区域智慧医疗一体化综合管理平台建设方案.docx

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1、区域智慧医疗一体化综合管理平台建设方案一、用药指导5二、医保移动支付5三、智慧体检6四、智慧服务导医系统61 .消息通知：61. 1.预约挂号通知：62. 2.诊间支付通知：63. 3.检验报告通知：64. 4.检查预约通知65. 5.检查报告通知76. 6.退款提醒77. 7.就诊通知78. 8.检查地点通知79. 9.检验地点通知710. 10.门诊取药通知711. 11.出院通知712. 12.费用清单汇总通知713. 13.检验危急值通知814. 14.检查危急值通知815. 15.门诊检查通知816. 16.门诊检验通知817. 17.住院检查通知818.住院检验通知81.19.满意

2、度调查问卷81.20.处方通知82.导引单：92.1.电子导引单92.2.门诊导引单92.3.入院导引单92.4.在院导引单92.5.出院导引单92.6.临床数据中心10五、二类疫苗线上预约系统10六、统一对账系统101 .权限管理102 .系统参数113 .对账管理114 .异常账处理115 .财务报表126 .跨账分析127 .不平账处理138 .对账结果通知149 .对账单下载1410 .系统接口：1411 慢病管理平台14（一）慢病患者数据中心14（1）对接太原市区域化患者数据中心14（2）用户慢病360视图15（3）档案授权及共享服务17（4）数据脱敏服务及加密服务17（1）数据脱敏

3、服务18（2）数据加密服务18（5）数据集成整合18（二）智能化评估干预管理系统20（1）慢病规范化管理体系20（2）智能健康评估系统21（3）危急值预警系统22（4） “三高”辅助干预系统23（三）多级医生、照护师交互系统23（1）网格化共同照护管理系统23（2）多级照护团队管理服务24（3）慢病患者筛查系统25（4）患者宣教管理系统26（5）慢病患者随访系统34（6）患者转诊系统35（7）线上会诊系统37（8）患者管理及随访服务41（9）远程培训及学习系统43（10）医生端APP44（11）门户系统45（12）社区移动随访系统45（四）慢病医疗服务系统46（1）慢病管理统一门户46（2）患

4、者统一认证系统48（3）慢病患者自我管理系统49（4）患者在线咨询系统49（5）服务满意度评价系统51（五）智能数据采集系统52（六）综合业务管理系统521、智能数据分析系统522、质控管理系统53八、5G手持pad终端53九、立体自助医保刷脸终端54十、全场景医保支付系统55十一、基层医保刷脸身份核验及医保支付系统56十二、院内导航57十三、基于DRG付费的医院精细化管理58建设清单序号项目名称数量单位1用药指导1套2医保移动支付1套3智慧体检1套4智慧服务导医系统1套5二类疫苗线上预约系统1套6统一对账系统1套7慢病管理平台1套85G手持Pad终端64台9立体自助医保刷脸终端5台10全场景

5、医保支付系统1套11基层医保刷脸身份核验及医保支付系统1套12院内导航1套13基于DRG付费的医院精细化管理1套一、用药指导支持推送消息到门诊患者手机端，点击消息可查看该处方明细、药品用法用量、相关用药指导信息，患者也可通过手机主动拉取。用药交待针对服用该药品期间的重要注意事项进行交待，提醒患者该药品的正确保存方法。系统应包含至少4000余种常用药品的文字、音频、视频解读。二、医保移动支付1 .凭证激活，与微信支付宝对接，实现医保个人账户绑定；2 .与医保核心系统对接，实现费用明细上传、医保预结算等；3 .与医保移动支付中台对接，实现医保门诊统筹、个人账户、自费的混合支付。4 .与his系统对

6、接：实现预约挂号、门诊缴费、退费，医保贯标码连接。三、智慧体检1. 居民通过小店人民医院微信公众号/小程序、支付宝小程序、健康山西平台等，完成体检线上预约；2. 居民实名认证后可在线查看体检报告，支持体检报告下载;3. 医院发布体检报告后，推送消息、，提醒居民体检报告已完成，点击消息可查看体检报告；四、智慧服务导医系统1. 消息通知：1.1. 预约挂号通知：1.1.1. 患者预约挂号成功、自主取消预约、未支付取消预约、停诊取消预约，向患者推送消息。提示信息包括就诊人信息、医院信息、医生信息、科室信息、就诊时间等，并允许患者通过点击快速查看预约凭证。12.诊间支付通知：1. 2.1.医生开立处方

7、单、检查申请单、检验申请单、处置申请单后，向患者推送待缴费信息，提示信息包括订单号、项目名称、缴费金额等，并允许患者通过点击进行快速缴费。1.3. 检验报告通知：1.3.1. 当院内检验报告生成后，向患者推送报告，提示信息包括项目名称、就诊人、检验日期等，并允许患者通过点击进行报告查阅。1.4. 检查预约通知1.4.1. 推送检查预约时间、地点、注意事项。1.5. 检查报告通知1. 5.1.当院内检查报告生成后，向患者推送报告，提示信息包括项目名称、就诊人、医院信息、检查日期等，并允许患者通过点击进行报告查阅。1.6. 退款提醒1.6.1. 退款后会提示退款信息，例如退款项目，金额。1.7.

