山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司“2·23”较大顶板事故调查报告.docx

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1、山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司“223”较大顶板事故调查报告2020年2月23日20时30分许，山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司（以下简称紫金煤业）6103回风顺槽发生一起顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失889.7万元。事故发生后，矿方蓄意瞒报。后经媒体披露，晋中市榆次区人民政府组织核查，于3月8日查实本起事故。事故上报后，省委书记楼阳生、省长林武等领导同志作出重要批示，要求提级调查，迅速查明原因，依法严肃处理。根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经山西省人民政府同意，山西煤矿安全监察局于3月9日组织山西省应急管理厅、晋中市人

2、民政府、晋中市公安局、晋中市总工会、晋中市应急管理局等单位成立了紫金煤业“223”较大顶板事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请山西省监察委员会参加（山西省监察委员会委派晋中市监察委员会参加），对事故展开调查，同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况（一）晋能集团有限公司基本情况晋能集团有限公司（以下简称晋能集团

3、）组建于2013年5月,是由原山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团有限公司合并重组而成的省属国有重点企业。晋能集团经营范围为：清洁能源、煤炭、电力电网、房地产、现代服务、金融业。截至2019年底，晋能集团总资产2700亿元，拥有3个板块公司、11个市公司、70个直属公司以及1个上市公司，在册员工9.3万人。在煤炭产业方面，晋能集团拥有生产矿井70座,产能7770万吨/年。晋能集团下设3个专业管理局（煤炭生产管理局、煤炭贸易管理局、安全生产监督管理局）、21个职能部门（其中涉煤的有生产指挥中心、煤炭销售管理部）、10个直属机构。晋能集团安全管理实行“集团公司监督管理、二级公司（包括各板块公

4、司、市公司、直属全资控股企业）直接管理、基层企业（包括煤矿等生产经营单位）履行安全主体责任”的“三级架构、二级管理”体系。（二）山西煤炭运销集团有限公司基本情况2007年7月，经山西省政府批准,在原山西煤炭运销总公司基础上改制成立了山西煤炭运销集团有限公司,作为省属企业负责对其下属市、县公司进行管理。2013年5月，山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团合并重组成立晋能集团后,由于发债等因素，山西煤炭运销集团有限公司有关证照未注销。（三）山西煤炭运销集团晋中有限公司基本情况山西煤炭运销集团晋中有限公司（以下简称山西煤销晋中公司）位于晋中市榆次区体育路181号，为晋能集团全资子公司，注册资本

5、两亿元人民币，法人代表李志强，统一社会信用代码：91140700407691878H（有效期：长期），安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2019）GQ092B1（有效期：2018年5月25日至2021年5月24日）。截至2019年底，山西煤销晋中公司资产总额176.17亿元，职工总数6105人，下辖11座全资或控股煤矿。山西煤销晋中公司目前设有执行董事（党委书记）、生产副经理、安全副经理、机电副经理、基建副经理和总工程师等公司领导。设置22个职能部门，其中涉煤部室有安全监督管理部、生产技术部、生产指挥中心、机电供应部、一通三防部、地测防治水中心。（四）紫金煤业基本情况1 .矿井概况紫金煤

6、业位于榆次区乌金山镇东蒜峪村，是由晋中市榆次区原泽森煤化有限公司、杨庄煤矿有限公司及部分新增资源整合而成。2011年5月31日，原山西省煤炭工业厅批准紫金煤业开工建设。2018年12月14日，山西省能源局批复该矿通过竣工验收。2019年3月22日，山西省能源局对紫金煤业进行生产要素公告，紫金煤业成为生产矿井。紫金煤业属山西煤销晋中公司控股煤矿，注册资本1亿元，其中山西煤销晋中公司持股51%,晋中金粮天泽能源科技有限公司持股49%。紫金煤业井田面积22.7746k,批准开采6-15下号煤层，设计可采储量7880万吨，生产能力120万吨/年，设计服务年限46.9年。矿井为高瓦斯矿井，现采6号煤层。

