山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司“11·18”重大瓦斯爆炸事故调查报告.docx
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1、山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司,(1118”重大瓦斯爆炸事故调查报告2019年11月18日13时()7分左右,山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司(以下简称二亩沟煤业)发生一起瓦斯爆炸事故,造成15人死亡,9人受伤(其中1人重伤),直接经济损失2183.41万元。事故发生后,刘鹤副总理、王勇国务委员,应急管理部党委书记黄明、应急管理部副部长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治、时任山西省长楼阳生分别做出重要批示,要求全力做好人员搜救、善后处置等工作,查明事故原因,严肃追责问责,切实把各项防范措施抓严抓实。国家煤矿安全监察局副局长宋元明、山西省委常委、副省长胡玉亭和相关部门主要负责人第一时间
2、赶赴现场,指导、指挥抢险救援。经全力搜救,至11月19日凌晨2时30分,伤亡人员全部升井,抢险救援工作结束。根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定,经山西省人民政府同意,山西煤矿安全监察局于2019年11月19日组织山西省公安厅、山西省应急管理厅、山西省总工会、晋中市人民政府成立了二亩沟煤业“1118”重大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请山西省监察委员会参加,对事故展开调查,同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析,查清了事
3、故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及事故防范措施,形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况(一)山西平遥峰岩煤焦集团有限公司基本情况山西平遥峰岩煤焦集团有限公司(以下简称峰岩集团)创建于1996年,现有煤炭、焦化、热电、建材、铸造、铁路发运、房地产、酒店、种植业9个板块,15家子公司,资产总额70亿元,员工5()00余人。峰岩集团为民营企业,注册资本27640万元,股东持股情况为:王治信50.1%,王峰18.1%,王岩16%,武凤莲15.8%。峰岩集团设有董事长、总经理、副总经理,下设行政部、生产部、财务部、环保部、人力
4、资源部等职能部室。峰岩集团下辖山西平遥峰岩煤焦集团明子煤业有限公司和二亩沟煤业2座煤矿,煤炭总产能L8Mta,其中二亩沟煤业生产能力L2Mta,明子煤业生产能力0.6Mt/a。峰岩集团证照情况:营业执照:统一社会信用代码91140728113008922N,法定代表人王治信,营业期限为长期。安全生产许可证:证号(晋)MK安许证字(2018)XQ018Y2B2,有效期2018年2月12日至2021年2月11日,主要负责人王保选。(二)峰岩煤业公司基本情况2018年2月27日,峰岩集团以平峰司(2018)26号文设立峰岩煤业公司(以下简称峰岩煤业)。峰岩煤业为峰岩集团内设机构,承担对峰岩集团所属煤
5、矿的安全生产管理职能。峰岩煤业设有总经理、总工程师和分管副总经理,下设安监部、生产技术部、机电运输部、信息调度中心、综合部5个部室。(=)二亩沟煤业基本情况1.矿井概况二亩沟煤业位于平遥县段村镇文祠神村,隶属于峰岩集团,井田面积6.1902kn,可采储量16.53Mt,生产能力L20Mta0二亩沟煤业是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发(2009)59号文批准,由原山西平遥峰岩二亩沟煤业有限公司、山西平遥峰岩神南煤业有限公司及新增区域整合而成。二亩沟煤业于2011年6月18日开工建设,2018年10月23日通过竣工验收,2018年12月10日取得安全生产许可证,2018