8、就诊通知1.7.1. 预约挂号成功后，推送就诊通知，提示患者就诊科室，及科室地点。1.8. 检查地点通知1.8.1. 预约挂号成功后，推送就诊通知，提示患者就诊科室，及科室地点。1.9. 检验地点通知1.9.1. 预约挂号成功后，推送就诊通知，提示患者就诊科室，及科室地点。1.9.2.住院须知通知1.9.3.入院流程提醒、入院注意事项、如何进行住院绑定提醒。1.10.门诊取药通知1.10.1.门诊患者处方缴费后，提送消息进行取药提醒，引导患者完成取药。1.11.出院通知1.11.1.医生开具出院证后，提示患者办理出院手续及出院办理流程。1.12.费用清单汇总通知1.12.L住院结算后，把患者本

9、次住院期间的费用汇总清单推给患者。13.检验危急值通知1.13.1.患者的检验结果发生危急值后把信息推送主管的医生或护士。14.检查危急值通知1.14.L患者的检查结果发生危急值后把信息推送主管的医生或护士。15.门诊检查通知1.15.L门诊患者完成检查申请缴费或检查预约后，提醒患者检查的时间、地点、注意事项。1.16.门诊检验通知1.16.L门诊患者完成检验申请缴费后，提醒患者检验地点及注意事项。1.17.住院检查通知1.17.1.住院患者完成检查预约后，提醒患者检查的时间、地点、注意事项。1.18.住院检验通知1.18.1.提醒患者检验注意事项。1.19.满意度调查问卷1. 19.1.给离

10、院患者，推送满意度调查问卷，提醒离院患者在线完成满意度问卷写。20.处方通知1.20.1.门诊患者处方缴费完成后，提醒患者到药房取药，点击消息可查看药品的品名、规格、单位、数量、用法、频次等。2. 导引单：2.1. 电子导引单2.1.1.居民就医过程中，为患者手机推送就医导引单，提供主动式门诊、住院服务，能减少居民在陌生环境中盲目就医的难题。通过动态组合患者就医过程中的诊疗信息，为患者提供智能化导引服务。2.2.门诊导引单1.1.1. 患者线上预约挂号后，就诊当日收到消息提醒，打开消息显示当日就诊导引单，随着门诊业务办理，导引单动态变化，指导患者进行“下一步”业务办理指引。在导引单上可进行门诊

11、缴费、查看处方明细、查看检验检查注意事项、查看检验检查报告、查看电子发票等。患者离院后，展示患者就医记录，包括门诊就医记录、检验检查报告、处方明细、电子发票，提醒患者填写满意度调查。2.3. 入院导引单2. 3.1.医生开具电子入院证或患者办理入院手续后，会收到短信或信息提醒，提醒患者或家属进行住院服务绑定，同时推送入院须知、入科须知、科室介绍等。2.4. 在院导引单2.4.1.住院患者在住院期间，每天晚上可收到消息提醒，打开消息显示在院导引单，导引单上显示第二天要做的检验检查提醒，包括检查的时间、地点、注意事项，检验项目注意事项等。2.4.2.住院患者在住院期间，每天早晨可收到消息提醒，打开

12、消息显示前一日费用一日清单，并可查询押金明细，也可进行线上押金支付。2.5.出院导引单2.5.1.医生给患者开具出院证后，可收到消息提醒，打开消息显示出院导引单，导引单指引患者进行出院流程办理，包括护理站业务办理、医保业务办理、财务窗口办理流程指引，随着出院业务办理,导引单动态进行指引。2.6.临床数据中心2.6.1.患者在医院就诊过程中，动态组合患者就诊信息到临床数据中心，包括门诊就诊信息、检验检查信息、入院办理、在院医嘱信息、出院办理等形成患者就诊临床数据中心，用于为患者推送。五、二类疫苗线上预约系统1. 居民可在线预约卫生院、社区卫生服务中心二类疫苗，支持分时段预约和在线支付。2. 排班