7、6号煤层水文地质类型划分为中等类型，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有爆炸性。2 ,证照情况紫金煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为：采矿许可证证号:C1400002009121220046206,有效期：2012年10月12日至2042年10月12日；安全生产许可证证号：增）MK安许证字（2019）GC400,有效期：2019年1月24日至2022年1月23日；营业执照登记法人代表：南海，统一社会信用代码：114000056848398IX,营业期限2011年02月28日至2061年02月28Bo3 .管理机构设置及人员配备情况紫金煤业设有矿长、总工程师、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、

8、通风副矿长；设有调度指挥中心、安全监察科、生产技术科、机电运输科、通防科、地测科、防治水科等11个生产职能科室；设有综合办、财务科、人事劳资科等9个行政后勤科室；设有综采队、掘进队、通风队、抽采队、探水队等9个生产及辅助队组。事故发生前，紫金煤业在册职工916人。矿井按“三八制组织生产作业,早班7:30-15:30,中班15:30-23:30,夜班23:30-7:3()(春节放假期间巷道维修仅早班和中班作业)。4 .主要系统概况(1)开拓系统矿井米用立井开拓，建有主立井、副立井、回风立井三个井筒。主立井：井筒净直径5.5m,净断面23.76m2,井深686m,落底层位为6号煤层底板砂岩。担负全

9、矿井煤炭提升任务，兼作进风井。副立井：井筒净直径70m,净断面38.48?,井深716.5m,落底层位为15号煤底板砂岩。担负全矿井人员、材料、设备、肝石提升，兼作进风井。井筒设玻璃钢梯子间作为矿井安全出口。回风立井：井筒净直径6.5m,净断面33.18n,井深659.65m,落底层位为6号煤底板。担负全矿井回风任务，井筒内设有玻璃钢梯子间作为矿井安全出口。(2)提升运输系统主提升运输系统：主立井装备JKMD4x4IIIE型落地式四绳摩擦提升机，一对立井多绳提煤箕斗。井下煤炭采用胶带机连续运输，经主立井提升至地面。辅助提升运输系统及人员运送系统：副立井装备JKMD-3.54(III)E型落地式

10、四绳摩擦提升机,一对1.5t矿车单层二车多绳罐笼，担负矿井材料、设备、肝石提升及人员上下任务。+450m井底车场绕道、6号煤轨道石门采用CTY5/6G型防爆型蓄电池电机车牵引l5t矿车串车运输。轨道上山安设一台JTPB1.6xl.2P型矿用防爆提升机，担负砰石、材料、设备等运输任务。(3)通风系统矿井采用中央并列式通风，通风方法为机械抽出式，主、副立井进风，回风立井回风。回风立井安装2台FBCDZN&36型轴流式通风机，1台工作，1台备用，配套电机功率为2900kWo(4)瓦斯抽采系统矿井地面瓦斯抽采泵站安装4台2BEC-8O型水环式真空泵，电机功率为710kW,2台作为高负压抽采，另外2台作

11、为低负压抽采。抽采主管路采用820mm螺旋焊缝钢管，经回风立井敷设入井。(5)排水系统副立井井底车场附近设有中央水仓和中央水泵房，中央水仓有效容量2550n,中央水泵房内安装3台MD280-100x8型耐磨多级离心泵，配9()OkW电动机，排水管路采用273xl3的无缝钢管，由泵房经管子道沿副立井井筒敷设至地面。矿井设有强排系统，选用2台BQ550-800/16-1900/W-S型矿用增安防爆型潜水电泵，电动机功率1900kW,排水管采用426mm无缝钢管。(6)供电系统矿井采用35kV双回路供电，两回路电源分别取自榆次鸣谦IlOkV变电站和寿阳平头IlOkV变电站的35kV母线，采用LGJ2

12、40/5()导线。矿井35kV变电所主变压器选用SZIl-16000/35、160()()kVA两台。井下设有中央变电所，内设2台KBSG400/10100.69kV315kVA动力变压器。井下设采区变电所一座，两回路引自中央变电所不同母线段，以IokV向综采工作面移动变电站、综掘工作面移动变电站供电。(7)防尘洒水系统矿井采取综合防尘措施，建立有防尘洒水系统。水源引自地面两个30()的静压水池及矿井水处理站，采用DN159mm的供水管路由地面经副立井引入井下，井下降压处理后采用DN159mmDN108mm的供水管路送至各作业地点。(8)防灭火系统矿井设有以黄泥灌浆为主、移动式喷洒阻化剂为辅的

