山西长治联盛长虹煤业有限公司“3·9”较大顶板事故调查报告.docx
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1、山西长治联盛长虹煤业有限公司“39”较大顶板事故调查报告事故联合调查组2017年5月5日山西长治联盛长虹煤业有限公司“39”较大顶板事故调查报告2017年3月9日3时50分,山西长治联盛长虹煤业有限公司(以下简称长虹煤业)3101综采工作面运输顺槽和联络巷交岔口处发生一起顶板事故,造成3人死亡,2人受伤,直接经济损失635.9万元。事故发生后,国家安全生产监督管理总局、山西省委省政府高度重视,总局副局长兼国家煤矿安全监察局局长黄玉治、省委书记骆惠宁、省长楼阳生、副省长王赋分别作出重要批示要求全力抢救受伤人员,防止发生次生事故,严处事故责任人员。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生
2、产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定,2017年3月10日,山西煤矿安全监察局长治监察分局(以下简称长治煤监分局)组织长治市监察委员会、煤炭局、安监局、公安局、总工会等单位成立了事故联合调查组,对本起事故进行调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议,制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下:一、事故单位概况(一)山西长治联盛煤业投资有限公司概况长虹煤业隶属于山西长治联盛煤业投资有限公司(以下简称联盛公司)。联盛公司成立于
3、2009年12月18B,位于长治市长治县八义镇石窝沟村,属民营企业,是以煤炭开采、矿山设备经销、企业投资及管理为主的其他有限责任公司,注册资金500()万元,山西成功投资集团有限公司出资79%,自然人魏乃欣、王积助、王积胜分别出资7%。现有在册职工2000余人,下辖五座煤矿,所辖煤矿开采煤田属沁水煤田,总面积约21.56Km2,地质总储量12223.47万吨,现保有储量11414.72万吨,可采储量4722.363万吨,核定生产能力405万吨/年。联盛公司的安全生产许可证编号:(晋)MK安许证字2O14XQ(X)5Y1,有效期至2017年6月4日;营业执照注册号:140421101000606
4、,有效期至2029年12月18Bo安全管理实行董事会领导下的总经理负责制,设有董事长、总经理、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理和总工程师。公司下设调度室、安全处、生产技术处、机电处、地测防治水处、通风处、培训处、安全监控中心等业务处室。(二)山西长治联盛长虹煤业有限公司概况1 .矿井基本情况长虹煤业位于山西省长治市长治县南宋乡南苍和村,为持证建设矿井,现开采15#煤层,低瓦斯矿井。矿井于1984年由长治县南宋乡南苍和村投资组建,原开采3#煤层,名称为长治县南宋乡长虹煤矿,隶属于南宋乡政府。2003年和相邻的子乐沟煤矿整合,核准生产能力9万吨/年。2006年核准生产能力15万吨/年。20
5、08年延深开采15#煤层,核准生产能力30万吨/年。2009年9月经煤炭资源兼并重组整合,隶属关系变更为山西长治县雄山煤炭有限公司,核准生产能力60万吨/年。2009年12月矿井名称变更为山西长治联盛长虹煤业有限公司,隶属于山西长治联盛煤业投资有限公司,联盛公司持股51%,自然人陈亲峰持股19.8%,陈亲艺持股14.6%,周青调持股14.6%。2013年生产能力核定90万吨/年,2016年重新核定能力76万吨/年。2 .矿井开采自然条件矿井批准开采3#-15#煤层,井田面积2415k,地质储量2432.6万吨,保有储量1794.6万吨,可采储量661.3万吨。现开采15#煤层,2015年6月2
6、5日,长治市煤炭工业局以长煤局发2015213号文批准该矿3#煤层与15#煤层配采。3#煤层厚度3.93m5.50m,平均厚度4.36m。直接顶为灰黑色泥岩,厚度0.8Om4.0Om,平均厚度2.20m,不稳定;老顶为浅灰色中粒石英砂岩,厚度3m12m,平均厚度6.50m,稳定性一般。15#煤层厚度4.00m5.30m,平均厚度4.42m。伪顶为泥岩,厚度Om1.26m,平均厚度0.17m;老顶为K2灰岩,厚度5.80mIOm,平均厚度7.10m,相对稳定。绝对瓦斯涌出量为3.94nmin,相对瓦斯涌出量为2.08m%,属低瓦斯矿井。矿井正常涌水量43.94m3h,最大涌水量64.77h,水文