13、管理：支持分时段预约和顺序预约，设置疫苗每天可预约的数量、单价，支持1-7天的预约排班管理。3. 疫苗预约：居民在手机端选择医疗机构、选择疫苗，在线支付，支持微信等在线支付。4. 退费：如居民未进行疫苗接种，后台工作人员进行退约处理。5. 汇总统计：按支付时间、接种时间、疫苗种类、居民性别等进行统计。6. 支付对接：对接微信支付接口，实现在线微信支付。六、统一对账系统1. 权限管理1.1. 用户管理：用户新增，停用，重置密码；1.2. 角色管理：对用户进行分组，方便用户的权限管理；1.3. 权限管理：为角色分配权限。2. 系统参数2.1.医院院区管理：对医院的院区进行配置管理，支持多个分院;2

14、.2.接口厂商管理2. 3.支付渠道管理2.4.支付方式管理2. 5.订单来源管理2.6.支付场景管理对接口厂商进行配置管理和维护;对支付渠道进行配置管理和维护;对支付方式进行配置管理和维护;对订单来源进行配置管理和维护;对支付场景进行配置管理和维护o3. 对账管理3.1. 自动对账：自动汇总对账信息，展示对账步奏及执行情况。对账算法支持根据流水号、订单号、患者费用信息等多种口径综合对账，自动生成每日的单边账明细；3.2. 对账情况汇总查看：汇总每日对账的结果，可按院区、接口厂商、渠道、支付方式和订单来源展示；3. 3.每日对账结果查看：每日自动对账的结果查看，支持以院区、接口厂商、渠道等方式

15、查询和展示；3.4. 单边账明细查询：每日对账产生的单边账明细查询；3. 5.HlS账单明细查询：HIS账单明细查询，支持按照财务日汇时间和发生时间两种口径统计，支持按厂商、渠道、支付方式进行展不；3. 6.第三方账单明细查询：第三方账单明细查询，以交易时间查询支持按厂商、渠道、支付方式进行展示。4. 异常账处理4.1.异常账退费管理：根据每日对账结果产生的异常账，财务人员确定需要平台退费的发出退费申请；平台工作人员接收到退费申请后，审核退费。5. 财务报表5L总收入报表：按日对于医院的在线支付落款账户（支持支付宝微信的子账户进行分类统计）的支付笔数、支付金额、退款笔数、退款金额，实收金额进行

16、统计分析；数据统计报表支持EXCeI格式的导出。5. 2.总交易报表：查询一段时间内，按照支付通道（支付宝、微信）、交易来源（窗口、自助机、微信小程序等）、业务类型（住院预缴、预约挂号等）三个维度进行数据汇总统计分析；报表支持打印功能。5. 3.对账日报表：每日对账后，会生成对账总结表，对支付数据与业务数据（来源于HIS）的对账情况进行汇总统计分析，针对于多收款、少收款、另补退、另补收的不平详情及财务平账记录进行记录。报表支持打印功能。5.4.对账余额调节表：按日、账户对发生的业务进行汇总，按照支付数据与业务数据（来源于HlS）进行汇总统计分析，针对不平账进行余额调整统计，获得最终调整后余额。

17、报表支持打印功能。5. 5.单边账明细日报表：针对于对账余额调节表，针对于业务已记账交易未收、业务已退交易未退、交易已收业务未记账、交易已退业务未退四种情况的每日记录详情进行记录明细进行制表。报表支持打印功能。6. 跨账分析6.1. 跨天交易明细：跨天结账汇总通过预交金结存与收款员结账汇总进行分析，由于收款员结账时间与银行回执时间的差异性，导致第二天银行回单金额存在前一天零点前的HIS预交金交易金额，通过跨天结账汇总管理，财务可以清晰的了解到实际的预交金收入与银行当月回执总和之间的数据是否一致。6.2.跨天结账明细：跨天交易明细汇总展示了所有的跨天账明细（由于时间差导致的零点前后几分钟的跨天充

18、值和退款），包括：院区、就诊类型、患者姓名、患者卡号、交易金额、支付方式、交易时间、支付时间等。6. 3.跨月交易明细：跨月结账汇总通过预交金结存与收款员结账汇总进行分析，由于收款员结账时间与银行回执时间的差异性，导致每个月结账单第一天存在上个月的预交金留存金额（跨日结账，当天的结账金额中包含前一天的预交金收入，今天的预交金收入部分会跨入第二天结账），每个月最后一天存入的预交金结账是次月的第一天。通过跨月结账汇总管理，财务可以清晰的了解到实际的预交金收入与银行当月回执总和之间的数据是否一致。7. 4.跨月结账明细：跨月交易明细汇总展示了所有的跨月账明细（由于时间差导致的月末最后一天零点前后几分