13、防灭火系统，装备有JSG5型束管监测系统。(9)安全避险六大系统监测监控系统：矿井装备1套KJ70X型煤矿安全监控系统。人员定位系统：矿井装备1套KJ349型人员定位系统。压风自救系统：矿井地面安装4台SA220A型空压机，3台工作，1台备用。井下各采掘工作面采用ZYJG型压风自救装置。供水施救系统：矿井供水施救水源取自本矿地面消防水池。供水管道由副立井引入井下各作业地点和应急避险胴室。通信联络系统：矿井安装有KJH4I型网络调度通讯系统、KTI30型矿用无线通讯系统和KXTl23井下应急救广播系统，井下电话机使用本质安全型。井下紧急避险系统：井底车场附近设置有一个永久避难洞室，额定避险人数9

14、6人。在6103准备工作面运输、回风顺槽400m处各设有一个临时避难碉室，可以容纳16人。二、事故相关情况（一）矿井采掘布置及生产组织情况紫金煤业现采的6号煤层一采区共布置3个回采工作面（见图1）,均位于一采区上山东侧，自北向南依次为6102、6101、6103工作面。6101工作面为首采工作面，于2018年8月回采完毕，仍未回撤设备。6102工作面为现采工作面，采用综采工艺、全部垮落法管理顶板，于2018年9月开始回采,截至事故前共推进1054m,距停采线246m。6103工作面为准备工作面，于2018年11月下旬形成全风压通风系统，仍未安装设备。事故前井下共有4个掘进工作面，春节放假前均已

15、停掘并密闭。紫金煤业于2019年12月25日开始春节放假，直至事故前均处于停产状态。（二）事故发生区域情况本起事故发生在紫金煤业井下6号煤一采区6103准备工作面回风顺槽距开口97Om处。6号煤层平均厚度2.4m,倾角（）12一直接顶为砂质泥岩，性脆，节理发育，整体性差，平均厚度2m,为软岩；基本顶为粉砂岩和细砂岩，平均厚度13.6m,为厚硬岩层；底板为泥岩和砂质泥岩，性脆，节理发育，平均厚度5.85m。6103回风顺槽设计长度130Om,沿6号煤层顶板布置。6103回风顺槽为矩形断面(宽X高=5200x30()()mm),采用锚网索联合支护。顶板支护采用22mmx200()mm左旋螺纹钢-；

16、、，246m9。夕 :温grg3O QO Q 2oaM, o 0 42003 OOL O O回式L o OO OOO族僚磔i8号Ooo OccVt)BG Sooa风麒槽6103 T. ft： ft) Jlh 6103准备工作面6燥措施巷图16号煤一采区工作面布置图锚杆、150x15012mm钢板托板、6mm钢筋焊接网、17.8mm5200mm7股钢绞线锚索。锚杆间排距100Omm,锚索间排距2000mm。巷帮支护采用(p20mmx2000mm左旋螺纹钢锚杆、l2mm钢筋焊接锚杆托梁、菱形金属网。锚杆排距1OOOmm,间距85Ommo6103回风顺槽埋深650750m,施工时间为2018年5月至

17、U月，与相邻6101工作面采空区之间的煤柱净宽为24.7m。（三）其他相关情况2019年12月10日，紫金煤业6103回风顺槽距开口987m处往里顶板发生冒落（长4.4m）,随后矿方进行了补强支护。2020年2月20日，巡查人员发现6103回风顺槽距开口978m处往里顶板又发生冒落（长5m）。生产副矿长杜永忠于21日上午查看现场后，为消除安全隐患，决定对冒落点附近的顶板进行补强支护，安排生产技术科科长王家伟编制补强支护安全技术措施。由于掘进队因疫情隔离，杜永忠决定安排探水队进行补强支护作业，探水队队长王聚宝反映探水队人员不熟悉支护工作且人员不足，杜永忠便从安监科抽调安排了9名工人负责支护工作、