7、地质类型为中等。3 .矿井各环节状况(1)开拓开采系统:矿井开拓方式为两个水平分区混合开拓,现有主斜井、副斜井、回风立井共三个井筒。采用走向长壁综采放顶煤采煤方法,回采工作面采用液压支架支护,落煤方式为机械落煤。掘进工作面为爆破掘进,采用锚杆、锚网、锚索支护。(2)通风系统:矿井通风方式为中央并列式,方法为机械抽出式,主斜井、副斜井共2个井筒进风,回风立井1个井筒回风。回风立井地面安装2台FBCDZ-8-NO.20B型对旋轴流式通风机,功率2xl6OkW,一台工作,一台备用。(3)供电系统:矿井采用双回路供电,电源来自八义IIokV变电站和荫城IlOkV变电站,两回路电源互为备用,地面IOkV
8、到矿,IokV下井。(4)提升运输系统:主斜井布置一部DTL80262xl60S型带式输送机运输,担负原煤提升任务;布置一部RJDHY2221/365型架空乘人装置运送人员。副斜井采用轨道、串车提升,装备一部JTP-L6x型单滚筒提升机,提升材料、设备。井下主运输为带式输送机。(5)主排水系统:矿井采用中央集中排水方式,中央泵房安装3台MD85-45x5型多级离心水泵,功率90kW,主水仓容量分别为内水仓30Om外水仓55Om3。(6)安全避险“六大系统井下共布置1个永久避难胴室,位于东翼胶带巷与东翼回风巷之间,可满足80人避难需求。矿井配有KJ66N型矿井监测监控系统、KJ251A型矿井人员
9、定位系统,通讯联络系统有HJK-120型调度交换机、KT282型井下无线通信系统、KTKII3型矿用广播系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾线路配设有管路,安设了三通和阀门,工作面配有ZYJ型箱式供水施救装置和ZYJ型箱式压风自救装置。4 .安全管理机构设置情况矿井安全管理实行矿长负责制。矿长宋和平,安全副矿长宋计生,生产副矿长崔雷红,机电副矿长宋建平,总工程师邵庆辉,通风助理程小锋。设有调度室、安全科、生产技术科、机电科、通风科、地测防治水科、监测监控室等业务科室。长虹煤业有B类安全管理人员11人,特种作业人员68人。5 .建设项目(1)建设项目审批情况2015年6月25日,长治市煤
10、炭工业局以关于山西长治联盛长虹煤业有限公司配采3#煤层的批复(长煤局行发2015213号)同意该矿开采井田内3#煤层,与15#煤层配采。2016年1月15日,长治市煤炭工业局以关于山西长治联盛长虹煤业有限公司3#、15#煤层配采初步设计的批复(长煤局行发20166号)批复了初步设计。2016年4月19日,山西煤矿安全监察局长治监察分局以关于对山西长治联盛长虹煤业有限公司3#、15#煤层配采安全设施设计的批复(长煤监201623号)批复了安全设施设计。2016年5月6日,长治市煤炭工业局以关于山西长治联盛长虹煤业有限公司矿井3#、15#煤层配采项目开工建设的批复(长煤局行发2016110号)同意
11、该项目自2016年5月10日起开工建设,建设工期为12个月。2016年11月24日,联盛公司以关于山西长治联盛长虹煤业有限公司3#、15#煤层配采项目联合试运转的批复(长联煤发2016421号)同意该项目自2016年11月24日起进行联合试运转,试运转期限1-6个月。2017年1月22日,联盛公司以关于对山西长治联盛长虹煤业有限公司3#、3煤层配采项目安全设施及条件竣工验收的批复(长联煤发2()1758号)同意该项目安全设施及条件通过验收。(2)施工单位情况山西开源益通矿业科技工程有限公司,矿山施工总承包贰级。安全生产许可证编号:(晋)JZ安证字2015()0()023-4l,有效期至2018
12、年1月14B;营业执照统一社会信用代码:91140100794243695F,有效期至2026年8月31日。(3)监理单位情况山西煤炭建设监理咨询公司,矿山工程监理甲级。营业执照注册号:14000()10000195(),有效期至长期。长虹煤业3#煤层配采建设项目总监理工程师为周长红。(4)建设进展情况该项目自2016年5月12日起开工建设,2016年10月初,建设工程全部完工。2016年11月24日起开始联合试运转。2017年1月IO日至11日,联盛公司组织专家组对该项目进行了安全设施及条件竣工验收。2017年1月22日,联盛公司以长联煤发201758号同意该项目安全设施及条件竣工验收通过。