19、钟的跨月充值和退款），包括：院区、就诊类型、患者姓名、患者卡号、交易金额、支付方式、交易时间、支付时间等。8. 不平账处理8.1. 异常账智能提醒：平台具有异常账目自动发现的功能，通过HIS交易记录与支付平台/第三方交易流水进行比对，可以分析出差异账的产生原因，包括平台单边账及第三方单边账等。平台提供异常账提醒功能，支持对未处理的账目进行滚存查询，比对分析异常账退款数据，统计当前异常账余额，方便财务人员在处理预交金收入与银行回执金额差异时快速平账。8.2. 自动平账:提供单边账自动处理机制，针对一些可辨析的，并且经过医院财务统一的单边账平台可进行自动平账处理。8.3. 手动平账:针对一些平台不

20、能辨析的，或者医院财务人员未授权的单边账，可由财务对账人员手动进行平账。8.4. 关联交易追踪：平台展示当日或某个时段内自动对账产生的不平账H,财务人员可通过追踪功能查看该条交易相关的所有患者数据，通过退款/补缴进行人工冲正。9. 对账结果通知8.1.登录系统后系统内消息通知。9. 对账单下载9.1. 定时任务管理：定义账单定时任务，可定义不同接口厂商和HIS的账单获取任务，实现账单自动获取。9.2. 三方账单自动下载：自动获取第三方厂商的账单信息；9. 3.三方账单手动下载：手动获取第三方厂商的账单信息；9. 4.HIS账单自动获取：自动获取HIS的账单信息；9. 5.HlS账单手动获取：手

21、动获取HlS的账单信息；9. 6.兼容TXT、XLSX.XLS.CSV、数据流等文件格式；10. 7.支持FTP、文件共享、WEBSERVICEHTTP等下载方式。10.系统接口：10. 1.HlS日账单获取接口：通过该接口获取HIS费用流水情况；11. 2.第三方厂商账单获取接口：通过接口获取第三方支付厂商或者银行的的账单详情。七、慢病管理平台(一)慢病患者数据中心(1)对接太原市区域化患者数据中心支持查看患者360慢病视图，支持患者数据根据业务节点确定授权共享机制，在保护患者隐私的前提下，患者可以自助决定是否共享以及共享的有效期和范围。供应商免费负责对接居民健康档案；对接高血压随访记录；对

22、接糖尿病随访记录；对接老年人体检记录。（2）用户慢病360视图支持照护团队查看患者的360视图，从患者的基本个人信息到患者在区域医疗机构的动态诊疗记录，从患者的血糖血压数据，到患者的用药服药记录，全面整体的帮助照护团队更好的帮助病人管理自己的慢病。同时，将各系统采集的数据进行标准化处理。1）支持查看和管理公卫数据支持患者在线查看自己的公卫数据，支持按照时间段和业务类型进行筛选和搜索，时间范围支持近一个月、近三个月、近半年、近一年等，业务类型支持按照检查类型、检验类型、随访数据、体检数据等业务类型进行单项或多项指定筛选。支持患者在线管理自己的公卫数据，对于不愿在平台保留或分享的公卫数据，患者可以

23、自行隐藏或者删除，隐藏的数据无法被医生或者照护团队查看，患者可以自行取消隐藏，删除的数据无法恢复（删除的公卫数据在太原市卫健委信息平台仍然有备份）。2）支持查看和管理医疗动态数据支持患者在线查看自己的医疗动态数据，支持按照时间段和业务类型进行筛选和搜索，时间范围支持近一个月、近三个月、近半年、近一年等，业务类型支持按照处方记录、既往病史、检查类型、检验类型等业务类型进行单项或多项指定筛选。动态数据包括在小店医疗集团内就医的数据，如：门诊病历、检验检查报告、出院小结等。支持患者在线管理自己的医疗动态数据，对于不愿在平台保留或分享的医疗动态数据，患者可以自行隐藏或者删除，隐藏的数据无法被医生或者照

24、护团队查看，患者可以自行取消隐藏，删除的数据无法恢复。通过抽取小店医疗集团内居民就医数据，汇集为居民的动态数据。3）支持查看和管理患者体征指标支持患者在线查看自己的体征指标数据，包含手动录入的静态数据和动态IOT设备录入的动态数据，支持按照时间段和数据类型进行筛选和搜索，时间范围支持近一个月、近三个月、近半年、近一年等,数据类型支持按照血糖、血压、血脂等数据类型进行单项或多项指定筛选。体征数据包括智能设备和居民手工输入的数据，如：心率、血压、血糖、血脂等。支持患者在线管理自己的患者体征指标数据，对于不愿在平台保留或分享的患者体征指标数据，患者可以自行隐藏或者删除，隐藏的数据无法被医生或者照护团

