临床心衰合并卒中流行病学分析、相互作用机制、风险分层、抗凝治疗预防、治疗方案及并发症和心衰管理.docx

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1、临床心衰合并卒中流行病学分析、相互作用机制、风险分层、抗凝治疗预防、治疗方案及并发症和心衰管理心衰与卒中合并症的流行病学分析心衰是卒中的主要危险因素，卒中也可诱发急性心衰，引发血流动力学失代偿。1 .卒中患者心衰患病率在缺血性卒中患者中，心衰患病率约为10%-24%o与无心衰患者相比，心衰患者的合并症发病率往往更高，常包括糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病和房颤。2 .心衰患者卒中患病率与普通人群相比，心衰患者缺血性卒中风险增加。心衰确诊后30天内，卒中风险最高。随着时间的推移，心衰患者卒中累积风险也会增加。3 .心衰患者的卒中结局与非心衰患者相比，心衰患者卒中的预后更差。心源性栓塞性卒中是心衰卒中的

2、主要病因，通常比其他类型的卒中面积更大、部位更多，可导致更严重的脑损伤和残疾。心衰患者卒中后死亡率是非心衰患者的2.24.5倍。心衰患者在随访期间卒中复发风险较高，死亡率较高。心衰和卒中相互作用机制1 .心衰导致卒中的机制心源性栓塞是心衰患者卒中的最常见病因。低灌注引起的血流动力学卒中可能是由低心输出量引起的。心衰与其他心血管疾病（如房颤、高血压、动脉硬化和瓣膜疾病）的相互关系，可能是导致卒中发生的原因。心衰患者存在导致血栓形成的VirChOW三联征：血液高凝状态、血管内皮功能障碍和血液淤滞，同样可导致卒中（图1）。Impaired contractility (systolic dysfun

3、ction)Impaired relaxation (diastolic dysfunction)Regional wall motion abnormalities (coronary artery disease)Atrial blood flow stasis (atrial fibrillation)Impaired intracardiac haemodynamics(valvular disease)HEART FAILUREImpaired vasodilation Nitric oxide (NO) T Von Willebrand factor ThrombomodulinS

4、urface expression of adhesion molecules个 ICAM. VCAMSTROKECoagulation activation个 Fragment 1+2T Thrombin-anti thrombin complexes个 FibrinopeptideAImpaired fibrinolysis个 Ddimers个 Tissue plasminogen activator个 Plasminogen activator inhibltorlPlatelet activation个 Surface P-Selectin个 Surface CD40 ligand个

5、Prothrombotic platelet derived microvesicles个 BetathromboglobulinMonocyte-platelet aggregates个 Tissue factorInflammation个 Reactive oxygen species个 Cytokine release (IL6, TNF)Heart failure as risk factor of strokeCardiac embolismEnlarged LV and low global contractilityHypo-Zakinetic LV segmentsAneury

6、smAF relatedArteriosclerosisCerebral perfusion failure due to low cardiac output图1心衰患者血栓形成的Virchow三联征和卒中风险2 .卒中引起或加重心衰的机制卒中与心脏相互作用。急性卒中可触发自主神经系统、下丘脑-垂体肾上腺轴和免疫激活的失衡，这些均导致过度的心血管应激反应。卒中的累积心血管效应可能导致急性高血压发作、急性心肌缺血、房颤、心律失常、心室功能障碍等临床并发症，最终可能引发心功能失代偿。急性卒中诱发心血管并发症的系统性相互作用被总结为卒中-心脏综合征。Strokeinducedcardiaccomp

7、licationsaggravatingHFContractilefunctionNeurogenicmyocyteinjury(cardiactroponins个)ArrhythmiasInadequateBPregulationMicrovasculardysfunctionCardiacZvascularre-embolismMyocardialInfarctionCHFexacerbation图2心衰和卒中的相互作用Central immunodepression Systemk CytOdrle overflowMetabolk stress Oxidative stressCort

8、isolCatecholamineArteriallevelsbaroreflexCoconacyplaque instabilityThrombosisImracelularcalcium Alteration of t Vasoconslrktion overloadmicrobiome MkwascularMyocardial necrosis Intestinal permeability dysfunctionHighBPvariabilityElectricalinstabilityMyocardial injuryVentricutarZatrial strainAcutecor

9、onarysyndromeStress InducedcardiomyopathyVentricular ArrhythmiaAtrial RbrillationProgression of HFProgressionand/ordecompensationofheartfailure图3急性和亚急性卒中引起心脏损伤并诱发或加重心衰的信号通路心衰患者卒中风险分层心衰患者的卒中风险取决于心衰的临床变量以及其他临床特征和合并症（表1A）。卒中风险也会随着慢性心衰的发展而累积。表1影响心衰患者卒中风险临床参数及预测卒中预后的临床参数A.ClinicalcharacteristicsB.Prognos

10、ticmodel83AgeTiming of HF diagnosis Myocardial factors- Impaired contractile function- Enlarged left atrial diameter/volume- Enlarged left ventricular diameter/volume- Low cardiac output- Left ventricular thrombusAtrial fibrillationCardiovascular comorbiditiesAge ( 60 years)SexLeft ventricular eject

11、ion fractionRenal functionProthrombotic conditionsPrior stroke or transient ischaemic attackDiabetes mellitusDiastolic blood pressure Blood urea nitrogen Haemoglobin心衰卒中的一级和二级预防卒中预防可分为一级预防和二级预防，有效的卒中预防有利于降低全球疾病负担。一般认为高达90%的卒中可以预防，并可归因于10个可改变的危险因素（图4）。Primordial HF preventionPrimary stroke prevention

