司下组煤开采核准的批复(华润联盛字(2016)ZB-0()4()号)，同意黄家沟煤业下组煤开采方案，下组煤延伸于2017年2月开工，202()年12月竣工投产，换发后的安全生产许可证许可开采8+9#、10#

8、煤层，生产能力不变，现开采8+9#和10#煤层。2 .证照情况营业执照统一社会信用代码：91140000112492070A,有效期：1997年5月27日至2047年5月27日。采矿许可证证号：C1400002010121220103040,有效期：2022年11月3日至2024年11月9日。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2022）JLXJ6DY1,有效期：2022年11月17日至2024年11月9日。时任主要负责人毛德庆矿长安全知识和能力考核合格证证号：140203197010055033,有效期：2020年7月29日至2023年7月28日。事故发生时矿井为证照齐全且均在有效期内的

9、生产矿井。3 .安全管理机构设置及人员配置情况黄家沟煤业配备有矿长（兼党委书记）、党委副书记（兼纪委书记）、安全副矿长、生产副矿长、通风副矿长、机电副矿长和总工程师各1名，配备矿长助理1名，另外分别配备机电、通风、地测、采掘和安全副总工程师各1名，内设生产调度科（信息化办公室、应急救援中心）、技术科（基建组）、地测科（探水队）、通防科、机电科、安全监察科等部门，队组有通风队、机电队、皮带队、轨道队、综采队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、准备队。现在岗职工中有安全管理人员82人、特殊工种132人。矿井按“三八”制组织生产作业，零点班工作时间O时至8时，八点班工作时间8时至16时，四点班工作时间1

10、6时至24时。轨道队共有65人，设有队长1人，分管安全、机修、电修的副队长各1人，技术主管1名，班长7人、井口把钩工兼架空乘人装置司机6人、叉车司机3人，井底把钩工兼架空乘人装置司机7人、检修工4人、电工2人、运料工29人、清巷工2人。4 .矿井主要系统情况开拓系统：矿井采用斜井多水平开拓，全矿井布置3个井筒，分别为主斜井、副斜井、回风立井。布置2个水平，其中一水平标+940m,目前已结束回米、封闭系统；二水平标rWj+890m,划分为3个采区，现回采区域位于二水平北采区，分为东西两翼布置，采用两层煤联合开采。其中西翼布置三条大巷，分别为北采区西翼轨道大巷、北采区西翼皮带大巷、北采区西翼回风大

11、巷；东翼布置三条大巷，分别为北采区东翼轨道大巷、北采区东翼皮带大巷、北采区东翼回风大巷，东翼沿南北方向布置两条系统巷，分别为北采区东翼运输巷、北采区东翼回风巷。采掘布置：事故发生时，矿井共布置2个综采工作面，2个掘进工作面。分别为10#煤层IOlol综采工作面、8+9#煤层8103综采工作面（回撤作业）、8+9#煤层回风巷联巷掘进工作面、8+9#煤层8107回风顺槽回风系统巷掘进工作面。通风系统：矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，矿井通过主、副斜井进风，回风立井回风，回风立井安装2台FBCDZNo242x185型对旋防爆轴流式主要通风机，1台运行、1台备用，矿井实际总进风量726

12、1m3min,总回风量7438m3min,掘进工作面采用局部通风机压入式供风。供电系统：矿井地面建有IOkV变电所一座，为双回路电源，分别引自星原HOkV变电站不同母线侧。井下设备用电由地面IOkV变电所供给，下井电缆为两回IOkV线路，经主斜井引至井下中央变电所。井下中央变电所以IOkV电源线路分别向北采区西翼变电所、主水泵以及变电所动力变压器等负荷供电。提升运输系统：主提升运输系统：矿井主斜井安装1部DTC100/40/560型钢丝绳芯带式输送机担负运煤任务，长度459m,倾角22。，输送能力400th,电机功率560kW。辅助提升运料系统:矿井副斜井口安装1部JK-3.5xl.5E型单滚