25、队查看，患者可以自行取消隐藏，删除的数据无法恢复。4）支持查看和管理患者个人基本信息支持患者查看自己的个人基本信息，包含公卫归集的个人基本信息，如姓名、性别、身高、过往诊断、历史血糖、血压、血脂等，以及在平台注册时保留的信息，如姓名、性别、手机号、家庭住址、既往史、家族史、婚育史等数据。支持患者在线管理自己的个人基本信息数据，对于不愿在平台保留或分享的个人基本信息数据，患者可以自行隐藏或者删除，隐藏的数据无法被医生或者照护团队查看，患者可以自行取消隐藏，删除的数据无法恢复，其中，患者基本信息中的姓名信息无法隐藏，但患者可以自行注销。（3）档案授权及共享服务为保障用户个人信息数据安全及满足隐私服

26、务要求，患者的个人档案信息支持患者按照个人意愿共享和停止共享个人病历资料；病历资料内容支持指定共享范围和共享时间；支持一键关闭当前所有共享服务。1）个人档案授权患者和医生进行在线咨询、签约共同照护团队、互联网问诊等在线医疗服务时，支持通过授权的方式将个人档案共享给医生、照护团队等成员查看，协助医生或照护团队更好的为患者提供医疗服务，支持根据业务不同设置不同的默认共享时间；支持根据不同的业务设置不同的授权范围。在默认不开启授权的场景，医生或照护团队可以通过想向患者主动申请或者患者主动授权的方式进行。2）授权记录查看患者可以在线查看个人授权记录，授权记录会包含授权对象，如医生、照护团队等；授权时间

27、，如授权起始时间和截止时间；授权范围，如近半年的医疗服务数据等。3）停止或关闭授权患者可以在线关闭当前开启的档案授权服务，支持关闭单独的授权记录，也可以一键关闭所有的授权记录，关闭后，医生或照护团队需要发起新的申请才能获得档案查看的权限。（4）数据脱敏服务及加密服务医患双端数据脱敏及加密服务，关键个人数据如姓名、手机号、个人身份信息等在系统脱敏加密保存。数据脱敏服务对于患者的关键个人信息数据，在前端展示是非必要场景均脱敏处理，用户和医生只能看到患者部分姓名、手机号，身份证号完全不可见，在必要场景下，如需要和患者电话沟通时，通过接口获取单独的手机号进行沟通。(2)数据加密服务对于患者的关键个人信

28、息数据，在数据库中不明文存储，在前后端数据交互过程中，同样仅保留最小单位的信息传输。(5)数据集成整合数据的集成整合：将临床数据定时批量地抽取、转换、标准化、归一后加载至慢病大数据库中。以全面、标准、统一的格式整合病例数据并提供统一存储。有利于开展相关科研时能及时、准确、便捷的调取数据。CRF的个性化定制与模板化管理：不同科研项目对于CRF表单有不同的要求。为适应科研需求，CRF的界面制作采用个性化、可视化、模块化的配置方式，通过鼠标点选和拖拽文本标签、文本框、多行文本、数字文本、单选、多选、下连列表、时间日期、面板、表格等基本控件，完成CRF的界面风格、页面布局、属性设置、数据校验规则等相关

29、内容与呈现方式即结构的设定。有利于区域开展慢病相关自主科研项目。设计制作好的CR以文件形式保存，支持随时调用修改,以减少CRF设计制作的工作量；同时支持保存为模板，以方便重复调用。多维度数据综合搜索引擎：支持开展复杂条件、递进式的病例数据查询和科研病例筛选，可实现病例信息的全方位、多维度、统一视图浏览，完成病例数据的全景展示。可通过数据接口和患者ID,实现单个或批量入组病例数据的一键式导入，同步完成患者化验报告等结构化客观数据的自动关联填写和数据质量校验，减少手工填写数据至CRF表单的工作量，提高了数据收集整理的效率和质量。统计分析和数据导出：数据库建成后，可采用单表单或多表单自由组合的方式进