18、探水队5名工人负责辅助工作。杜永忠向矿长郭英杰汇报后，郭英杰同意该方案。2月21日，生产技术科科长王家伟编制了6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施，并由相关部门负责人和生产矿长杜永忠、安全矿长杨双喜、总工程师武全珍签字。三、事故发生经过、报告及应急处置情况（一）事故发生经过2月22号早班、中班，王聚宝在班前会宣读了安全技术措施，两班施工人员只做了轨道整修和材料运输工作。2月23日早班，6103回风顺槽顶板补强支护作业开工，早班打了两排锚索。2月23日14时30分，紫金煤业值班矿领导、安全副矿长杨双喜、探水队队长王聚宝组织工人召开班前会，安排当班工人维护6103回风顺槽顶板，杨双喜安排了怎样

19、施工，在黑板上画了示意图并强调注意顶板，注意安全。当班任务是对6103回风顺槽顶板补强支护，6103回风顺槽共有10人作业，分成两组，每组5人。第一组在6103回风顺槽距开口650m7（）（）m处理顶板坠包，第二组在6103回风顺槽距开口970m处进行顶板补强支护。第二组由安全巡监员刘永生带队，王秀国和马练水（2人工种均为放炮员，属安全监察科管理）负责打锚索钻孔、安装锚索，张杰和梁美杰（2人工种均为探水工）负责运送材料。17时左右，班中餐期间，梁美杰与第一组的探水队副队长王志平因送餐具交换岗位，梁美杰到第一组工作，王志平到第二组工作。20时15分许，张杰离开作业点去取水。此时，第二组已打完三个

20、锚索钻孔，并安装锚索，开始打第四个锚索钻孔。20时30分许，第四个钻孔还剩余500mm,王志平到距打钻位置4m处拿工具。这时顶板突然冒落，正在作业的刘永生、马练水、王秀国3人被埋（事故地点及顶板冒落情况见图2、图3）o（一）事故报告及应急处置情况2月23日20时44分，探水队副队长王志平通过6103回风顺槽距开口95（）m处的电话，向矿调度室汇报了事故情况。20时46分，调度值班人员张宏强向矿长郭英杰汇报事故情况。郭英杰立即启动应急救援预案，组织煤矿相关人员开展抢险救援工作。救援人员使用单体液压支柱、半圆木、较接梁对事故地点外围巷道进行临时支护，然后由外到里清渣、支护，实施救援。被冒落顶板埋压

21、的刘永生、马练水和王秀国于2月24日14时30分、2月25日6时30分、2月25日14时分别被救出升井。经医生在井口确认，3人已无生命体征，之后被送往榆次区殡仪馆，抢险救援工作结束。四、事故发生后矿方瞒报、谎报及事故核查情况(一)事故瞒报、谎报经过2月24日，矿长郭英杰安排信息中心主任梁焕修改人员定位系统，关闭了工业视频，删除调度录音通讯、虹膜数据。2月25日17时许，紫金煤业纪检书记、党总支副书记高建忠(临时主持紫金煤业董事会及党务日常事务)和矿长郭英杰组织召开煤矿管理层会议。会上郭英杰、高建忠、紫金煤业安全生产技术总监南海为了瞒报事故，对伪造出入井数据、修改人员定位数据、销毁调度电话录音、

22、删除视频监控资料、清理井下事故现场等事项进行了安排。2月24日至25日，高建忠安排生产副矿长杜永忠、安全副矿长杨双喜等人与遇难者家属协商办理赔偿事宜，并安排遇难者家属配合矿方瞒报事故。北6101首采工作面（2018年8月停采待回撤）2018年1月2017轨月2017年7月2018年6月7月8月T9月,10月开切眼970m133方事故位置316.7mI6103准备工作面1260m事故地点示意图6煤轨道上山6煤胶带上山6103运输顺槽240mA-I至切眼位曾317mB-I至切眼位308.51nF1.WW4-UCK,一BFn202阵2月23日中班冒落区域；2020年2月20日中班冒落区域201眸12