13、筒单绳缠绕式矿井提升机，担负全矿井的砰石、材料和设备等运输任务，绞车滚筒直径3500mm,钢丝绳直径42mm,最大提升斜长550m,钢丝绳最大静张力170kN,最大提升速度3.6ms,电机功率710kW辅助提升运人系统：副斜井安装1部RJKY37-23/418型副斜井架空乘人装置，出厂日期为2014年12月，安装使用日期为2015年6月，设备生产厂家为安徽新园矿山设备制造有限责任公司，钢丝绳直径为24mm,采用可摘挂抱索器，电力液压型工作制动装置和安全制动装置，重锤张紧方式，电动机采用变频器控制，最大运行速度1.07mso排水系统：矿井采用二级排水，在主斜井井底10#煤层设有中央水泵房，担负全

14、矿井的排水任务，安设3台MD280-65X4型主水泵，沿主斜井敷设两趟D245x8无缝钢管排水管路，矿井涌水经主水泵沿主斜井敷设的排水管路排至地面污水处理站。矿井在北采区西翼设有采区水泵房，安装3台MD216-25x5型采区水泵，由采区水泵房排至中央水泵房。防灭火系统：矿井工业场地建有黄泥灌浆站，安装一套地面固定式黄泥灌浆系统；在井下制氮胴室安装两台DT-900/8型移动式变压吸附制氮机；采煤工作面采用3BZ36/3.5型煤矿用阻化剂喷射泵喷洒阻化剂；地面安装一套JSG-8型矿井自然火灾束管监测系统；井上下设有消防材料库。安全避险六大系统：安全监控系统：矿井安设一套KJ70X型安全监控系统，用

15、来监测井下甲烷、一氧化碳浓度等；人员位置监测系统：矿井安设1套KJI28A型人员位置监测系统，实时监测井下人员数量、位置等；通讯联络系统：矿井安设一套SH-3000D型矿用数字程控调度通信系统（矿用网络交换机），负责全矿井工业场地各个生产、管理单位及井下各单位的调度通信；安设一套KT135型无线通讯系统，实现井下移动通信；安装1套KTKII3型广播系统；压风自救系统：地面建有1座空气压缩机房，安装5台压风机，分别为：GA25085型1台、LG-20/8G型2台、SA120A型2台，压风管路覆盖井下各用风地点；供水施救系统：供水施救水源为工业场地生活给水管网，在井筒及井下巷道内设置一趟DN50的

16、应急供水管路，安装ZYJ（C）供水施救装置；紧急避险系统：矿井在一水平井底车场附近设置1个可容纳100人的永久避难胴室，在北采区东翼轨道上山设置1个可容纳5（）人的采区避难胴室。（五）相关企业情况安徽新园矿山设备制造有限责任公司是黄家沟煤业本次较大运输事故中副斜井架空乘人装置的生产厂家，于2014年中标，2015年由厂家现场指导煤矿安装投入使用。安徽金兰机电装备有限公司是黄家沟煤业2019年副斜井架空乘人装置改造项目的中标单位，改造范围包括：机械部分：尾轮调整、安装尾断轴保护；电控部分：更换操作台、隔爆控制箱、隔爆液晶显示屏；安全保护系统：新增电机、减速器温度保护，新安装断绳保护（钢丝绳制动器

17、，非煤矿安全规程要求装置），对原有各大保护进行调整、校验；其中断绳保护（钢丝绳制动器）由常州莱捷传动设备有限公司生产，操作台和隔爆控制箱由株洲天成自动化技术有限公司生产。北票北煤矿山安全检测检验有限公司（以下简称北票北煤公司）是黄家沟煤业副斜井架空乘人装置连续三年（2020年、2021年、2022年）的设备检测检验机构。二、事故地点及相关情况（一）事故地点事故地点位于副斜井井口以里到一水平井底车场范围。(二)事故区域基本情况副斜井井口标高+1084m,井筒倾角23。，总斜长497m,其中到一水平斜长385m,井筒净高3.45m,净宽4.5m,净断面14.65m2o副斜井井口左侧为消防材料库和井