30、行病例数据的浏览。平台提供常规的统计分析功能，可根据选中的字段，选择柱状图、饼状图、折线图、表格等不同类型的统计图表展示预览。针对复杂的个性化统计分析需求，用户可根据设置好的权限，将需要导出的病例数据单表或多表联合导出为R、SPSS、Python等其他统计分析软件兼容的文件格式，方便临床科研人员用专业的统计分析软件做进一步的统计分析和科学研究。不同的科研项目整理完成在数据库中的数据，经授权后导出，实现数据的共享和再利用，以减少重复收集、重复随访和人力资源浪费。数据安全：为确保数据安全，按专科病种和用户角色进行用户权限划分和分级授权管理。病例数据进行脱敏，防止患者隐私数据泄露,采用加密强度较高的

31、算法，确保多中心科研协作通过互联网存储和传输时的数据安全。建立数据提取、导入、导出的申请和审批流程，加强日志管理，实现数据的统一管理和对数据操作的全流程管控。医生通过“三高”慢病大数据监控管理平台移动随访系统中在线采集的患者档案、随访记录可实现同区域公共卫生系统的数据共享、数据交互。健康档案数据治理：对现场采集的数据进行审核，审核完成上传公卫系统；高血压管理：对现场采集的居民高血压随访记录进行审核，审核完成上传公卫系统；糖尿病管理：对现场采集的居民糖尿病随访记录进行审核，审核完成上传公卫系统;中医辨识：对现场采集的居民中医辨识随访记录进行审核，审核完成上传公卫系统；老年人管理：对现场采集的老年

32、人随访记录进行审核，审核完成上传公卫系统；孕产妇管理：对现场采集的孕产妇随访记录进行审核，审核完成上传妇幼保健系统；儿童保健管理：对现场采集的儿童保健随访记录进行审核，审核完成上传妇幼保健系统。公共卫生管理系统对接：对接公共卫生管理系统，实现数据上传及下载；妇幼保健管理系统对接：对接妇幼保健管理系统，实现数据上传及下载。人民医院、六个社区卫生服务中心、三个卫生院配套设备采集数据的审核及上传。（二）智能化评估干预管理系统（1）慢病规范化管理体系慢病规范化管理体系支持将慢病管理中的指导性指标和参数电子化信息化。支持将患者的指标参数作为任务指导方向，能分配任务到对应的照护团队成员，通过信息化的手段帮

33、助提高慢病患者的管理率和满意率。1）创建管理体系支持根据慢性病管理医疗指南等政策性文件，将慢病管理中的管理方法和患者体征指标参数电子化，支持将管理事物拆分成系统任务分配和相关的管理人员，支持按照体征指标参数动态划分患者相关群组。2）调整管理体系支持管理团队在管理过程中根据实际情况，调节管理任务的制定和分配，支持根据患者情况调整患者当前分组，支持根据患者满意度调查反馈的内容进行业务节点和任务的调整。3）管理体系分配各照护团队可以根据自身管理情况进行选择管理体系，管理过程中支持切换管理体系。4）管理体系统计支持统计当前管理体系中管理患者的人数和患者的满意度，支持根据多组不同管理体系的横纵向数据对比

34、，如管理任务分配率，触达率，完成率等，帮助管理人员调整管理目标和管理任务分配，最终形成适合各种情况的慢病管理方案。（2）智能健康评估系统智能健康评估系统支持通过患者在个人自我管理和照护团队共同照护过程中产生的个人健康数据，针对血糖、血压、血脂等关键参数，定期进行健康评估，评估结果按照分级展示给医生。1）统一的评分标准支持管理团队制定统一的患者健康评估标准，支持包含性别、年龄、体征指标（血糖、血压、血脂等）、作息是否规律、是否经常运动、当前是否有确诊疾病等多种维度进行综合评价，支持出具OTOo的整体分数，支持对各项内容进行单独评分，各子项内容同样支持出具OTOo的分数。2）患者自主评估支持患者在

35、线完成个人健康评估工作，评估过程中的平台已有的数据如性别、年龄、体征指标、当前是否患有疾病等内容无需患者手动填入，患者主动完善如运动记录、饮食记录等内容后，即时出具评估分数和健康建议，患者多次评估分数将自动形成患者的健康评估记录曲线，评估记录将自动归集到患者的慢病360视图中。3）分享和查看患者可以将形成的健康评估数据曲线单独分享给医生，或在授权慢病360视图时同时授权该部分内容。（3）危急值预警系统支持根据患者自身情况，动态制定血糖、血压、血脂等关键参数的预警阈值，一旦患者健康数据出现超过阈值的情况，可以自动对患者和医生发出预警。1）预警值设置复用慢病规范化管理体系中的电子化参数，支持针对各