23、月10日冒落区域-Juur3-daE_L原设计支护锚索新施工锚索锚索遗留孔W钢带原设计支护锚杆新施工锚杆图3事故地点顶板冒落示意图3月5日，在榆次区人民政府组织的核查过程中，郭英杰、高建忠均否认事故发生，郭英杰、高建忠、南海继续安排煤矿有关工作人员瞒报事故。3月8日上午9时许，在榆次区人民政府已查实事故、正在拟文上报的期间，紫金煤业向山西煤销晋中公司、榆次区应急管理局和晋中煤监分局电话汇报事故，称三名巡检人员走到事故地点时，顶板突然冒落导致事故发生，谎报了事故的经过和原因。（一）事故发生后紫金煤业篡改资料情况2月23日22时左右，武全珍在井下安排王家伟完善措施内容。王家伟出井后在措施中增加了：

24、“顶板较完整区域补强支护期间采用单体支柱+较接顶梁做临时支护，顶板不平整处使用方木垫平、木楔背紧背实”，和“临时支护安全技术措施”相关内容。2月24日上午，武全珍安排王家伟在该措施中增加了“绞车运输安全技术措施”和“移动乳化液泵使用安全技术措施”等内容。3月8日，生产矿长杜永忠安排探水队队长王聚宝在班前会记录中加上“先抽400米水”。当天晚上，安全矿长杨双喜在在班前会记录中加上“不准进尺，打好临时支护再作业”等内容。（=）事故举报核查情况1.晋能集团核查情况3月6日下午，晋能集团接到山西省国资委关于尽快核查网上关于紫金煤业事故舆情的函。晋能集团安全副总经理张勇安排晋能集团安监局常务副局长秦高明

25、成立核查组进行核查。3月7日早晨，晋能集团安全副总经理张勇带领核查组到紫金煤业进行核查。同日，榆次区人民政府也在紫金煤业进行核查。晋能集团核查组安排紫金煤业全力配合榆次区政府的核查工作，计划次日继续进行未能完成的核查工作。3月7日晚22时左右，山西煤销晋中公司党委书记李志强向张勇汇报紫金煤业“223”事故已基本核查属实。张勇就安排山西煤销晋中公司准备相关资料，按规定上报事故。2.榆次区人民政府核查情况3月2日，榆次区应急管理局办公室主任闫晋伟接到记者电话，举报2月25日紫金煤业发生一起事故，死亡3人。闫晋伟向榆次区应急管理局副局长闫亚军汇报，闫亚军向榆次区人民政府副区长成建忠（主持榆次区应急管

26、理局日常工作）汇报。成建忠安排等待举报人的书面举报材料，没有安排核查，也没有向上级汇报。3月3日上午、3月4日下午，举报人先后两次致电榆次区应急管理局办公室，询问举报核查进展情况。闫晋伟回答已向上级报告举报内容，正在核查，结果尚未反馈。闫晋伟未向上级领导汇报这两次通话情况。3月5日，榆次区人民政府根据“今日头条”发布的“榆次区紫金煤业疑似瞒报3人死亡事故”的消息，成立了以区长李军为组长，分管公安和煤矿安全的副区长为副组长，区政府办、公安分局、能源局、应急管理局、乌金山镇人民政府等单位有关人员组成的核查组，赶到紫金煤业开展核查工作。核查组对紫金煤业的财务、劳资、用工情况、人员定位系统、矿工虹膜入

27、井系统、考勤信息系统等相关信息进行了核查，对发现的可疑人员逐一入户排查。至3月8日凌晨1时左右，确定了三名遇难人员的身份，查实了本起事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成3人死亡。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失889.7万元。六、事故原因（一）直接原因事故的直接原因是：现场人员在无临时支护的情况下违章进行补强支护作业，施工过程中顶板失稳冒落，导致事故发生。（二）间接原因1.紫金煤业对处于极限平衡状态的6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、安全风险管控不力6103回风顺槽巷道埋深大、围岩较软，且为迎采对

28、掘巷道，受临近的6101工作面开采动压影响大，多根锚杆锚索断裂失效，巷道变形，底板鼓起，事故地点附近巷道顶板已处于高应力的极限平衡状态。事故发生前，事故地点附近巷道顶板已先后发生两次冒落。紫金煤业对6103回风顺槽顶板存在的安全隐患辨识不清、重视不够，未切实进行矿压日常监测分析，未对断裂失效锚杆及时补强支护，施工时未采取临时支护，安全风险管控不力。2 .紫金煤业技术管理工作有漏洞，6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施对现场作业指导性差紫金煤业编制的6103回风顺槽补强支护施工安全技术措施对巷道补强支护作业的临时支护形式、技术参数和要求不具体，对现场作业指导性差。生产技术科科长王家伟编制措施

