山西潞安集团左权阜生煤业有限公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故调查报告.docx

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1、山西潞安集团左权阜生煤业有限公司“1020”较大瓦斯爆炸事故调查报告事故调查组二。二一年七月七日山西潞安集团左权阜生煤业有限公司“1020”较大瓦斯爆炸事故调查报告2020年10月20Bl时59分36秒，山西潞安集团左权阜生煤业有限公司（以下简称“阜生煤业”）1208回采安装工作面封闭的废弃切眼内发生瓦斯爆炸，产生冲击波冲垮密闭墙，飞出的闭墙料石击中在闭墙外作业的人员，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失1133万元。事故发生后，原国家煤矿安全监察局局长黄玉治，时任山西省省委书记楼阳生、省长林武先后作出重要批示，要求查明事故原因，追责问责到位，针对当前形势，采取有效措施，坚决防止事故反弹，坚决

2、有效遏制重特大事故发生。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例及煤矿安全监察条例等法律法规的规定，按照黄玉治局长批示，由山西煤监局依法提级开展事故调查，经山西省人民政府同意，2020年10月23日成立事故调查组，对事故展开调查，并聘请有关专家参与事故调查。同时，邀请山西省监察委员会派员参加，山西省监察委员会指定晋中市监察委员会同步成立事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经

3、济损失，认定了事故的性质，提出了对责任单位的处理建议以及防范和整改措施。2020年12月3日，事故调查组向晋中市纪委正式提交了山西潞安集团左权阜生煤业有限公司力02（11208封闭废弃切眼内瓦斯爆炸事故鉴定报告和山西潞安集团左权阜生煤业有限公司力O20”1208工作面封闭废弃切眼内瓦斯爆炸事故管理报告。2020年12月4日，晋中市监委成立事故责任追究组，开始对事故进行立案调查。2021年6月27日，责任追究组将山西潞安集团左权阜生煤业有限公司力O20”1208工作面封闭废弃切眼内瓦斯爆炸责任事故追责问责审查调查报告移送事故调查组，对相关责任人员提出了处理建议。现报告如下：一、事故单位概况（一）

4、企业（集团公司）概况1 .原山西潞安矿业（集团）有限责任公司基本情况原山西潞安矿业（集团）有限责任公司（以下简称：潞安集团）前身是成立于1959年的潞安矿务局，公司总部位于山西省长治市后堡镇，是山西五大煤炭企业集团之一。2000年8月，企业整体改制为潞安集团，现有总资产1081亿元，职工及家属30万人，子分公司75个。安全生产许可证证号：晋MK安许证字（2019）GQ3Y2B1,有效期：2017年11月10日至2020年11月9日，主要负责人：游浩。2,原山西潞安矿业（集团）有限责任公司晋中分公司基本情况原山西潞安矿业（集团）有限责任公司晋中分公司（以下简称：晋中分公司）为国有独资公司，成立于

5、2018年6月14日，位于山西省晋中市左权县辽阳镇五里垠村，公司法人为王峰。分公司下设生产调度室、安全机电部、通风地质部、党群工作部、人力综合部、企管计划部、纪委等七个部室，现有员工18名。公司主要经营范围为：煤炭生产、销售；矿产资源开采；煤炭开采与洗选；焦炭生产；气体资源勘查；煤层气开发等。晋中分公司下辖3座煤矿，分别为山西潞安集团左权五里垠煤业有限公司、山西潞安集团左权阜生煤业有限公司、山西潞安集团左权佳瑞煤业有限公司。(二)矿井概况阜生煤业位于左权县城北刘家庄村南，设计生产能力120万吨/年，井田面积5.8135km2,可采储量23.24Mt0为股份制企业，其股份比例为：山西潞安集团司马

6、煤业占股65%,左权县国资公司占股20%,自然人孙芝清占股5%,孙宏剑占股10%,企业营业执照登记法人代表为曾金元，注册资本600万元。2(X)9年，阜生煤业由原山西左权阜生煤业有限公司、原山西左权鑫森煤业有限公司及部分新增区进行兼并重组而成。根据原山西省煤炭工业厅晋煤办基发(2010)1368号文件批复，矿井120万吨/年整合改造项目于2010年11月开工建设，2017年1月5日取得兼并重组项目竣工验收批复，同年6月7日取得安全生产许可证，10月11日完成煤矿生产能力及生产要素公示。1.矿井为证照齐全生产矿井，持证情况采矿许可证证号：C1400()020()9121220051028,有效期