18、筒加热室，右侧为入井候车室和调度楼。副斜井井筒内物料提升设备为JK-3.51.5E型单滚筒单绳缠绕式提升机；井筒内装备60OnIm轨距的30kgm型钢轨，中部安装6套型号为ZDC30-2.2的防跑车装置，采用单钩串车提升，两侧安装副斜井架空乘人装置托绳轮及相关保护装置，升井一侧设行人台阶及扶手。副斜井井底为副斜井架空乘人装置机尾，机尾旁设有候车室、调度信号室、医疗砸I室等。主斜井井口距副斜井井口直线间距为30m。三、事故发生经过、应急处置及事故报告情况(一)事故发生经过2023年6月15日14时22分许，黄家沟煤业副斜井提升机提升最后一次物料升井后，司机开启副斜井架空乘人装置，在井底车场等候碉

19、室等待升井的早班下班人员44人陆续乘坐上副斜井架空乘人装置，14时3()分13秒，副斜井架空乘人装置载人上行运行期间突然发生驱动轮反转，钢丝绳快速反向下滑导致飞车，部分钢丝绳从托绳槽中弹出，抱索器坠落，部分乘坐人员被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩车场和井底副斜井架空乘人装置机尾巷的交叉口处。事故造成3人遇难，1人重伤，15人轻伤。(二)事故应急处置情况6月15日14时31分，带班副总工程师冯亮亮用井底车场电话向调度指挥中心汇报，副斜井架空乘人装置发生跑车，乘坐副斜井架空乘人装置的职工坠落在副斜井井筒内。汇报完调度后，冯亮亮现场立即组织大约15人开展自救、互救。调度员李谈顺接到井下汇报后，随

20、即向值班矿领导总工程师刘立明及其他矿领导汇报了井下事故情况，矿长毛德庆接到井下发生事故通知后，立即安排生产矿长杨兵通知所有应急救援领导组成员及相关人员在井口集合，另外，安排调度指挥中心通知调度室主管问瑞锋立即组织人员、调运应急救援物资及医疗急救物资参与救援，通知正在召开中班班前会的各队组迅速入井参与救援，通知综合办高彩龙立即组织车辆到井口，通知医疗组李保珍到井口，并安排李保珍联系医院组织医生做好救治准备工作。14时40分许，毛德庆下令启动黄家沟煤业应急救援预案，成立了六个应急救援小组：由杨兵带领人员到副斜井井筒内事故现场开展救援工作；由刘立明会同安全矿长贾建武在井口协调安排车辆将被救人员送往医

21、院；由综合办主任李锦龙和医务人员李保珍做急救准备，并协调附近其他医院收治轻微受伤人员；由安保队长高荣文负责道路疏通、人员疏散、警戒设置等工作；由矿长助理王建与受伤者家属联系做好善后处置工作；通知在离石培训的机电矿长张成立即返矿参与抢险救援，做好救援物资保障工作。同时，现场救援领导组决定利用副斜井提升机从井口下放平板车运输营救伤员，并减少对伤员在救治过程中的二次伤害。事故救援过程中，救援领导组先后召集各科队百余名职工投入到抢险救援工作，组织矿通勤车、公用车及私家车3()余辆，将出井后的伤员按照不同的受伤程度，由专人陪同，由医疗组李保珍协调安排分别送往吕梁市人民医院、临县人民医院、吕梁红十字医院、

22、中医院等急诊科。17点10分左右伤员全部出井送医，现场救援结束。(三)事故报告情况2023年6月15日14时30分许，事故发生。2023年6月15B14时31分,带班副总工程师冯亮亮向矿调度指挥中心报告了事故情况，值班调度员李谈顺随即向矿长毛德庆进行了汇报。2023年6月15日20时29分，黄家沟煤业向临县应急管理局汇报事故情况；20时37分向吕梁市应急管理局汇报事故情况；21时31分向国家矿山安全监察局山西局汇报事故情况。2023年6月15日23时15分,确定三名重伤人员经抢救无效全部遇难后，黄家沟煤业分别向国家矿山安全监察局山西局、吕梁市应急管理局、临县应急管理局续报事故情况。黄家沟煤业未