6、年12月25日完成煤矿生产能力及生产要素公告。二亩沟煤业属低瓦斯矿井,水文地质类型中等,现开采4#和9#煤层。4#煤层平均厚度0.83m,9#煤层平均厚度1.79m,4#煤层与9#煤层间距平均为78.25m。4#煤层和9#煤层自燃倾向性等级均为自燃,煤尘均有爆炸性。2 .证照情况二亩沟煤业属证照齐全的生产矿井,持证情况为:营业执照:统一社会信用代码91140000813005378F,法定代表人王保选,注册资本2008万元,经营期限1989年7月3日至2035年11月3日。采矿许可证:证号C1400002009111220043745,批准煤层,有效期2017年11月3日至2020年7月26日
7、。安全生产许可证:证号(晋)MK安许证字(2018)X250,批准开采4#、9#煤层,设计生产能力L2Mta,有效期2018年12月10日至2020年7月26日。3 .管理机构及人员配备情况二亩沟煤业设有矿长、总工程师、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、矿长助理等矿级领导,设有安全科、生产调度室、机电科、通风科、地测防治水科、技术科等9个职能科室和综采队、掘进队、高档普采队3个采掘队组。4 .主要系统情况(1)开拓系统矿井采用斜井开拓,布置主斜井、副斜井和南回风斜井3个井筒。主斜井担负提煤、上下人员、进风任务,副斜井担负提肝、下料、进风任务,南回风斜井担负矿井回风任务。三个井筒均作为矿井安全
8、出口。矿井布置2个开采水平,主水平开采9#煤层,辅助水平开采4#煤层。(2)通风系统矿井通风方式为中央分列式,主斜井、副斜井进风,南回风斜井回风。矿井通风方法为机械抽出式,在南回风斜井安装2台FBCDZNc2824508型轴流式通风机,配套电机功率为2x450kW,一用一备。矿井总进风量7276mmin,总回风量7348mmi11o(3)提升运输系统主运输系统:4#煤层生产的原煤由4#煤采区运输巷皮带转至4#煤井底煤仓,9#煤层生产的原煤由9#煤采区运输巷皮带转至9#煤井底煤仓。主斜井安装有DTL100/30/2x22OS型带式输送机,全长695m,将井底煤仓原煤转运至地面。辅助运输系统:副斜
9、井安装1台JK-2.5x2E型单绳缠绕式矿井提升机,担负矿井排肝、运料等辅助提升任务。人员运送系统:主斜井设有RJKY55-25/730型可摘挂抱索器架空乘人装置,担负人员上下井任务。(4)排水系统矿井井底车场设有中央水泵房及主水仓。中央水泵房安装3台MD15567x6型多级离心水泵,配套电机功率280kW主水仓容积IlOOn排水管为l94mmx2型无缝钢管,沿副斜井敷设至地面。(5)供电系统矿井双回路电源分别引自介休洪山IlOkV变电站和平遥城南IlOkV变电站。矿井工业广场南侧建有一座35kV变电站,安装2台SZlI-IoOOO/3535/1OkV型变压器。副井底车场附近设置中央变电所,4
10、#煤层和9#煤层分别布置有采区变电所。(6)防灭火系统矿井设有以黄泥灌浆为主,移动式喷洒阻化剂为辅的防灭火系统,装备有JSG9型束管监测系统。(7)防尘洒水系统矿井地面建有一座500静压水池和一座200备用水池,采用l08mm管道分别由主、副斜井引入井下,经支状管网送至各用水点。(8)安全避险“六大系统”安全监控系统:矿井装备1套KJ83N型煤矿安全监控系统。人员位置监测系统:矿井装备1套KJ236型人员位置监测系统。压风自救系统:地面安装两台BLT-350A型螺杆空压机,一台工作,一台备用。井下各采掘工作面采用ZYJM6型矿井压风供水自救装置。供水施救系统:矿井供水施救水源取自本矿深水井,经
11、主、副斜井管道引入井下各作业地点和应急避险碉室。通信联络系统:矿井安装有SOC-P4810/500型数字程控调度通讯系统、KT356型无线通讯系统和KT199型井下应急救援广播系统。紧急避险系统:矿井在4#煤一采区运输巷和9#煤南轨道石门各设置1个永久避难胴室,分别可容纳65人、85人。二、事故相关情况(一)矿井采掘布置及产量情况事故前,二亩沟煤业4#煤布置有4101综采工作面、4102运输顺槽掘进工作面和4102回风顺槽掘进工作面。9#煤布置有9102高档普采工作面及煤柱回收面、西回风大巷掘进工作面和9101外切眼掘进工作面。二亩沟煤业2019年采掘计划由峰岩集团平峰(2019)19号文批复