7、2012年7月16号至2026年7月16日。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2020）GC122Y1B2,有效期2020年6月7日至2023年6月6日。企业营业执照证号：911400008128231255,经营期限1994年4月22日至2026年7月16日。主要负责人冯晋红，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：140411197309055610,有效期2020年9月1日至2023年8月31Bo2 .管理机构设置及人员配备情况阜生煤业设董事长、总经理、党总支书记、总工程师，生产、安全、机电、通风副总经理及总经理助理等矿级领导，设调度室、生产技术部、安监部、机电部、地测办、通风部、运

8、输部等19个职能科室。设有综采队、掘进一队、掘进二队、掘进三队等4个采掘队组和安装队、抽采队、通防队、运输队、机电一队、机电二队等6个辅助队组。公司现有在册员工875人。矿井按“三八”制组织生产作业，两班生产一班检修。矿井批准开采石炭系上统太原组15#煤层，属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。所采15#煤层自然发火等级为11级，自燃倾向性为自燃，煤尘有爆炸性。3 .主要系统情况（1）开拓系统矿井采用立井单水平开拓，布置4个井筒，分别为主立井、副立井、排砰斜井和回风立井。矿井布置1个水平，水平标高+961m,开采15#煤层。（2）通风系统矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。主立井

9、、副立井和排砰斜井进风，回风立井回风，安装3台FBCDZ10N36B型轴流式通风机，配套电机功率2x900kW,一用一备一检修。矿井总进风量14700m7min,总回风量14740n?/min。矿井主要用风地点有：1个回采工作面、1个安装回采工作面、1个回撤工作面，4个掘进工作面，2个独立供风的作业地点和6个独立供风的胴室。（3）提升运输系统主运输系统：井下生产的原煤经采区运输巷带式输送机、上仓胶带大巷带式输送机运至井底煤仓，然后通过主立井提升至地面。辅助运输系统：井下大巷通过2台蓄电池电机车完成，一采区轨道斜巷采用双速多用绞车，一采区轨道巷采用无极绳连续牵引车，二采区轨道下山采用钢丝绳牵引卡

10、轨车。1208回风顺槽采用无极绳连续牵引车配合双速多用绞车运输。其他地点多采用双速多用绞车运输。人员运送系统：副立井安设有多绳罐笼，担负人员上下井任务。（4）排水系统矿井副立井井底建有主排水泵房及中央水仓，中央水仓安装3台多级离心水泵，水仓最大容积1500m排水管为219mmx7型无缝钢管，经副立井敷设至地面。（5）供电系统矿井双回路电源分别引自辽阳220kV变电站35kV母线段和左权IlOkV变电站35kV母线段。在工业场地内建有一座35kV变电站，安装3台主变压器，每台容量16(X)0kVA0井下主变电所布置有2台KBSGT5()O1()型100.69kV矿用隔爆型干式变压器。15#煤层一

11、采区和二采区分别布置有采区变电所，担负采区供电任务。(6)防灭火系统矿井建有以注黄泥浆、注氮(二氧化碳)、喷洒阻化剂等为主的综合防灭火系统，同时装备有JSG8型束管监测系统。(7)防尘洒水系统矿井在副立井井口附近设置有2座40011?静压水池(永久消防水池)，供水水源经供水管路通过副立井及主要进、回风大巷、采区巷道到达井下所有用水地点。(8)井下安全避险“六大系统”监测监控系统：矿井装备1套KJ95X型煤矿安全监控系统。人员定位系统：矿井装备1套KJ69J型人员定位系统。压风自救系统：矿井装备ZYJD型压风自救装置。供水施救系统：矿井供水施救水源取自永久消防水池，供水管路通过副立井及主要进、回

12、风大巷到达井下各作业地点和应急避难胴室。通信联络系统：矿井安装有KT147型矿用调度广播通信调度系统、Kn67A井下无线通信系统和KTKll3型应急广播系统各1套。井下紧急避险系统：阜生煤业井下设有1个井底永久避难胴室，可容纳100人；一采区和二采区均设有采区避难胴室，分别可容纳40人和80人；1208工作面运输顺槽和回风顺槽巷道中部分别设有可容纳16人的临时避难碉室。（9）米掘作业情况事故发生时，15#煤水平一采区布置有1106综采放顶煤工作面、1102回撤工作面。二采区布置有开始安装的1208大采高备用工作面，分别布置有1201运输顺槽、1206运输顺槽、1201运联巷和1201运输顺槽运