13、(三)矿井证照该矿的采矿许可证证号:C1400002009121220051248,有效期至2021年9月7日。安全生产许可证编号:(晋)MK安许证字2015X094YL有效期至2018年11月22日,2016年重新核定能力76万吨/年,主要负责人为宋和平,安全资格证证号:14114010500054,有效期至2017年7月11日。营业执照统一社会信用代码:91140000110873400F,有效期至2021年9月10Bo(四)事故地点基本情况3#煤层3101综采工作面于2016年5月12日开始施工,9月24日完成。1()月份开始进行综采设备安装,11月初安装完成,11月24日起开始联合试运
14、转。工作面运输顺槽长369m,回风顺槽长229m,工作面长100m,平均煤厚4.36m。到春节放假前,推进至距停采线30米处。3101运输顺槽开始段和联络巷为旧巷改造而成,旧巷断面为21.8m,长度约130m,采用木棚支护。3101工作面运输顺槽沿煤层底板掘进,经扩刷后,采用钢筋网、锚杆+锚索联合支护,矩形断面,净宽3.6m,净高2.8m。3101综采工作面运输顺槽安装一部SGB620/40T刮板输送机,刮板输送机连接3#煤层集中运输巷第二部DSJ8040240胶带输送机,胶带长度为200米。(五)煤矿发生事故时的状态2017年1月17日,矿井停止井下生产作业活动,停产放假。2017年2月15
15、日,矿井经联盛公司批准进行维修整顿,期限为2月15日至27日。2月27日,矿井经联盛公司批准延长维修整顿时间,期限为2月27日至3月14Bo3月5日联盛公司对该矿进行节后复产复工初验,整改相关问题后,按程序申请长治县煤炭工业局对该矿进行复产复工验收。事故发生时,该矿处于停产停建状态。井下布置有1个回采工作面(3101综采工作面)、一个掘进工作面(15302运输顺槽掘进工作面)。事故当班井下共27人,为长治县煤炭工业局复产复工验收做准备。二、事故发生前安全管理及政府监管情况(一)事故单位、主体企业安全管理情况1 .长虹煤业(1) 3#煤层配采建设项目施工管理情况长虹煤业3#煤层配采项目建设过程中
16、,虽签订有施工、监理合同,但施工作业实际由矿方组织实施,施工现场也没有监理单位进行监理。施工单位为山西开源益通矿业科技工程有限公司,监理单位为山西煤炭建设监理咨询公司。但施工单位、监理单位的合同均系山西煤炭建设监理咨询公司周长红个人伪造;施工组织设计、监理相关资料均由周长红个人编造。(2) 3#煤层配采建设项目技术管理情况长虹煤业3#煤层配采建设项目工程由本矿组织人员施工,且在施工过程中未严格按照编制的作业规程进行施工。事故地点以及井下采用锚网支护的巷道中用于支护的锚杆、锚索上安设有链环,用于掘进过程中起吊重物使用。(3)井下作业人员教育培训及考核情况事故中伤亡人员赵鱼胜、赵鱼水、张延荣、冯天
17、芳于2017年2月15日到矿,2月16日-24日参加了长虹煤业组织的全员培训。冯天芳未全程参加培训,未参加长治县煤炭局培训中心于2月24日组织的考试,事故当班第一次下井。事故发生后查阅长治县煤炭局培训中心提供的该矿全员培训考试试卷,发现赵鱼胜、赵鱼水、张延荣、冯天芳等7人存在替考现象。(4)特种作业人员配备及持证上岗情况自2月17日矿井进行维修整顿以来,入井的特种作业人员包括安全员6名、瓦检员6名、电钳工5名共计17名;只有4人(2名瓦检员、2名电钳工)持证上岗,2人(电钳工)证照过期,11人(6名安全员、4名瓦检员、1名电钳工)顶替上岗。事故当班共6名特种作业人员(安全员2名、瓦检员2名、电
18、钳工2名),只有1名瓦检员、1名电钳工持证上岗,1名瓦检员证照过期,3人顶替上岗。(5)安全管理机构设置及人员配备情况长虹煤业调度室、安全科、生产技术科、机电科、通风科、地测防治水科等主要生产性科室没有配备安全生产管理人员及相关技术人员,“有证无人”现象严重。2 .联盛公司2016年12月份以来,联盛公司对长虹煤业进行了8次检查,填写了隐患责令整改书。联盛公司在所属煤矿设有驻矿安检站,派有驻矿安检员,履行安全检查、督促所驻煤矿进行隐患排查等职责。联盛公司驻长虹煤业驻矿安检站共有5名驻矿安检员,站长为李拴喜,事故当班驻矿安检员为李波。(二)地方人民政府及安全监管部门履职情况1 .长治县煤炭工业局