12、,并报原平遥县安全生产监督管理局备案。煤柱回收面不属于2019年采掘计划范围。9102高档普采工作面倾向长度18()m,走向长度725m,采用双滚筒采煤机割煤,刮板输送机运煤,单体液压支柱支护,全部垮落法管理顶板。9102高档普采工作面北部与9101综采工作面相邻,南部与9103工作面采空区相邻。9101综采工作面于2019年5月遇断层回采受阻,9月底暂时停采密闭。9101综采工作面设计走向长度725m,密闭时回采350m。9103高档普采工作面于2019年5月开始回采,9月底回采结束。9102高档普采工作面和煤柱回收面于10月15日开始回采,至本起事故发生前,总共回采约70m。2019年二亩
13、沟煤业计划产量为693kt02019年111月,二亩沟煤业实际产量618.477kt0(二)煤柱回收面情况本次瓦斯爆炸事故发生在煤柱回收面。经现场勘查分析,爆源位于煤柱回收面刮板输送机机尾附近。2019年10月,在9102高档普采工作面开始回采前,二亩沟煤业矿长王保选、总工程师刘会明违犯中华人民共和国煤炭法的规定,决定违法开采9102运输顺槽与9103工作面采空区之间的保安煤柱,由生产副矿长程培耀安排高档普采队队长吴昌燕具体组织实施。9102运输顺槽与9103工作面采空区之间的保安煤柱宽度为25mo事故发生时,25m宽的煤柱全部被回采,煤柱回收面与9103工作面采空区直接贯通,煤柱回收面总共推
14、进长度约70m。煤柱回收面采用放炮落煤,人工装煤,经刮板输送机转运至9102运输顺槽转载机。采用单体液压支柱支护,全部垮落法管理顶板,超前9102高档普采工作面3m推进。由安装在9102运输顺槽(距9102高档普采工作面45m处)的FBDNo5.6/11型局部通风机供风,乏风串入91()2高档普采工作面。煤柱回收面无作业规程,与9102高档普采工作面同时作业。(三)煤矿劳动用工情况二亩沟煤业共有综采队(工人称为“安徽队”)、高档普采队(工人称为“四川队”)和掘进队(工人称为“福建队”)三个采掘队组。综采队负责4101综采工作面和9101综采工作面采煤,高档普采队负责9102高档普采工作面和煤柱
15、回收面采煤,掘进队负责井下巷道掘进。采掘队组工人由队组或其他工人介绍入矿,由二亩沟煤业组织体检。体检合格后进行岗前培训,签订劳动用工合同,再由二亩沟煤业综合办以派工单的形式分配到采掘队组。中华人民共和国煤炭法第二十四条第二款:采矿作业不得擅自开采保安煤柱,不得采用可能危及相邻煤矿生产安全的决水、爆破、贯通巷道等危险方法。2019年9月,二亩沟煤业工资发放表(距事故发生最近的一次工资发放)显示,全矿职工总人数732人,其中签订劳动合同人数为683人,缴纳工伤保险人数643人。签订劳动合同人数小于职工总数,是由于地面季节性临时工未签订正式劳动合同。缴纳工伤保险人数小于职工总数,是因部分地面职工的养
16、老保险、医疗保险在职工本村缴纳,不愿转入企业。二亩沟煤业井下所有从业人员均签订劳动合同,并缴纳了工伤保险。采掘队组工资以计件方式考核,由生产科、技术科按月进行考核核算。矿井生产队绩效考核办法规定:综采队按89.65元/吨计酬,高档普采队按20元/吨计酬,掘进队按430()元/米计酬,根据任务完成和安全情况上下浮动10%。9月份高档普采队工资核算总额为81.9969万元,扣个人所得税总额2.5789万元,实领工资总额794179万元,领取工资人数94人。工资由二亩沟煤业财务统一发放,领取人在工资表上签名押印。三、事故发生经过、报告及应急处置情况(一)事故发生经过11月18日早6时至7时,二亩沟煤
17、业高档普采队队长吴昌燕、副队长刘兴成在综合大楼二楼会议室召开班前会,对当班工作进行安排。高档普采队当班共35人,分为机采和炮采两个小组。炮采组在煤柱回收面作业,共有李中双、张兴银、吴照军、吴照明、童仕贵5人,组长是带班副队长李中双。机采组在9102高档普采工作面作业,共有16人,组长是吴涛和刘鹏。另有辅助工14人。6时左右,煤柱回收面当班爆破工赵光明从地面火药库领取了炸药、雷管,在副斜井口把炸药和雷管交给了炮采组工人。炮采组工人张兴银携带雷管、李中双等4人携带炸药入井。赵光明因身体不适当班没有下井,也未履行请假手续。7时左右,当班瓦斯检查工郭仲敬入井,检查了中央变电所、水仓、避难洞室、9102