13、联巷共4个掘进工作面。（三）事故发生区域情况爆炸区域在1208工作面旧切眼东密闭墙与西密闭墙之间的巷道内，爆炸产生的冲击波和飞出的闭墙料石致1208回风顺槽巷道内人员伤亡。1208工作面为二采区的首采工作面，周边均为尚未开采的实体煤。1208工作面所在区域15#煤层顶底板岩层为砂质泥岩、泥质砂岩、泥岩，强度较低，稳定性差。1208工作面布置有5条巷道，分别为1208运输顺槽、1208回风顺槽、1208底板消突巷、1208高抽巷及1208工作面新切眼。因1208工作面旧切眼废弃另开1208工作面新切眼（见下图）。事故前，1208工作面已形成，进入安装阶段。MWl12圈运输项槽职取下口*切网上口m

14、强一 .蕾量1208问风VUl1208AM1206底板消夹卷设计的1208工作面通风方式为运输顺槽进风，回风顺槽回风。安装期间临时采用回风顺槽进风，运输顺槽回风。1.1208工作面旧切眼基本情况1208工作面旧切眼是一条东高西低的倾斜巷道，东与1208工作面回风顺槽相连，西与1208工作面底板消突巷相接。巷道为矩形断面，沿煤层顶板掘进，顶板标高+878+853m,巷道断面尺寸9.0m（宽）4.2m（高），断面积372长度146m。采用锚网支护，锚杆直径22mm、长度2.4m,锚索长度7.3m。2020年7月14日，1208工作面旧切眼施工接近完成时，因矿压显现异常且顶板有淋水，稳定性难以控制，

15、矿方决定废弃旧切眼，并于202阵7月28日后退30m另开新切眼。在1208工作面旧切眼东、西两端施工永久密闭墙进行封闭，2020年8月2日施工完毕。21208工作面新切眼基本情况巷道沿煤层顶板掘进，顶板标高+872+856m,巷道断面尺寸9.0m（宽）4.2m（高），断面积37.2ml长度146m。采用锚网支护,锚杆直径24mm、长度2.4m,锚索长度9.3m和12.3m配合。12081作面新切眼于2020年7月28日开掘，2020年9月20日施工完毕。3.1208回风顺槽基本情况1208回风顺槽为矩形断面，沿煤层顶板掘进，顶板标高+846+877m,巷道断面尺寸4.5m（宽）4.2m（高），

16、长度约800m,采用锚网支护。4.1208运输顺槽基本情况1208运输顺槽为矩形断面，沿煤层顶板掘进，顶板标高+839+864m,断面尺寸5.0m（宽）4.2m（高）,采用锚网支护。5.1208底板消突巷基本情况1208底板消突巷布置在15号煤层底板，与1208运输顺槽的水平距离为Iom,巷道顶板标高+826+847m,巷道断面尺寸4.5m（宽）3.2m（高），长863.3m,采用局部通风机正压通风。（四）废弃旧切眼东、西永久密闭墙相关情况1.密闭墙设计情况东密闭墙按照普通永久密闭墙设计。采用“料石墙+黄土充填+料石墙”构筑，由里向外依次为L5m料石墙、Im黄土充填、15m料石墙，规格尺寸为5

17、.8m（宽）4.8m（高）4.0m（厚）。垒墙要求料石层层压茬，料石与料石之间灰浆厚度为10mm,灰浆饱满均匀无孔缝。密闭墙四周必须掏槽，掏槽深度见实体煤后两帮0.5m,底板0.2m,顶板0.3m,掏槽宽度5.3m。西密闭墙按临时密闭墙设计。紧贴1.7m厚袋装碎肝临时密闭墙外构筑0.3m厚砌块砖进行加固，规格尺寸为4.2m（宽）3.0m（高）20m（厚）。2 .密闭墙设计审批情况东密闭墙设计经通风部邓会东、生产技术部任雪刚、通风副总经理郭朋会审后，由总工程师段红志审批。西密闭墙设计经通风部副部长罗本雪审核后，由通风副总经理郭朋审批。3 .密闭墙施工情况密闭墙施工由通防队负责实施。东密闭墙于20

18、20年7月27日零点班开始施工，8月1日四点班完工。实际构筑情况为：墙体两侧采用料石砌墙，里墙底部宽度1.6m,砌筑过程中逐渐收窄，到顶部宽度约LIm,外墙墙体厚度0.6m。两墙间距1m,中间使用煤粉和少量黄土充填，充填高度约1.2mo墙体上部两帮及顶部未掏槽，料石墙砌筑过程中少量使用了水泥砂浆，大部分为干打垒。西密闭墙于2020年7月27日零点班开始施工，7月27日四点班施工完成。实际构筑为2.1m厚的袋装碎渣和0.3m厚的砌块砖墙，总厚度2.4m。4 .密闭墙验收情况2020年8月1日，通风部副部长罗本雪一人对密闭墙工程进行了验收。东密闭墙验收意见为：力208回风顺槽巷里密闭，现场掏槽顶部