19、长治县煤炭工业局依法履行对辖区内煤矿的安全监管职责,同时对煤矿派驻安检员进行驻矿现场安全监管。长治县煤炭工业局在该矿派驻安检站,有驻矿安全检查员五名,站长为董林兵。按照长治市人民政府关于在全市煤矿实行包矿巡查和完善驻矿安全检查制度的通知(长政发200995号)文件,长治县成立有五人包矿巡查组具体履行政府安全监管检查职责,包矿巡查组人员组成、日常管理和考核工作由县煤炭工业局负责。五人包矿巡查组对该矿进行巡回检查,组长为王岩波。经调查,2016年12月份以来,五人包矿巡查组暨南宋煤管站对该矿进行了9次检查(除去春节放假),下达了包矿巡查整改指令书。长治县煤炭工业局对该矿进行了4次检查,下达了责令限
20、期整改指令书。2 .长治县委、县政府按照长治县人民政府办公室关于调整县长副县长工作分工的通知(长县政办发201689号)文件,常务副县长李文斌负责工业经济、安全生产等工作,分管县煤炭局、县安监局等部门。按照长治县人民政府关于印发县政府领导班子成员煤矿安全生产挂牌责任制的通知(长县政发201641号)文件,副县长贾晓伟为长虹煤业等5座煤矿的挂牌责任人。长治县委、县政府贯彻落实上级政府及有关部门关于安全生产的方针、政策及规定不到位;2016年8月至今由县长助理申德光主持长治县煤炭工业局工作,未及时配齐班子领导;对长治县煤炭工业局履行监管职责的情况督促检查不力。三、事故发生经过及报告情况(一)事故经
21、过及抢救情况2017年3月8日22时30分,长虹煤业股东代表周青调的助理蔡明景和安全副矿长宋计生在矿调度室组织召开班前会,参加会议的人员有29人,会上宋计生安排零点班的主要工作是清理卫生,为第二天的复产复工验收做准备,并强调了安全注意事项。事故当班由宋计生带班下井。22时45分左右,宋计生、长治县煤炭工业局驻矿安检员刘昱、联盛公司驻矿安检员李波、通风助理程小峰等27人入井。15#煤层作业的有11人,由班长李站峰带领。3#煤层3101综采工作面作业的有16人,有宋计生、程小峰、瓦斯员宋庆永、电钳工宋帅、班长杨全庆,杨全庆负责第二部胶带输送机的开停工作,王金平负责第一部胶带输送机的开停工作,清煤工
22、杜毕亭等5人负责清理运输顺槽与联络巷交岔点往机头方向浮煤,组长赵大勇和冯天芳、赵鱼胜、赵鱼水、张延荣共5人负责清理运输顺槽与联络巷交岔点往机尾方向浮煤。赵大勇带领赵鱼胜、赵鱼水、冯天芳、张延荣4人入井后,23时许到达3101综采工作面运输顺槽和联络巷交岔点处,发现该处巷道底板上积煤较多,赵大勇就安排清煤,清煤时赵大勇带领冯天芳在交岔点调度绞车处清煤,赵鱼胜、赵鱼水、张延荣3人在靠工作面方向清煤,清煤过程中顶板还在陆续的漏渣漏煤。3时50分左右,顶煤突然垮落将在现场清煤的5人埋住。事故发生后,该矿立即组织人员进行现场自行抢救。在工作面检查的宋计生听到响声后立即跑到3101运输顺槽查看,看到冯天芳
23、、赵大勇被冒落的顶煤压在交岔点的调度绞车处,赵大勇躺在地上、胸部以下及右臂被冒落的煤埋住,冯天芳坐在地上,双腿被冒落的煤埋住。于是宋计生跑到绞车处把冯天芳从煤堆下拖了出来,听到喊声后先后赶到的宋庆永、程小峰、宋帅将赵大勇从煤堆下拖出。在救出赵大勇和冯天芳后,宋计生打电话到15#煤层叫工人进行救援。宋计生安排宋庆永和程小峰带领工人分两组用担架将受伤的赵大勇和冯天芳抬到地面,然后和当班人员继续进行救援,赵鱼胜、赵鱼水、张延荣先后被挖出,宋计生组织工人用担架将3人抬到地面。7时28分,井下人员全部升井。宋计生在向调度室报告了事故情况后,随后把事故情况向蔡明景进行了报告,蔡明景立即将事故情况向周青调进
24、行了报告。周青调、蔡明景、矿长宋和平安排人员在主斜井井口接应,同时安排车辆在主斜井井口待命。赵大勇、冯天芳、赵鱼胜、赵鱼水、张延荣分别于4时36分、5时03分、5时56分、6时09分、6时38分被井下人员抬至地面。赵大勇被送往长治市人民医院进行治疗,冯天芳被送往长治县立新正骨医院进行治疗。赵鱼胜、赵鱼水、张延荣3人被送往长治市人民医院,行走到长治县八义村附近时,护送人员发现3人停止呼吸,遂就近送往长治县人民医院,经医生检查3人已经死亡。(二)事故报告情况3月9日4时02分,矿调度值班室接到宋计生的事故报告。宋计生在向调度室汇报了事故情况后,立即将事故情况向蔡明景进行了报告,蔡明景接着将事故情况
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