29、前未到6103回风顺槽实地查看顶板情况，生产矿长杜永忠、安全矿长杨双喜、总工程师武全珍及相关部门负责人会审措施时审查把关不严，措施仅由探水队队长在班前会进行宣读，学习贯彻不到位。3 .6103回风顺槽补强支护作业劳动组织混乱，现场安全监管缺位事故当班，在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业的情况下，矿领导违章指挥，仍然抽调安监科和探水队人员进行支护作业。作业人员安全风险辨识能力不足，安全意识淡薄。事故当班无带班矿领导和跟班队长，未设专职安监员，现场安全监管缺位。4 .紫金煤业矿领导带班下井制度形同虚设矿长郭英杰安排春节放假期间带班矿领导可以不下井，将各自的人员定位卡放在调度室，调度员按带班计划

30、表安排安全员将带班矿领导的人员定位卡带入井下。自春节放假至事故发生时，紫金煤业矿领导均未执行带班下井制度。5 .紫金煤业在春节停产放假、未复产期间，未经批准擅自组织6103回风顺槽顶板补强支护作业2月23日下午，紫金煤业将关于6101设备回撤密闭等井下工程施工请示(包括6103回风顺槽补强支护作业的内容)报山西煤销晋中公司和榆次区应急管理局。2月24日，山西煤销晋中公司同意该请示，并向榆次区应急管理局报送山西煤炭运销集团晋中有限公司关于山西煤炭运销集团晋中紫金煤业有限公司6101设备回撤等井下工程施工的请示(晋中煤销字(2020)4()号)。2月25日，榆次区应急管理局同意并作出批复。紫金煤业

31、在春节停产放假、未批准复产期间，擅自于2月23日早班开始组织6103回风顺槽顶板补强支护作业。6 .紫金煤业对上级有关部门“开小灶”检查时发现的问题重视不够、整改不力2020年1月14日，上级有关部门对紫金煤业“开小灶”检查时，通报紫金煤业存在部分巷道应力集中、局部围岩变形量大、顶板离层仪的监测数据与实际不符等问题。紫金煤业对指出的问题重视不够，未认真排查同类安全隐患，未研究采取针对性措施予以全面整改。7 .山西煤销晋中公司落实主体企业安全管理责任不到位山西煤销晋中公司对紫金煤业的顶板安全管理、矿领导带班下井、春节停产期间作业情况监督管理不到位，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”检查

32、发现的问题，对事故的瞒报失察。8 .榆次区人民政府、榆次区应急管理局安全监管工作不到位榆次区应急管理煤矿巡查队落实包保责任不到位，未发现紫金煤业春节停产期间擅自组织6103回风顺槽补强支护作业、矿领导不带班下井的问题，对事故的瞒报失察。榆次区应急管理局对紫金煤业日常顶板安全管理监管不力，未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未进行核查，对事故的瞒报失察。榆次区人民政府未认真督促紫金煤业整改上级有关部门“开小灶”时通报的问题。3月2日接到关于紫金煤业的事故举报后未组织核查，对事故的瞒报失察。七、事故类别经调查认定，本起事故为顶板事故。八、事

33、故性质认定经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。九、对责任人的处理建议（23人）（一）不予追究责任人员（1人）1.刘永生，男，1968年7月出生，群众，中专学历，事故当班组长、安全员，负责当班安全生产工作，对现场存在的安全隐患辨识不清，在未架设临时支护的情况下违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。（二）公安机关采取刑事强制措施人员（5人）2郭英杰，男，汉族，1972年10月出生，中共党员，本科学历，河北省石家庄市人，1996年7月在河北井隆矿务局元氏矿参加工作，2019年11月至今担任紫金煤业矿长。郭英杰作为紫金煤业矿长，紫金煤业安全生产第一责任人，全面负责安