19、局部区域04()5m,现场材料受运输条件影响，现场清煤不彻底。墙体已抹面，预留管路符合设计要求，栅栏及牌板已安设完成，现场标准化工作欠缺。”西密闭墙验收意见为：“密闭主体工程已施工完成,墙体已抹面完成，预留的管路已留设好，现场剩余材料未收拾，标准化工作欠缺，清渣未清完。密闭前安全栅栏已安设完成，各类牌板已完成吊挂。”5 .被摧毁的密闭墙现场勘察情况东密闭墙由石料构筑，中部厚度1.3米，下底厚度不足2米。西密闭墙实际构筑为2.1m厚的袋装碎渣和0.3m厚的砌块砖墙，总厚度2.4m。经现场勘察，东、西密闭墙构筑质量不合格，墙体抗冲击强度不够，存在漏风。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经

20、过2020年10月19日22时30分，阜生煤业安装队跟班队长黄华峰给当班出勤的16人主持召开班前会，安排了当班工作任务，后陆续入井。至事故前，1208回风顺槽密闭墙外8名作业人员，绞车司机郭素红、跟车工李永斌、秦红斌和牛金明使用回柱绞车牵引平板车对1208回风顺槽杂物进行清理，绞车司机张志龙等待提升信号，张建明正在巷道内进行洒水灭尘，班组长李勇正在平板车前方查看路况；黄华峰在2号绞车碉室内。事故发生时，1208工作面区域共28人，其中安装队16人，其他队组9人，管理人员3人。1208工作面区域人员分布情况见下图：2020年10月20日2时左右，李勇听到爆炸声响，爆炸产生的冲击波将东密闭墙摧毁，

21、飞出的闭墙料石将绞车司机郭素红、3名跟车人员李永斌、秦红斌、牛金明和班组长李勇击倒。绞车胴室内的黄华峰被气浪冲晕，洒水工张建民和绞车司机张志龙自行撤退至安全区域。（二）事故报告情况2020年10月20日4时25分、27分和40分，阜生煤业先后向潞安集团总调度室、左权县应急管理局和山西煤矿安全监察局晋中监察分局电话报告事故情况。事故发生后，阜生煤业未在规定时间及时向山西煤矿安全监察局晋中监察分局报告，属迟报。（三）事故应急处置情况调度室值班员尹炜峰、韩庆林发现1208工作面甲烷传感器超限报警，立即往井下1208工作面打电话询问情况，但无人接听。当班安全员王彦科、生产技术部章鹏鹏、安监部魏秋玉发现

22、1208回风顺槽出现风流逆转，煤尘扬起等异常情况后，于2时02分向调度室电话汇报；2时09分，跟班队干郑晓鹏也向调度室电话汇报了1208运输顺槽里面的异常情况，并在1208回风巷口设置警戒线，阻止人员冒然进入事故区域。调度室值班员尹炜峰、韩庆林在接到井下报告后，立即通知调度室主任任鹏军、安全副总经理樊梦战等人，并启动生产安全事故应急预案，成立了应急救援指挥中心。2时38分应急救援指挥中心通知井下带班领导赵顺刚、跟班领导通风副总经理郭朋到现场查看情况。3时15分，郭朋到了1208回风联巷口碰到曹永亮、辜盼和魏秋玉，得知1208工作面还有6人未撤出，随即带领曹永亮和辜盼携带多参数气体检测仪向120

23、8回风顺槽闭墙方向搜寻。搜寻到第六条第一款生产经营单位发生生产安全事故或者较大涉险事故，其单位负责人接到事故信息报告后应当于叼的内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门、煤矿安全监察分局。距东密闭墙约400米位置，发现受伤的李勇正往出爬行，简单询问情况后，郭朋安排曹永亮出去喊人救助伤员，并使用1208回风顺槽中部避难胴室电话向调度室汇报情况后继续搜寻。在距东密闭墙约50米至30米处，分别发现3人已无生命体征。距东密闭墙约15米的地方,发现黄华峰正扶着巷帮向外挪动，郭朋和辜盼便搀扶黄华峰向外走,郭朋再次使用避难室电话向调度室汇报了情况。随后，郭朋与返回的曹永亮继续搜寻，之后与赶来的樊梦战等人一起