36、项指标设置预警值或预警范围，支持的指标包括常见的体征指标数据，如血糖、血压、血脂等参数；包括常见检验的指标性参数，如糖化血红蛋白、血胆固醇和甘油三酯等参数。2）预警值推送当平台上有患者的指标到达预警范围后，平台将通过患者在平台预留的多种渠道信息为患者推送预警值消息，消息支持通过微信公众号模板消息、短信消息等形式发送。3）预警值家庭共享对于行动不便，或使用手机不便的老年患者，支持将预警值消息绑定到子女手机中，在有预警值消息时，同样支持推送到子女手机上。4）预警值通知管理支持患者按需关闭预警值推送消息，支持关闭固定时间，如最近一周、最近一月，也支持永久关闭预警值消息、。（4）“三高”辅助干预系统支

37、持医生根据健康评估结果给患者使用干预方案中的常用药品、使用频次、用药时间等信息，也可以由医生选择更好的药品，并在用药前，提前给患者推送服药信息。支持根据健康评估结果给患者推荐运动方案，也可以由医生制定患者的运动方案，并在运动时间前，提前给患者推送此次的运动内容。支持根据健康评估结果给患者推荐饮食方案，也可以由医生制定患者的饮食方案，并在每天定时给患者进行推送一天的食用定量。（三）多级医生、照护师交互系统（1）网格化共同照护管理系统网格化共同照护管理系统的建立可以帮助医生和药师、中医师、照护师、基层医生等形成一个稳定的团体，为患者提供高质量的医疗服务。管理系统需要支持患者自助选择照护团队；支持照

38、护团队对加入了当前照护团队的进行慢病管理;支持照护团队和患者1对1沟通;支持照护团队对患者进行管理；支持患者自主离开当前照护团队；支持患者加入多个照护团队。1）签约照护团队支持患者在线签约照护团队，签约时可以查看照护团队的专家介绍，成员介绍，支持查看当前照护团队的服务人群数量和满意度，支持查看服务人群对当前照护团队的评价内容。签约照护团队时支持患者同时签约多个照护团队，针对签约了照护团队的患者，支持患者在线发表对照护团队的评价，支持定期自动收集患者对照护团队的评价。支持患者对照护团队的成员进行单独评价。2）照护团队在线沟通支持照护团队和患者进行1对1沟通，沟通时支持文字、图片、语音等多种沟通方

39、式。3）照护团队的慢病管理对签约了照护团队的患者，支持照护团队查看患者的慢病360信息，支持照护团队针对单独的患者进行健康管理，包含指导患者饮食、运动、作息等内容，支持照护团队发送健康宣教信息给患者，支持照护团队为患者提供在线挂号、在线开方、在线开立检查检验等项目的功能，支持照护团队根据团队管理规范或经验对患者进行随访，支持照护团队对患者进行评价。4）退出照护团队支持患者自主退出照护团队，退出后，照护团队将无法查看患者的慢病360信息，无法对患者进行管理，也无法对患者进行评价和随访等操作。（2）多级照护团队管理服务多级组织及人员管理服务支持照护团队的组建和管理；支持配置照护团队人员的角色；支持

40、统计照护团队服务的患者群体和数量；支持医护人员同时参与多个照护团队。D创建多级共同照护团队支持医生自主创建多级共同照护团队，支持配置和修改照护团队的名称，支持为照护团队设计团队介绍，团队成员介绍等内容，支持设置照护团队的管理人员，支持满足条件的情况下解散照护团队。2）邀请医护人员加入支持照护团队拥有者及照护团队管理成员邀请其他医生、药师、中医师、照护师等成员加入照护团队。支持医生、护士等人员加入多个照护团队，在不同的照护团队担任不同的角色分工。3)为照护团队成员分配角色支持为照护团队分配角色，根据照护团队成员的功能区分，支持设置药师、中医师、照护师、营养师等多种类型的成员角色。照护团队成员角色

41、支持在进行后续的互联网医疗服务中进行展示和透出，帮助患者更好的明确当前服务的医生职责和角色。4)照护团队成员管理支持照护团队拥有者及照护团队管理成员对照护团队当前成员进行管理，支持调整团队成员。(3)慢病患者筛查系统支持工作人员通过线上沟通或者线下填写的方式对管理范围内的患者进行慢性病筛查；支持对筛查结果进行自动汇集；支持将筛查自动归集到患者个人信息中。支持利用智能硬件设备、慢病危险因素模型、慢病危险分层模型等工具，对慢病数据中心的所有患者进行筛查过滤，筛查出早期并发症人群并对并发症人员进行管理；支持对患有慢病的患者进行心血管并发症、脑血管并发症、肾脏并发症以及视网膜并发症等疾病进行筛查，同时