12、Modifiable CV risk factorsPromoting healthy IifestyteAvoiding risk factors80% of global RPS of strokeHypertension Current smoking Abdominal obesity Poor DietLow physical activity3。HjLSDiabetes mellitus90%Alcohol% 版PSychOSoCiaIfaetorSofstrokeCardiac causesApo-B : Apo-AlratioSecondary stroke preventio

13、nCV diseases and risk factorsComplete diagnostic workupConsequent treatment Monitoring of efficient treatmetAtrial fibrillationArteriosclerosis CADHF图4预防心衰患者卒中的可改变的心血管危险因素一旦确诊心衰，卒中风险也会增加。因此，在心衰患者中，应该对左心房和左心室进行全面的超声心动图评估，以预防卒中。本共识认为，通过优化心衰治疗，可以预防心衰患者卒中发生（原发性和继发性）。抗凝治疗预防心衰患者卒中抗凝治疗是预防心衰患者发生心源性栓塞性卒中的基石。

14、合并房颤与不合并房颤（窦性心律）的心衰患者的抗凝治疗策略不同。对于心衰合并房颤的患者，ESC心衰诊治指南明确推荐口服抗凝治疗，除非有口服抗凝药物的禁忌证，直接口服抗凝剂是非瓣膜性房颤患者的首选。对于窦性心律心衰患者，抗凝治疗在卒中预防中的益处尚未明确。ESC心衰诊治指南指出，目前尚缺乏数据支持窦性心律的HFrEF患者常规进行抗凝治疗，并建议一旦确诊房颤便立即进行抗凝治疗。Routine oral anticoagulation dose is not indicatedStop aspirin and start the treatment dose of a direct oral anti

15、coagulant.Acute/subacute strokeOptimization of：Cardiac outputBlood pressure Heart rateKeep existing HF treatments if clinically possibleConsidertemporary down-titration or suspension of HF treatments if necessaryPost-acute stroke phaseEarly re-initiation/ up-titration of HF treatmentsAnti-hypertensi

16、ve treatments by implementing full-dose HFtherapiesChronic phase after strokeTreat according to the HF guidelinesA43yearoldpatientpresentedwithsymptomsofcongestiveheartfailurewithelevatedlevelsofbrainnatriureticpeptidesfollowingamyocardialinfarctionthreeyearspreviously.Echocardiogramshowedleftventri

17、cularejectionfractionof35%.Electrocardiogramsconsistentlyshowedsinusrhythm.Thepatientreceivedtreatmentwithlowdoseaspirin,bisoprolol.ramiprilandspironolactone.Oneyearlaterthepatientpresentedwithpalpitations,andatrialfibrillationwasfoundonanelectrocardiogram.Thepatienthasalowriskofbleeding.CHA2DSrVASc

18、scoreis2.图5心衰疾病进展过程中抗凝治疗决策在出血风险增加的情况下，禁止口服抗凝治疗，并可采取其他预防心脏栓塞的方案。卒中后心衰治疗方案Hftreatments卒中后心衰的治疗包括针对急性卒中、卒中后亚急性期以及卒中后慢性期的治疗(图6)。图6卒中后急性、亚急性和慢性期心衰治疗目标急性卒中期，优化心输出量、血压和心率对改善卒中预后和预防急性失代偿性心力衰竭(ADHF)发作至关重要。如果可能，保持现有的心衰治疗，必要时考虑暂时降低剂量或暂停心衰治疗。急性期后，早期重启/加强心衰治疗有利于卒中的二级预防。必要时,可通过全剂量心衰治疗进行降压治疗。卒中后心衰的慢性治疗应遵循心衰管理指南。心衰

19、患者急性卒中治疗方案在所有急性缺血性卒中患者中，心输出量减少的发生率约为10%24%o由于急性卒中患者大脑中的正常血管自动调节受损，因此脑灌注将与心输出量呈线性相关。心衰患者在卒中急性期应密切监测心功能和心脏失代偿的临床体征，同时关注相关合并症的管理。在卒中急性期，必须特别注意心衰患者的血压管理。卒中单元中心脏并发症和心衰的管理卒中单元护理需要应用多学科治疗概念、密切监测和预防或快速治疗并发症，以改善急性卒中患者短期和长期结局。心脏病专家应参与卒中单元治疗，以解决特定患者急性卒中的心血管问题。卒中单元患者的系统性心血管检查应关注三个主要目标（图7）：诊断性检查以确定卒中病因（与心衰相关的心源性

20、栓塞；心脏结构和功能的评估，其他心血管原因）。心血管监测以预防（亚）急性卒中的心脏并发症（ADHF和心衰相关并发症的高风险，其他心血管并发症）。通过持续的心血管管理进行二级预防（以及优化心衰治疗）。Stroke patienton the stroke unitDiagnostic workupCV monitoringDiagnostic basics. CV history CV medication CV symptoms before / at the acute stroke CV clinical EfatuS,Electrocardiography- 12 lead ECG 24

21、h Holter ECGeCardiac imaging Echocardiography*TTE or TOE Extended imaging* CCTf CMR, CAG, otherStroke aetiology CV comorbidityBasicstrokeunitmonitoring ECGmonitoring24h(-72h) Bloodpressure Haemodynamic/fluidbalance Myocardialfunction(biomarkers)IndividualisedmonitoringPreventexacerbationofpre-existi

22、ngCVdiseaseMaintainandadaptCVmedicationaccordingtoacuteclinicalconditionEarlydetectionandtreatmentofCVcomplicationsOSubsequentCVmanagement(beginonstrokeunit,continueafterdischarge)IDefiniteCVmanagementInitiatesecondarystrokepreventiontargetCVriskfactors卜InitiateappropriateCVtreatmentInstructonfurtherCVdiagnosticneeds图7卒中患者心血管管理流程图