24、搜寻，发现最后1人躺在平板车上无生命体征。4时24分，樊梦战电话汇报找到最后一名遇难人员。6时15分，1名伤者和4名遇难人员陆续升井并送往左权县人民医院，伤者李勇由左权县人民医院急救，无生命危险。6时40分，井下除中央变电所1人，副立井底信号工、安全员各1人外，全部人员安全撤离到地面。三、事故原因分析（一）事故原因分析经论证分析、技术鉴定：由于阜生煤业所开采的15#煤层属于突出煤层，煤层瓦斯含量达到llm%,具备向旧切眼大量涌出瓦斯的条件；东、西密闭墙工程质量差，没有完全切断旧切眼风流，存在漏风，且旧切眼两端存在风压差，新鲜风流以小流量、低风速方式进入旧切眼与15#煤层涌入到旧切眼内积聚的瓦斯

25、混合而形成瓦斯爆炸所需的气体条件；旧切眼内顶板突然垮落或快速变形，造成顶板锚网支护的托盘、锁具快速脱锚产生的摩擦火花，或者快速脱锚的托盘、锁具与巷道内的金属物体（单体液压支柱、支柱顶梁、抽采管等）碰撞产生的冲击火花，引起瓦斯爆炸，产生冲击波导致事故发生。(二)事故类别经调查认定，该起事故为瓦斯事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成4人死亡，1人受伤，依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)和有关规定统计，事故造成直接经济损失1133万元。五、事故发生前安全管理情况(一)阜生煤业安全管理情况矿井安全风险分级管控制度规定：由总经理每月组织召开重大风险管控分析

26、会议，分析重大安全风险管控措施落实情况及管控效果，矿级领导掌握分管范围的重大安全风险及管控措施，带班过程中跟踪落实重大安全风险管控措施落实情况。存在的主要问题：1.未严格落实矿井安全风险分级管控制度。未按照制度要求每月组织召开重大安全风险管控分析会议，未分析重大安全风险管控措施落实情况及管控效果，未编制月底统计分析报告，未布置月度安全风险管控重点。2巷道封闭未按规定上报。密闭墙施工未按晋中分公司“一通三防”管理制度规定上报晋中分公司备案。3 .密闭墙设计、审批违反潞安集团“一通三防9管理制度规定。西密闭墙未按永久密闭墙设计，违反潞安集团“一通三防”管理制度密闭墙不可采用临时通风设施的规定。西密

27、闭墙设计由通熠嫌团管驯度)(W通字(2M6)40翊第三章第四节2矿井中控制风流的风门、风桥、密闭、风窗等通风设施必须可靠、位置合理，并符合集团通风设施构翔滩要求。所有通风设施必须按永久设施构筑，在构筑永久通风设施期间或不具备构筑永久设施条件时，可采用临时通风设施（密闭除外），但使用期限不得超过3个月，在使用临时通风设施期间，要加强管理，保证设施的可靠性。风副总经理郭朋审批后施工，违反潞安集团“一通三防管理制度通风设施专项设计需经矿总工程师批准的规定。4 .密闭墙不按设计施工，工程质量监督缺位，验收走过场。东密闭墙没有按照设计厚度和技术要求施工，施工过程没有工程质量验收员跟踪监督施工质量，使不符

28、合设计要求、工程质量差、存在漏风隐患的密闭墙通过验收。5,阜生煤业“一通三的工程质量验收管理制度制定存在漏洞。一是与潞安集团“一通三防”管理制度有关规定不一致，缺通风设施施工过程必须有工程质量监督验收员跟踪施工质量，并将隐蔽工程记录在案等内容；二是验收程序、验收方法和参与验收人员未做明确规定，导致密闭墙现场单人验收，无人监督。6 .安全管理责任落实不到位，安全管理存在盲区、死角。对落实安全风险辨识、管控制度和“一通三防”管理制度情况监督检查不到位，没有发现制度存在漏洞、缺陷和制度执行中存在的问题，1208旧切眼密闭墙设计、施工、验收工作中监督缺位，工作不到位。（二）晋中分公司安全管理情况晋中分

29、公司为潞安集团的二级公司，负责阜生煤业等3座矿井的安全监管工作。2020年7月至10月，检查阜生煤业10次，查出各类问题隐患102条。存在的主要问题：1.未认真落实晋中分公司技术审批管理办法（试行）中审批“采掘工作面及采区巷道的封闭、启封方案”的规定。对阜生煤业（2016）406）第三章第四节3.在构筑通风设施前，必须编制通风设施专项设计及施工安全技术措施，并经矿总工程师批准。施工过程必须有工程质量验收员跟踪落实施工质量，并将隐蔽工程记录在案。1208旧切眼封闭情况不了解、不掌握，履职不到位。2.安全监管存在盲区、死角，责任落实不到位。对阜生煤业存在的未严格落实安全风险分级管控制度、1208旧