23、于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，本起事故属迟报。（四）应急救援评估在本次事故抢险救援中，企业以抢救矿工生命为第一要务，事故发生后第一时间开展自救、互救，分工明确、处置科学、措施得当。四、企业安全管理情况及存在的主要问题（一）黄家沟煤业1.安全管理情况黄家沟煤业安全生产管理分为矿级、科室、队组三级管理体制。制定了安全生产责任制，明确了各级安全生产职责。安全监察科负责综合监督，各业务部门负责专业安全监督检查。在全员培训基础上，由各专业组织对专业人员进行培训。矿领导组织开展自查自纠，职能科室组织开展专项隐患排查。2023年1-6月，

24、机电矿长每月组织开展一次隐患排查工作并制定相应工作方案；2023年1月14日下发关于开展岁末年初机电运输重大隐患专项整治活动的通知；3月8日下发关于开展机电运输隐患大排查的通知；4月15日下发开展防爆柴油机单轨吊机车、防爆柴油机履带运输车、副斜井架空乘人装置、地面叉车专项检查的通知，明确对副斜井架空乘人装置17项具体检查内容；4月26日下发关于开展斜巷运输专项检查的通知；5月31日下发机电运输重大事故隐患专项整治实施方案。2023年1-6月共组织隐患排查和专项隐患排查共计82、次,排查发现各类安全隐患1015条，已全部整改。2023年度安全风险辨识评估和管控方案中，对副斜井架空乘人装置钢丝绳、

25、乘人间距、人员站立等三个项目进行了风险辨识与评估。2,存在的问题（1）机电运输管理制度存在漏洞。未对副斜井架空乘人装置联轴器尼龙销柱的使用、检查、更换等作出规定；副斜井架空乘人装置安全保护的试验项目中缺少对安全制动器、钢丝绳制动器等试验内容；乘人间距规定为IOm小于设计规定的15m。（2）机电运输管理制度落实不到位。近3年未按照副斜井架空乘人装置大修制度组织每年一次大修；未落实设备包机人制度。副斜井架空乘人装置包机人应为2名，但仅1名电工包机，没有实际安排机修包机人，致副斜井架空乘人装置长期缺失对关键部位的检查维护，自2019年之后未对副斜井架空乘人装置驱动部减速器输出端联轴器尼龙柱销进行检查

26、，尼龙柱销磨损严重未进行更换，设备严重失修，长期带病运行；未落实对副斜井架空乘人装置日检、周检、月检制度要求，未记录日常维护、保养、保护试验情况；副斜井架空乘人装置速度传感器损坏、制动器制动力不足、急停拉绳间距不符合S50m要求、闸瓦间隙保护未接入、本安操作台基准速度值设置错误、甩速度保护运行，部分设备保护长期不能正常使用。(3)机电运输专业未开展业务培训。未开展机电运输专业专项培训，未对轨道队副斜井架空乘人装置司机、检修工、包机人进行业务培训，相关人员未完全掌握副斜井架空乘人装置的结构、性能、技术指标和工作原理；副斜井架空乘人装置司机岗位责任制中明确要求司机开机前要检查各项保护，实际工作中未

27、对司机进行上岗前培训也未要求其开展相应工作；培训考试部分试卷造假，多份试卷为同一人填写。(4)未认真开展安全风险分级管控工作。2023年度安全风险辨识评估报告表中，仅列出副斜井架空乘人装置钢丝绳掉落、乘人间距、人员未站稳等三项风险；未对副斜井架空乘人装置关键部位、安全保护装置的风险进行辨识与评估。(5)机电运输专项检查和隐患排查治理工作流于形式。2023年1-6月针对机电运输开展了11次专项检查，专项检查均明确要求对副斜井架空乘人装置设备完好、各类保护进行检查，但未发现副斜井架空乘人装置存在的一系列问题隐患和安全管理方面的漏洞。(6)编造虚假资料妨碍事故调查。事故调查过程中提供的2023年1-