18、高档普采工作面等地点的瓦斯浓度,10时左右到煤柱回收面检查瓦斯。中午12时左右,郭仲敬离开。8时左右,当班安全检查工陈志荣入井,先到9102高档普采工作面安全检查,约11时到煤柱回收面进行安全检查,随后离开。8时左右,当班带班矿领导、安全副矿长王安亮入井,9时左右到达煤柱回收面巡查,12时左右离开。13时07分,炮采组工人张兴银(无爆破工特种作业人员证件)在未执行“一炮三检”和三人连锁爆破制度的情况下违章爆破。爆破产生的明火引爆了9103工作面采空区涌入煤柱回收面的瓦斯,发生瓦斯爆炸。(二)事故报告情况13时50分,带班矿领导、安全副矿长王安亮从井下打电话向总工程师刘会明和矿调度室报告事故。1
19、4时31分,刘会明电话汇报矿长王保选。14时40分,刘会明电话汇报平遥县应急管理局。煤矿安全规程执行说明第三百四十七条第()项:“炮三检”制度是指装药前、起爆前和爆破后,必须由瓦检工检资爆破地点附近20m以内的瓦斯浓度。煤矿安全规程执行说明第三百四十七条第(二)项:“三人连锁爆破制度是爆破工、班组长、瓦检工三人必须同时自始至终参加爆破工作过程,并执行换牌制。15时40分,平遥县应急管理局电话汇报山西煤矿安全监察局晋中监察分局(以下简称晋中煤监分局)。平遥县应急管理局和晋中煤监分局接到报告后,按规定逐级上报事故情况。事故发生后,二亩沟煤业未在规定时间内报告事故,属于迟报。(三)事故应急处置情况1
20、.事故单位应急处置情况事故当班全矿共入井105人,其中35人在事故区域作业。事故发生后,81人自行升井,24人被困。11月18日13时56分,二亩沟煤业总工程师刘会明接到当班带班矿领导、安全副矿长王安亮的事故报告后,立即通知所有矿领导、科室人员到矿调度室集中,启动应急救援预案,组织开展救援工作,先期救出5名受伤人员。峰岩集团接到事故报告后,安排二亩沟煤业及时向有关部门报告事故情况,在条件允许的情况下迅速开展救援工作,同时集团领导立即赶赴二亩沟煤业参与救援工作。2 .政府部门应急处置情况事故发生后,国家煤矿安全监察局副局长宋元明、山西省委常委、副省长胡玉亭及山西煤矿安全监察局、山西省应急管理厅、
21、晋中市人民政府、平遥县委、县政府相关负责人第一时间赶赴二亩沟煤业,成立了由山西省委常委、副省长胡玉亭任总指挥的抢险救援指挥部,全力展开抢险救援。经全力搜救,至18日19时55分,又救出4名受伤人员。至19日凌晨2时30分,15名遇难人员全部被运送出井,抢险救援工作结束。3 .应急救援评估结论在本次事故救援中,企业、各级政府以及各方救援力量均以抢救矿工生命为第一要务,响应及时、分工明确、处置科学、措施得当。四、事故发生后矿方隐瞒真相情况2019年11月19日,二亩沟矿长王保选、总工程师刘会明、安全副矿长王安亮、通风区长兼技术副矿长王强、生产副矿长程培耀统一口径,隐瞒保安煤柱实际回收时间,商量将保
22、安煤柱回收时间定在I月13Ho11月19日,总工程师刘会明安排通风区长兼技术副矿长王强后补一份假的回收煤柱安全技术措施。王强安排技术科副科长郭书林起草了9103残留煤柱回收安全技术措施,并找相关人员签字,签字日期为11月13日,事故调查期间提供给事故调查组。五、事故造成的人员伤亡与直接经济损失情况本次事故共造成15人死亡,9人受伤。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721J986)和有关规定统计,事故共造成直接经济损失2183.41万元。六、事故原因(一)事故直接原因事故直接原因是:二亩沟煤业违法开采保安煤柱,贯通9103采空区,造成采空区瓦斯大量涌入煤柱回收面,违章爆破产生明火引爆
23、瓦斯。1.瓦斯来源9103工作面采空后,上下邻近煤岩层不断释放瓦斯,逐渐在采空区内形成高浓度的瓦斯流。二亩沟煤业违法开采保安煤柱,煤柱回收面与9103工作面采空区贯通,采空区的瓦斯向煤柱回收面运移,成为本次瓦斯爆炸的主要瓦斯来源。2.火源事故当班,煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥,封堵炮眼材质为煤粉和炭块,且封堵长度不足。爆破作业产生明火,成为瓦斯爆炸引爆火源。(二)事故间接原因1.二亩沟煤业(1)违法开采保安煤柱矿方违反中华人民共和国煤炭法规定,违法开采9102运输顺槽与9103工作面采空区之间的保安煤柱,造成煤柱回收面与9103工作面采空区直接贯通。(2)通风管理混乱煤柱回收面未形成独立的通
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