30、切眼封闭未按规定上报等问题以及密闭墙不按规定设计、不按设计施工、密闭墙质量不合格等隐患失察，监管不到位。（三）潞安集团安全管理情况按照潞安集团关于开展2020年三季度安全生产大检查及落实V关于特殊时期加强企业风险防范措施的决定的通知（潞化安函（2020）6号）文件要求，于2020年9月24日对阜生煤业进行检查，查出问题232条。存在的主要问题：落实潞安集团关于开展2020年三季度安全生产大检查及落实关于特殊时期加强企业风险防范措施的决定的通知文件精神不力，未排查出阜生煤业未严格落实安全风险分级管控制度、1208旧切眼密闭墙不按规定设计、审批和密闭墙质量不合格等隐患，安全检查不认真不仔细。六、事

31、故发生前地方安全监管情况（一）左权县应急管理局1.主要职责负责安全生产综合监督管理，对负有安全生产监管职责的部门、行业管理部门和企业主管部门的履职情况进行监督检查；承担煤矿职责范围内安全生产监管执法，负责属地监管煤矿安全生产监管等工作。日常安全监督管理主要依靠县政府煤矿安全专家组和煤矿安全监管巡查队（以下简称巡查队）。左权县应急管理局关于印发左权县煤矿安全监管五人小组管理实施细则的通知（左应急发（2020）69号）规定：巡查队负责对生产建设矿井（阜生煤业、宏远煤业、盘城岭煤业、正珠煤业、五里垠煤业、正明煤业、石港煤业）和停缓建矿井（永兴煤业、佳瑞煤业、正太煤业、正行煤业、鑫顺煤业）12座煤矿履

32、行安全监管和包保职责，每周对所包保生产建设煤矿企业全面检查一次，每月对停缓建煤矿企业安全巡查一次。按照山西省人民办公厅关于省属五大煤炭集团公司所属煤矿安全监管职责的通知（晋政办函（2017）138号）要求，对阜生煤业履行直接监管责任。巡查队分两个五人小组，每组各4人，分别由1名组长带队其中一组负责宏远煤业、阜生煤业、正明煤业、正行煤业、正太煤业、鑫顺煤业6座煤矿的安全监管巡查。2 .职责履行情况左权县应急管理局在每周一例会、党组会、局务会上传达贯彻关于煤矿安全生产文件精神和安排重点工作；出台了左权县煤矿安全监管积分管理办法和左权县煤矿安全监管五人小组管理实施细则；制定每月一个检查主题活动方案文

33、件，并根据主题内容开展大检查。7月1日-10月20日，巡查队一组对阜生煤业检查12次，发现问题共计172条。3 .存在的主要问题（1）落实左权县人民政府关于进一步加强2020年安全生产工作的意见（左政发（2020）1号）文件精神不到位，未有效防范遏制较大生产安全事故。（2）对阜生煤业安全生产动态掌握不全面，对煤矿落实安全风险分级管控制度监管不到位，对存在的1208旧切眼密闭墙不按设计施工和密闭墙质量不合格等问题失察。（二）左权县人民政府1.主要职责中华人民共和国安全生产法规定：县级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，建立健全安全生

34、产工作协调机制，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题。根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查。2 .职责履行情况2020年以来，左权县人民政府坚持每周一督导、每月一调度”，累计对煤矿企业督导48次，召开专题例会K）次，落实煤矿挂牌包保责任,督促8座包保煤矿严格落实主体责任。修订了火工品审批管理制度五人小组管理实施细则等文件，制定了进一步加强全县煤矿安全生产监管工作举措。强化队伍建设，配备了学煤懂煤的县应急管理局局长及相应的班子成员。投入100余万元，选聘了10名有高突矿井工作经验的专家，对煤矿企业把脉

35、会诊，同时编制安全风险分析研判报告、制定月度“一矿一策”监管方案。以风险防控为抓手，推行“三区联动”抽采，实行“一孔一视频，探水制，实现顶板动态在线监测。3 .存在的主要问题（1）左权县人民政府对左权县应急管理局履行安全生产监管职责的检查、指导不力，考核力度不够。（2）左权县人民政府督促落实关于进一步加强2020年安全生产工作的意见（左政发（2020）1号）文件精神不到位。七、事故原因和性质（一）事故原因1 ,直接原因废弃切眼两侧密闭墙漏风使局部区域内形成瓦斯爆炸气体条件；顶板突然垮落或剧烈变形，金属支护材料相互摩擦或与巷道内的金属物体撞击产生火花，引起瓦斯爆炸；瓦斯爆炸产生的冲击波，瞬间摧毁