28、6月黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录均为在事故发生后编造的虚假资料。(7)“反三违”不力。副斜井架空乘人装置司机在副斜井架空乘人装置运行过程中，违反副斜井架空乘人装置司机岗位责任制中“架空乘人装置运行期间不准离开操作台”的规定，脱岗进行其他作业；井下把钩工未能有效控制出井人员乘人间距，未能及时制止当班出井人员违反乘人间距规定乘坐副斜井架空乘人装置的行为。(8)对检测机构未按规定开展检测、不入井检测就出具的报告未审核把关。未对检测检验机构进行副斜井架空乘人装置检测检验全程监督。(9)依法办矿意识差，事故发生后迟报。(一)华润联盛公司1.安全管理工作情况华润联盛公司

29、对所属矿井采取定期与不定期、例行与重点、专项与季度性相结合的方式开展安全检查，负责日常安全管理、监督、检查工作，及时掌握安全生产动态，督促隐患整改治理工作。负责对排查出的安全隐患、重大危险源治理情况进行督查，确保安全隐患按期得到有效整改。公司安监分局牵头，会同其他专业部门开展检查。2023年1-6月公司组织对黄家沟煤业安全检查22次，检查出各类安全隐患495条，己全部整改。2.存在的问题(1)督促落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不细，未有效指导黄家沟煤业对副斜井架空乘人装置进行正确的安全风险辨识和制定有效管控措施。(2)“管业务管安全”业务保安落实存在差距。生产技术部分管机电运输专业

30、，日常检查中未能发现黄家沟煤业副斜井架空乘人装置存在的严重失修、长期带病运行的安全隐患。组织的定期或专项安全检查中未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，未排查出黄家沟煤业副斜井架空乘人装置安全隐患，未发现检修维护、保护试验记录不完善的问题；(3)组织黄家沟煤业复产验收工作不认真，安排不懂机电专业的人员开展架空乘人装置的验收。(4)组织开展机电运输专业业务培训教育不严不实。(=)中煤山西公司1.安全管理情况中煤山西公司对所属矿井采用督导检查、专项检查、配合中煤集团检查和部门领导及分管领导下井下现场的方式开展安全检查。中煤山西公司负责监督督查指导企业安全生产工作；监督督查隐患排查、重大风险源管控工作；

31、督促企业执行安全风险管控，监督管控措施落实情况。2023年1月份至6月份公司组织对黄家沟煤业开展检查19次，检查出各类安全隐患284条，己全部整改。2.存在的问题中煤山西公司对华润联盛公司以及所属煤矿业务指导、业务保安、安全管控方面工作存在差距，对黄家沟煤业落实机电运输责任制情况监督检查不到位，在开展的安全大检查和机电运输专项检查中未发现黄家沟煤业机电运输管理方面存在的问题以及副斜井架空乘人装置存在的安全隐患。（四）北票北煤公司1.检测检验情况北票北煤公司为黄家沟煤业2020年、2021年和2022年副斜井架空乘人装置设备的检测检验机构。2.存在的问题2022年12月29日对黄家沟煤业副斜井架

32、空乘人装置检测检验时，未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验；北票北煤公司审核把关不严，出具虚假检测检验报告。五、地方安全监管情况和存在的主要问题（一）安全监管情况吕梁市应急管理局对全市辖区内煤矿企业履行综合管理职责，对市管煤矿企业和煤矿主体企业履行安全监管执法检查等职责。五人小组对辖区煤矿进行安全生产监管，五人小组第六组对黄家沟煤业履行日常安全监管职责，五人小组实行巡回监管检查机制，每周对包保的煤矿开展巡回检查。2023年1-6月对黄家沟煤业到矿检查19次，下达现场处理决定书2份，行政处罚决定书1份，市管煤矿巡回检查记录2份，对照煤矿安全监管五人小组检查表检