34、全生产工作并履行安全生产事故上报职责。对上级有关部门“开小灶”督查重视不够，在上级有关部门督查前自查自改流于形式；对上级有关部门督查发现的“部分矿领导带班下井次数不足”问题虚假整改；春节放假期间同意带班领导不下井而让他人代替打卡；在未经榆次区应急管理局批准、同意的情况下，擅自在春节放假期间组织巷道维修作业；未认真落实风险管控、隐患排查制度；事故发生后指使有关人员毁灭、伪造与事故有关的视频、录音、系统数据，瞒报、谎报事故。对事故的发生负主要责任、对事故瞒报负直接责任。2020年3月15日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌不报安全事故罪、重大责任事故罪被公安机关刑

35、事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不报安全事故罪、重大责任事故罪被执行逮捕。郭英杰未履行法定安全生产管理职责，导致发生较大事故。依据中华人民共和国安全生产法I第九十二条第（二）项之规定，对郭英杰处上一年年收入40%的罚款；事故发生后，郭英杰瞒报、谎报事故，依据生产安全事故报告和调查处理条例2第三十六条第（一）项、生产安全事故罚款处罚规定（试行）3第十三条第（二）项之规定，对郭英杰处上一年年收入1（）0%的罚款，合并处罚上一年年收入的1（）（）%的罚款，计人民币20.0087万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款之规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号13233119

36、7210210553）；自刑罚执行完毕或受处分之日起，5年内不得担任任何煤矿企业主要负责人。依据国家安全监管总局关于印发对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法的通知4（安监总办（2017）49号）第二条第（一）项、第六项和第三条注：1.中华人民共和国安全生产法第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款：（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年

37、收入百分之八十的罚款。2 .生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的第四卜条事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处

38、罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。3 .生产安全事故罚款处罚规定（试行）（原安全监管总局13号令）第十三条事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有安全生产法第一百零六条、条例第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）伪造、故意破坏事故现场，或者转移、隐匿资金、财产、销毁有关证据、资料，或者拒绝接受调查，或者拒绝提供有关情况和资料，或者在事故调查中作伪证，或者指使他人作伪证的，处上一年年收入80%至90%的罚款；（一）谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入100%的罚款。之规定，将郭

39、英杰纳入安全生产不良记录黑名单管理。3 .高建忠，男，汉族，1968年5月出生，中共党员，大专学历，山西省盂县人，1989年7月在盂县水利局参加工作，2019年12月6日至今任紫金煤业党总支副书记、纪检组长，2019年10月1日紫金煤业董事长魏元震因病请假后经晋中公司临时指定主持董事会、党务及董事会日常事务。事故发生后未按规定上报事故，指使安排有关人员转移遇难人员尸体、封锁消息，对事故瞒报负直接责任。202（）年3月15日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌不报安全事故罪被公安机关刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌不报安全事故罪被执行逮捕。4 .杜永忠，男，汉

40、族，1976年1月出生，群众，本科学历，晋中市榆次区人，1996年10月在东窑煤矿参加工作，2019年9月至今任紫金煤业生产矿长。杜永忠作为紫金煤业生产矿长，在矿长领导下负责全矿井的生产、质量标准化等工作，紫金煤业巷道维修管理领导小组组长。未经榆次区应急管理局批准，擅自组织巷道维修；注，4.国家安全监管总局关于印发对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法的通知（安监总办（2017）49号）第二条生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的；&或（六）瞒报、谎报、迟报生产

41、安全事故的；第三条存在严重违法违规行为，发生重特大生产安全责任事故，或1年内累计发生2起较大生产安全责任事故，或发生性质恶劣、危害性严重、社会影响大的典型较大生产安全责任事故的联合惩戒对象，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。对顶板管理存在的潜在风险辨识不清、管控不力，对存在的安全隐患未认真排查处理；在探水队队长提出本队人员不熟悉支护作业的情况下，违章指挥，仍然安排探水队人员进行支护作业。对事故发生负主要责任。2020年3月28日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被执行逮捕。5 .武全珍

