失能失智老年人日常生活活动能力评估表.docx

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1、失能失智老年人日常生活活动能力评估表评估项目分值具体评价指标及分值B.1.1卧位状态左右翻身口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.2床椅转移口分O分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助（单人单手）3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助（单人双手或多人）4分个体在床椅转移时完全依赖他人B.1.3平地步行口分O分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，

2、需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助（单人单手）3分个体在步行时需要他人大量扶持和助（单人双手或多人）4分无法步行，完全依赖他人B.1.4非步行移动口分0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导2分个体在使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助（单人单手）3分个体在使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助（单人双手或多人）4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人B.1.5口分0分正常完成日常活动，无疲劳活动耐力1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感

3、2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳B.1.6上下楼梯口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.7食物摄取口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过一半4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.8修饰：包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分

4、主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.9穿/脱上衣口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手和助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.10穿/脱裤子口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手都助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.11身体清洁口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.12使用房所

5、口分O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.13小便控制口分O分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控B.1.14大便控制口分O分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控B.1.15服用药物口分O分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药3分主要依靠和助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分