33、查16份，检查发现问题隐患186条，己全部整改。(一)存在的主要问题1 .履行对黄家沟煤业日常监管职责的巡回监管检查中，督促黄家沟煤业落实机电运输专业安全风险分级管控、隐患排查工作以及机电运输管理责任制不力，未发现黄家沟煤业副斜井架空乘人装置日常检修维护、保护试验记录不全等方面存在的隐患和问题。2 .吕梁市应急管理局5月3日对黄家沟煤业进行复产验收过程中，未认真对副斜井架空乘人装置各类保护等进行检查，未发现相关问题。3 .吕梁市应急管理局未按规定对新聘用五人小组成员进行培训，对安全监管五人小组履职情况管理不严。六、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，该起事故为一起运输事故

34、。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失664.32万元。七、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因经综合分析认定：副斜井架空乘人装置严重失修、带病运行，其驱动部减速器输出端联轴器尼龙柱销长期未更换、磨损严重，在运行中断裂，致使驱动轮失去动力，在上行乘人侧单边载荷作用下反转；速度传感器损坏，本安操作台基准速度值设置错误，人为甩速度保护运行；安全制动力不足，安全制动器未有效制动，钢丝绳反向加速下滑飞车，钢丝绳制动器也未实现抓捕功能，造成部分乘坐人员

35、摔落伤亡，是本起事故的直接原因。2.间接原因(一)黄家沟煤业副斜井架空乘人装置管理有漏洞。组织制定和落实机电运输制度不严不细，乘人间距制度规定的乘人间距值小于设计值，违反乘人间距制度规定乘坐架空乘人装置，未按规定组织架空乘人装置设备定期大修，未认真开展日检、周检、月检和年检工作，甩保护运行，安全制动器制动力不足，副斜井架空乘人装置严重失修、长期带病运行，导致事故发生。(二)黄家沟煤业机电运输业务保安责任未落实。设备包机人制度形同虚设，没有实际安排专人负责副斜井架空乘人装置检修维护，机修包机人长期缺位，副斜井架空乘人装置失管失控；未有效开展机电运输专业专项业务培训，未对有关人员落实岗位责任制进行

36、监督检查；未对检测检验机构开展的副斜井架空乘人装置检测检验工作进行全程监督；对机电运输专业业务保安情况日常监督不严，未能发现机电部门存在的履职不到位情况。（三）黄家沟煤业对安全风险辨识不清、管控不严，隐患排查不到位。未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，专项检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的安全隐患和日常维护保养中存在的问题。（四）上级主体企业落实主体责任有差距。华润联盛公司及中煤山西公司督促黄家沟煤业落实安全风险分级管控和隐患排查以及机电运输业务保安工作存在差距。组织的定期或专项安全检查中以及复产验收中，未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，未排查出黄家沟煤业副斜井架空乘人装置

37、安全隐患，未发现检修维护、保护试验记录不完善的问题。督促落实机电运输专业业务培训教育不严，督促黄家沟煤业反“三违”工作不力。（五）中介机构虚假检测检验。北票北煤公司在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，检测检验人员未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验；检测检验机构审核把关不严，出具虚假检测检验报告。（六）吕梁市应急管理局履行日常监管工作不严。吕梁市应急管理局对五人组日常履职情况管理不严，组织开展对黄家沟煤业复产验收工作中验收把关不严。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。八、事故责任及处理建议（一）建议移交司法机关依法处理人员（7人