42、，男，汉族，1968年6月出生，中共党员，本科学历，山西省盂县人，1991年7在阳煤集团三矿参加工作，2014年7月至今任紫金煤业总工程师。武全珍作为紫金煤业总工程师，负责全矿安全技术管理工作。未经榆次区应急管理局批准，同意在春节放假期间组织巷道维修作业；对顶板支护安全技术措施未认真履行审核把关的职责；对顶板管理存在的潜在风险辨识不清、管控不力；未严格落实顶板管理、矿压观测有关规定；对存在的安全隐患未认真排查处理。事故发生后，为逃避责任，指使生产技术科科长王家伟篡改安全技术措施。对事故发生负主要责任。2020年3月28日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关监视居住。2020年4月3日，因涉嫌重大责

43、任事故罪被公安机关刑事拘留。2020年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被执行逮捕。6 .南海，男，汉族，1963年5月出生，中共党员，本科学历，内蒙古自治区宁城县人，1984年7月在辉春市矿务局机械组宇通公司参加工作，2020年1月至今任紫金煤业安全技术总监。2019年11月19日山西煤炭运销集团晋中有限公司关于推荐郭英杰同志任职的函（晋中煤销函字（2019）135号）同意南海将法人代表职责移交郭英杰，2020年1月7日被紫金煤业返聘为安全生产技术总监。事故发生后参与伪造、变造出入井数据，修改人员定位系统数据，阻挠事故调查处理。对事故瞒报负主要责任。2020年3月15日，因涉嫌不报安全事故罪被公

44、安机关监视居住。2020年4月3日，变更强制措施为取保候审。对上述涉嫌犯罪的5名责任人员，待司法机关作出处理后，由有关部门按照管理权限给予相应的处分和其它处理。（三）建议给予党纪政务处分人员（14人）紫金煤业（1人）7 .杨双喜，曾用名杨双智，男，汉族，1964年2月出生,群众，大专学历，河北省平山县人，1986年3月在榆次市长条堰煤矿参加工作，2019年9月至今任紫金煤业安全副矿长。杨双喜作为紫金煤业安全副矿长兼安全监察科科长，负责煤矿安全监督检查和隐患排查工作。事故当日地面值班矿长。未认真落实风险管控、隐患排查制度，未能及时排查、处理6103回风顺槽顶板多处锚杆、锚索失效，对6103回风顺

45、槽冒落区域存在的潜在风险辨识不清、管控不力，隐患排查不及时；违规同意在春节放假期间组织巷道维修作业和安排安全员进行巷道维修作业，现场安全监督管理缺位；事故发生后参与瞒报、谎报事故。对事故发生负主要责任、对事故瞒报负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定,第十二条第（七）项、第十三条第（一）项之规定，建议给予撤职处分。晋中公司（7人）8 .许亚云，男，汉族，1969年10月出生，中共党员，大专学历，山西洪洞人。1991年7月在霍州煤电参加工作，2017年6月至今任晋能集团晋中有限公司党委委员、副经理。许亚云作为晋中公司副经理，负责生产指挥中心（调度中心）、生产技术部日常工作。对紫

46、金煤业安全生产疏于管理，未认真落实风险管控、隐患排查制度，自2020年1月1（）日起直至事故发生，未到紫金煤业进行过监督检查；对紫金煤业春节放假期间长期存在带班领导不下井而让他人代注I5.安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（原安全监管总局11号令）第十二条国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分：情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分：情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的：回向（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。第十三条国有企业及其工作人员有下列行为之一的，对有关责任人员

47、，给予记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对发生的生产安全事故瞒报、谎报或者拖延不报的；替打卡和春节放假期间擅自组织巷道维修失察；在明知紫金煤业发生事故后，未督促煤矿上报，也未向晋中公司主要领导汇报。对事故发生及瞒报负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，建议给予记大过处分。9 .张永禄，男，汉族，1974年10月出生，中共党员，大学学历，山西平遥人。1998年8月在西山煤电马兰矿参加工作，2018年8月至今任晋能集团晋中有限公司生产技术部部长。张永禄作为晋中公司生产技术部部长，负责所辖煤矿顶板管理和巷道支护等采掘技术相关工作。未正确履行职责，从2020年1月下旬到事故发生，未到紫金煤业进行过监督指导日常顶板管理、技术业务等工作；对上级有关部门来晋中“开小灶”督查重视不够，未安排紫金煤业对顶板安全隐患进行自查，对上级有关部门在紫金煤业检查发现的问题不过问、不安排整改。对事故发生负有主要领导责任。依据安全生