36、密闭墙，飞出的闭墙料石致人伤亡。2 .间接原因（1）阜生煤业违反上级公司“一通三防”管理制度有关规定，东、西密闭墙不按标准设计、不按设计施工、未跟踪监督施工过程，工程质量监督缺位，验收工作走过场，导致密闭墙质量不合格，墙体抗冲击强度不够，存在漏风。（2）阜生煤业没有严格落实安全风险辨识、管控制度，对封闭废弃切眼内存在的风险认识不到位，对封闭废弃切眼内存在的冒顶、爆炸等风险未进行认真辨识，管控措施不到位。（3）阜生煤业安全生产管理责任落实不到位，未按要求每月组织召开重大安全风险管控分析会议，分析重大安全风险管控措施落实情况及管控效果，未布置月度安全风险管控重点，没有发现制度存在漏洞、缺陷和制度执

37、行中存在的问题，安全管理存有盲区、死角。（4）潞安集团及晋中分公司对阜生煤业1208旧切眼封闭情况不了解、不掌握，没有认真落实“变化管理”要求；落实技术审批管理办法（试行）不到位，落实潞安集团关于开展2020年三季度安全生产大检查及落实V关于特殊时期加强企业风险防范措施的决定的通知文件精神不力；对阜生煤业存在的安全问题隐患失管失察，监督检查不到位。（5）左权县应急管理局落实左权县人民政府关于进一步加强2020年安全生产工作的意见文件精神不到位，未有效防范遏制较大及以上安全生产事故。对阜生煤业安全生产动态掌握不全面，对煤矿落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度监管不到位，对存在的1208旧切眼密

38、闭墙不按设计施工、验收，以及密闭墙质量不合格等问题失察。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。八、事故责任划分与处理建议（一）晋中市监察委员会建议给予党纪政务处分及行政处罚人员（20人）阜生煤业（12人）1.吴丰全，男，汉族，1988年9月生，四川恩阳人，群众，大学学历，2011年7月参加工作，2019年8月至今任阜生煤业通防队队长。吴丰全作为阜生煤业通防队队长，负责通风设施的安装、施工、维修、拆除等工作，负责“一通三防”设施的监督检查和管理。其未认真履行职责，在东密闭墙施工中没有组织工人按照阜生煤业闭墙设计和技术要求施工。对事故的发生负主要责任。依据中华人民共和国公职人员

39、政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予撤职处分。2 .罗本雪，男，汉族，1986年3月生，河北清河人，大学学历，2007年11月加入中国共产党，2010年7月参加工作，2017年12月至今任阜生煤业通风部副部长（副科级）。罗本雪作为阜生煤业通风部副部长，负责“一通三防，技术要求和质量标准组织验收通风设施，对验收质量全面负责。其未认真履行职责，对密闭墙工作质量监管不到位，验收把关不严，使不符合设计要求、工程质量差、存在漏风隐患的密闭墙通过验收。对事故的发生负主要责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予留党察看一年

40、、撤职处分。3 .郭朋，男，汉族，1975年11月生，山西浮山人，大专学历，2003年6月加入中国共产党，1999年6月参加工作，2020年2月任第三十）煤有下列行为之造成不良后果或球响的，予以警告、记过或者记大过；情节较重的，予以降级或者撤职；情节严重的，予以开除：（二）不履行或#不正确履行职责，玩忽职守，贻误工作的；中国柿骏律处分条例第一百二十条工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和导责任者，给予警告或者严重警告处分：造成彭颌失的，给予撤销党内职务、留看三5h阜生煤业副总经理（副处级），2020年7

41、月任阜生煤业党总支纪检委员。2020年10月28日，被撤销阜生煤业副总经理职务。郭朋作为阜生煤业通风副总经理，负责审批“一通三防”工作计划、设计、方案、安全技术措施并监督检查实施执行情况，负责分管的“一通三防”范围内的安全风险分级管控工作。其未认真履行职责，落实安全风险辨识、管控制度不到位；安排通风部设计东、西闭墙时，西密闭墙未按永久密闭墙进行设计，违反潞安集团“一通三防”管理制度密闭墙不可采用临时通风设施的规定；越权审批西密闭墙设计。对事故的发生负主要责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予留党察看一年、撤职处分。4