38、）1.张立刚，男，1992年3月生，中专学历，群众，黄家沟煤业轨道队电工，副斜井架空乘人装置包机人（电气），负责日常对副斜井架空乘人装置安全保护进行检查、试验、维护，并记录试验结果。作为设备电气包机人，违反设备包机管理制度，未按规定对副斜井架空乘人装置进行保护试验，也未发现副斜井架空乘人装置速度传感器损坏、制动力不足等问题。发现副斜井架空乘人装置本安操作台运行速度显示为0.3ms,但一直未作修正，放任副斜井架空乘人装置甩速度保护运行。事故调查期间参与编造虚假日常保护试验记录。对事故发生负主要责任。2.李旭勤，男，1987年1月生，中专学历，群众，2020年4月任黄家沟煤业轨道队副队长（2022

39、年7月至9月主持轨道队工作），分管轨道队设备检修工作，负责组织编制和落实轨道队设备检修计划、安全计划，保证设备安全运行。未正确履行职责，未按照包机管理制度要求落实副斜井架空乘人装置机修包机人，违反设备管理制度，未按规定和检修计划组织对副斜井架空乘人装置进行检修，组织对设备关键部位检查和日常检修维护工作有漏洞，致副斜井架空乘人装置严重失修、长期带病运行。对事故发生负主要责任。3.杨月星，男，1991年5月生，大专学历，群众，2020年7月任黄家沟煤业轨道队技术员，2023年1月任技术主管，负责轨道队技术管理工作。未正确履行职责，违反设备管理制度，不掌握副斜井架空乘人装置使用管理情况，对设备关键部

40、位检查维护和保护试验工作检查不到位，致副斜井架空乘人装置长期带病运行；对2022年6月中煤山西公司检查时发现的黄家沟煤业副斜井架空乘人装置速度保护显示为0.5ms的隐患未落实整改，致副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行；违反有关设备更换审批程序，组织将安全制动器的电力液压推动器由301/12型号更换为201/6型号，更换后也未进行安全制动力测试；事故发生后，组织轨道队相关人员伪造2023年1-6月黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录。对事故发生负主要责任。4.杜晓东，男，1974年11月生，大专学历，群众，2022年10月至今任黄家沟煤业轨道队副队长（主持工作），负

41、责轨道队全面工作，安全生产第一责任人。工作失职，违反设备管理制度，未按规定组织副斜井架空乘人装置进行定期检修维护，不掌握副斜井架空乘人装置使用管理情况，未落实架空乘人装置包机人制度，对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位，致副斜井架空乘人装置失管失控、长期带病运行；未认真开展安全风险管控和隐患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人装置拉线急停装置距离不符合规定、速度传感器损坏、制动力不足等隐患，未组织整改副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行的隐患；违规组织安排更换安全制动电力液压推动器；对轨道队职工教育培训不够，副斜井架空乘人装置司机和把钩工违章作业，制止“三违”不力。对事故发生负主要责

42、任。5.闫瑞勤，男，1989年7月生，本科学历，中共预备党员，2021年5月任黄家沟煤业机电科科长，负责矿井机电运输管理。未正确履行职责，组织制定机电运输制度不严不细，架空乘人装置管理存在漏洞；未按规定组织架空乘人装置设备定期大修，对轨道队日常检修维护和保护试验工作监督检查不力，致架空乘人装置严重失修、长期带病运行；未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，专项检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的安全隐患和日常维护保养中存在的问题；未认真开展机电运输专业专项培训；检测检验机构进行检测过程中未进行有效监督，默认其提供虚假检测检验报告。对事故发生负主要责任。6 .徐桦，男，1986年3

43、月生，大专学历，群众，2022年12月29日，北票北煤公司黄家沟副斜井架空乘人装置检测检验主检员。未正确履行职责，作为主检人员，在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验。事故调查初期，未据实反映真实情况。对事故发生负主要责任。7 .张成，男，1973年2月生，本科学历，中共党员，2020年任黄家沟煤业机电副矿长，负责矿井机电运输工作，分管机电科。履行职责不力，组织制定机电运输安全生产管理制度把关不严；对机电科未按规定组织架空乘人装置定期大修；对轨道队日常检修维护和保护试验工作监督检查不力，导致架空乘人装置长期带病运行；