42、能够对区域内各项并发症的发生率进行统计与分析，为决策人员提供数据支撑；支持患者通过终端设备对自身自主智能评测包括心脑血管疾病、健康状况、体质辨识等多类评估；支持查看/打印测评结果；支持自评结果自动归集到患者个人信息中。D筛查问卷制定支持医生或照护团队成员指定筛查问卷，筛查问卷支持配置不同类型的问题，如填空题、选择题等筛查问卷支持制定逻辑题，支持完成问卷后立即反馈筛查结果，支持限时完成筛查问卷等。筛查问卷支持根据不同类型的患者进行分别制定，如按照体征指标类型区分，如高血糖筛查问卷、高血压筛查问卷；支持按照病种区分，如糖尿病1型筛查问卷，糖尿病2型筛查问卷。2）筛查问卷发放筛查问卷支持在线发放，也

43、支持线下打印填写的方式进行发放。3）结果自动归集对线上发放的筛查问卷，支持将筛查结果自动汇集到患者的慢病360视图中，支持患者对该结果进行管理。4）筛查结果归集对同一筛查问卷的不同问题及结果，支持按照多维度的方式进行结果展示和分析，如柱状图、饼状图、折线图等。（4）患者宣教管理系统患者宣教管理系统支持照护团队根据自身情况添加和维护患教内容；支持持内容群发给管理的患者，自动将宣教内容和随访系统结合，在随访过程中进行宣教。1）患教内容创建实现内容栏目信息管理栏目分类：根据业务需求，将栏目进行分类，如新闻、资讯、娱乐等。栏目列表：将各个分类下的栏目列出来，以便用户选择查询。栏目内容：展示选择的栏目内

44、容，包括标题、内容、图片、视频等。栏目筛选：提供筛选条件，如时间、作者、关键词等，以便用户精确查询。栏目排序：提供排序选项，如按时间、热度、点击量等排序，以便用户根据自己的需求进行排序。栏目搜索：提供搜索功能，用户可以根据关键词搜索相关的栏目内容。栏目收藏：提供收藏功能，用户可以将感兴趣的栏目收藏起来，以便下次方便查看。栏目名称：新增栏目需要输入栏目名称，名称需要具有唯一性，以便后续查询和管理。栏目描述：需要输入栏目的描述信息，包括栏目的主题、内容、目的等，以便用户了解栏目信息。栏目分类：根据业务需求，选择栏目所属的分类，如新闻、资讯、娱乐等。栏目排序：根据实际情况，确定栏目的排序方式，如按热

45、度、时间、点击量等排序。栏目图片：需要上传栏目的图片，以便用户在浏览时能够更好地了解栏目的内容。栏目权限：根据实际需求，确定栏目的权限，如公开、仅对特定用户开放等。栏目标签：为栏目添加标签，以便用户在搜索时能够更方便地找到相关内容。栏目发布：确定栏目的发布时间，以便根据实际情况安排栏目的发布时间。栏目编辑：根据实际需求，提供栏目编辑功能，以便管理员能够及时更新和修改栏目内容。栏目删除：提供栏目删除功能，以便管理员能够删除不再需要的栏目。栏目选择：需要选择将内容添加到哪个栏目下，以便后续查询和管理。2）患教内容管理内容标题：需要输入内容的标题，标题需要具有唯一性，以便后续查询和管理。内容分类：根

46、据业务需求，选择内容所属的分类，如新闻、资讯、娱乐等。内容标签：为内容添加标签，以便用户在搜索时能够更方便地找到相关内容。内容摘要：需要输入内容的摘要信息，以便用户了解内容信息、。内容正文：需要输入内容的正文，包括文字、图片、视频等。内容权限：根据实际需求，确定内容的权限，如公开、仅对特定用户开放等。内容发布：确定内容的发布时间，以便根据实际情况安排内容的发布时间。内容编辑：根据实际需求，提供内容编辑功能，以便管理员能够及时更新和修改内容。内容删除：提供内容删除功能，以便管理员能够删除不再需要的内容。3）患者内容分发图片上传：支持用户上传本地的图片文件。文本编辑：提供文本编辑器，支持用户输入文字和格式化文本内容。插入图片：支持用户在文本中插入图片，并能够对图片进行编辑和调整。图文排版：提供多种排版风格和布局样式，使用户能够自由选择并排版图文内容。图文预览：提供预览功能，使用户可以预览图文内容的样式和效果。图文发布：支持用户发布图文内容，并能够将其添加到相应的栏目或分类中。图文管理：提供管理功能，管理员可以查看和管理已发布的图文内容，包括编辑、删除、置顶、推荐等操作。图文分享：