42、 .赵军，男，汉族，1969年5月生，山西上党人，群众，大专学历,1987年10月参加工作，2017年12月至今任阜生煤业安监部部长（正科级）。赵军作为阜生煤业安监部长，负责全面落实阜生煤业安全监管各项日常工作，负责审查工程设计，审批施工技术措施和作业规程，对井下各地点工程质量进行监督检查，但其未认真履行职责，对1208工作面废弃切眼两侧密闭墙未按设计厚度和技术要求施工的情况监管不到位。对事故的发生负重要责任。依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予撤职处分。5 .孙月明，男，汉族，1984年1月生，山西代县人，大学学历，2006年7月加入中国共产党，2006年

43、12月参加工作，2017年5月至今任阜生煤业防突副总工程师兼通风部部长（正科级）。孙月明作为阜生煤业防突副总工程师兼通风部部长，负责阜生煤业“一通三防工瓦斯抽采和防突工作业务管理，实施本专业系统的安全风险辨识、评估及防范措施的制定、督促各队组安全风险防控措施的落实。其未认真履行职责，落实安全风险辨识、管控制度不到位，在2020年7月29日4点班现场检查东密闭墙施工时，发现闭墙反水管未按规定接入封闭巷道等问题隐患后，没有及时制止。对事故的发生负有主要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条之规定，应当给予其撤销党内职务处分，鉴于其没有担任党内职务，依据中国共产党纪律处分条例第十一条第二

44、款、中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予党内严重警告（影响期为两年）、撤职处分。6 .樊梦战，男，汉族，1974年5月生，山西屯留人，大学学历，2003年8月加入中国共产党，1997年8月参加工作，2020年7月任阜生煤业副总经理（副处级），2020年7月兼任阜生煤业党总支群工委员。2020年10月28日，被撤销阜生煤业公司副总经理职务。樊梦战作为阜生煤业安全副总经理，安全生产主要责任人，负责全面监督、落实安全风险分级管控、隐患排查治理的各项规定。其未认真履行安全职责，未监督落实东密闭墙管控措施的落实情况，未对仲国共产艇律处比购D第十条第二对于应当受到三j党内职

45、务处分，但是本人没有担任党内职务的，应当给予其严重警告处分。同时，在党外组织担任职务的，应当建议党外组织撤销其党外职务。东密闭墙、西密闭墙的管控效果进行总结分析。对事故的发生负有主要领导责任。依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予降级处分。7 .段红志，男，汉族，1967年10月生，山西上党人，大学学历，2004年12月加入中国共产党，1991年7月参加工作，2012年1月任阜生煤业总工程师（副处级）。2020年10月28日，被撤销阜生煤业总工程师职务。段红志作为阜生煤业总工程师，负责组织编制、审批“一通三防”工作的规划、计划、设计、措施，负责，一通三防，技术

46、业务管理工作。其未认真履行职责，对东密闭墙的设计、审批把关不严；未履行对西密闭墙设计、审批职责。对阜生煤业东、西密闭墙未按潞安集团公司永久闭墙的构筑标准进行设计，对事故的发生负有主要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条之规定，应当给予其撤销党内职务处分，鉴于其没有担任党内职务，依据中国共产党纪律处分条例第十一条第二款、中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予党内严重警告（影响期为两年）、撤职处分。8 .冯晋红，男，汉族，1969年5月生，山西壶关人，大专学历，2003年9月加入中国共产党，1995年8月参加工作，2020年3月任阜生煤业总经理（正处级）

47、，2020年7月兼任阜生煤业党总支组织委员。202阵10月28日，被撤销阜生煤业总经理职务。冯晋红作为阜生煤业总经理，是安全生产和安全风险分级管控第一责任人。事故发生后，未按规定及时报告，对此负有直接责任。未严格落实矿井安全风险分级管控制度，未按照制度要求每月组织召开重大安全风险管控分析会议，分析重大安全风险管控措施落实情况及管控效果；密闭墙施工未按晋中分公司“一通三防”管理制度规定上报晋中分公司备案；密闭墙设计、审批违反潞安集团“一通三防”管理制度规定。对事故的发生负有主要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，建议给予撤销党内职务、撤职处分。依据安全生产法第一百零六条第二款之规定处上一年年收入60%的罚款，依据安全生产法第九十二条第（二）项之规定处上一年年收入40%的罚款，合并处上一年年收入100%的罚款，处罚款人民币17.176万元。依据山西省煤矿矿长安全生产计分考核办法（晋政办发（2019）47号）第十条第（七）项之规定，建议对冯晋红计12分。9 .曾金元，男，汉族，1969年5月生，湖南衡南人，大学学历，2000年6月加入中国共产党，1992年6月参加工作，2019年5月任阜生煤业总经理，2020年3月任阜生煤业法定代表人、党总支书记、董事长。2020年10月28日，被撤销阜生煤业党总支书记、董事