44、未认真组织开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理和机电运输专业培训；对北票北煤公司出具的虚假检测检验报告失察。对事故的发生负主要责任。以上7人已分别于2023年10月23日、24日被吕梁市临县公安局采取刑事强制措施。待相关司法部门作出处理后，由所属企业作出相应党纪政务处分及其他处理。（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（32人）黄家沟煤业（11人）8 .刘八云，男，1974年9月生，初中学历，群众，副斜井架空乘人装置司机。未落实架空乘人装置司机岗位责任制，违反架空乘人装置司机操作规程规定，架空乘人装置运行期间离开操作台，事故发生时未能立即采取紧急制动措施，造成钢丝绳反转时间加

45、长。对事故发生负主要责任。建议：给予其记大过处分。9 .侯海平，男，1975年5月生，小学文化，群众，事故当班井底把钩工。违反架空乘人装置把钩工岗位责任制规定，对架空乘人装置乘人间距规定执行不严，未能及时制止当班出井人员违反乘人间距规定乘坐副斜井架空乘人装置。对事故发生负主要责任。建议：给予其记大过处分。10 .张小平，男，1976年10月生，大专学历，群众，2019年6月任黄家沟煤业轨道队副队长（分管电气），负责轨道队电气控制及副斜井架空乘人装置保护试验等工作。未认真履行职责,违反设备管理制度，对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位，也未发现副斜井架空乘人装置速度传感器损坏等问题。知

46、悉副斜井架空乘人装置本安操作台运行速度显示不正常，未跟踪整改落实到位，致副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行。对事故发生负主要责任。建议：给予其记大过处分。IL高建龙，男，1987年5月生，大专学历，群众，轨道队安全副队长。未认真履行职责，未认真开展安全风险管控和隐患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人装置拉线急停装置距离不符合规定、速度传感器损坏、制动力不足等隐患，未发现副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行的隐患；轨道队安全教育培训工作不力，对副斜井架空乘人装置司机和把钩工存在的违章行为监督检查不力。对事故发生负重要责任。建议：给予其记过处分。12 .王晓建，男，1989年3月生，大专学历，

47、群众，2019年6月至2022年6月任黄家沟煤业轨道队队长。担任轨道队队长期间未认真履行职责，未按规定组织落实架空乘人装置定期检修计划，未切实落实设备包机人制度，组织对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位。对事故发生负重要责任。建议：给予其记过处分。13 .王勇勇，男，1990年5月生，大专学历，群众，黄家沟煤业机电科设备管理员。未认真履行职责，日常工作中未认真检查架空乘人装置安全运行情况，对轨道队落实架空乘人装置检修维护、保护试验制度监督检查不力，对2022年6月中煤山西公司检查时发现的黄家沟煤业副斜井架空乘人装置速度保护显示为0.5ms的隐患未监督整改到位。对事故发生负重要责任。建

48、议：给予其记过处分。14 .刘肖强，男，1989年12月生，大专学历，群众，黄家沟煤业安全监察科科长，负责安全监察科全面工作。未认真履行职责，日常工作中对机电运输专业业务保安责任和管理制度落实监督检查不力，开展风险辨识和事故隐患排查治理不细，对职工安全教育培训不够，督促轨道队反“三违”工作不力。对事故发生负主要领导责任。建议：给予其政务记大过处分。15 .张福锁，男，1974年8月生，本科学历，群众，黄家沟煤业机电副总工程师，负责矿井机电运输技术管理。未认真履行职责，对架空乘人装置结构不完全了解，组织机电运输安全风险分级管控工作中未辨识出架空乘人装置存在的飞车安全风险；日常检查中仅试验架空乘人装置的越位保护和急停保护；未认真督促轨道队定期检查更换尼龙柱销；未认真组织开展机电运输专业培训；事故调查过程中，组织安排相关人员伪造黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录。对事故发生负主要领导责任。建议：给予其政务记大过处分。16 .贾建武，男，1976年2月生，本科学历