【论文资料】房颤抗凝治疗指南更新解读.ppt
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1、,房颤抗凝治疗指南更新解读,Wolf et al.1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P0.001,50,HBP,CHD,CHF,AF,无心血管因素,有心血管因素403020100,阵发,无症状,持续,长期持续,永久,抗凝是房颤治疗的重要策略基础疾病的治疗“上游治疗”抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融转复AF,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,最新房颤处理指南,12345678,2012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会 ACCP 92012 加拿大心房颤动指南2012 AHA/ASA房颤卒中预防抗凝共识2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013
2、EHRA关于NVAF患者应用NOAC临床实践指南2013 APHRS 非瓣膜性房颤患者抗栓治疗共识2014 AAN房颤卒中预防指南,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险卒中、TIA或系统性栓塞,以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素,其余则为与临床相关的非主要危险因素,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,Olesen JB,et al.BMJ.2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性,CHA2-DS2-VASc评分患者
3、(n=73538),06369,18023,212771,317371,413887,58942,64244,71420,8285,946,无卒中/血栓栓塞的患者比例,CHA2DS2-VASc与CHADS2找出真正低危患者在CHADS2=0的患者中,c统计量为0.537(0.5390.608);当包含CHA2DS2-VASc时,该统计量增加至0.641(0.6100.671)自出院起的天数,Olesen et al Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9,心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012,VanWalraven C,et al.Arch Intern
4、Med 2003;163:936.,Nieuwlaat R,et al.Eur Heart J.2006 Dec;27(24):3018-26.,美国ACCP 9和加拿大2012房颤指南仍然继续推荐CHADS2CHADS2评分适合发现真正的高危患者,CHA2DS2-VAS评分,产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲淡化危险分层,找出真正低危,不要给低危患者抗凝,其他均抗凝,CHADS2评分,产生于非瓣膜病抗凝理念初期,多数患者没有接受抗凝治疗进行危险分层,找出高危患者,给高危患者抗凝,背景理念两种评分的理念,两种评分的差别背景与理念两种评分的差别两种评分出台的背景,两种评分的差别治疗策略,关于新
5、抗凝药CHADS2:产生于新抗凝药之前CHA2DS2-VAS:新抗凝药时代,治疗策略关于阿司匹林CHADS2:1分和0分可以使用阿司匹林CHA2DS2-VAS:基本否定阿司匹林,我国采用CHADS2的理由,我国采用CHADS2的理由,我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切?至少我们现阶段努力的重点应,该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林CHADS2总体上仍适用于我国,特别是在基层医疗单位在抗凝治疗已经达到相当水平的医院,有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是可以的,但一定要知道使用这一评分的基础和意义,我国现阶段的抗凝状况,大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景,新型口服抗凝药的
6、广泛使用还要有相当长的时间,在我国,虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要,但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝,中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期,卒中风险的评估房颤抗凝治疗中国专家共识“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具,随着CHADS2评分的增高,房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,房颤患者出血风险评估的标准,1.Pisters R,et al.Chest 2010;138
7、:10931100.,2.Gage BF,et al.Am Heart J 2006;151:713719.,3.Fang MC,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.,HAS-BLED(高血压,肾脏/肝脏功能异常,卒中,具有出血病史或倾向,INR易变,老年,共用药物/酒精)1,HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病,酒精滥用,恶性肿瘤,年长如年龄超过75岁),血小板计数或功能降低,具有再出血风险的高血压(未控制),贫血,遗传因素,跌倒风险过高,以及卒中2ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3,出血风险2评估标准,1,23,HAS-BLED评分是
8、唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index;0.75;p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析,ATRIA评分3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性,HAS-BLED具有更强的预测性,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Aug 28;60(9):861-7.,大出血,所有临床相关出血,全因死亡率,特异性参考线HEMORR2HAGES、HAS-BLED和ATRIA评分系统对全因死亡率、大出血和所有临床相关出血结果的cox回归分析,所有临床相关出血,大出血,全因死亡率,评分,HR(95%Cl),P值,HR(95%Cl),P值,H
9、R(95%Cl),P值,HEMORR2HAGES1HAS-BLED2ATRIA3,1.2(0.9-1.5)1.9(1.4-2.4)1.2(0.8-1.7),0.300.0010.50,1.8(0.9-3.5)2.4(1.3-4.6)2.3(1.1-5.1),0.080.0060.03,2.0(1.3-3.3)2.9(1.9-4.6)2.3(1.3-4.0),0.0030.0010.005,和ATRIA评分相比,和其他,评分标准相比,HAS-BLED得到所有更新指南的推荐,ROLDAN V,et al.CHEST 2012,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardio
10、l 2012,和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实,具有更强的预测性可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素,和ATRIA评分相比,和其他评分标准相比,HAS-BLED评分的,优势,ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见,推荐抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险HAS-BLED3分为出血高危患者,应谨慎使用抗栓药物,且需定期评估其出血风险HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压,INR 不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗
11、)和口服抗凝药的出血风险接近,推荐级别IIIaIIaIIaIIa,证据水平AABBB,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,指,指,南,推,荐,南,推,荐,Skanes AC,Can J Cardiol.2012 Mar-Apr;28(2):125-36.,加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐推荐所有的房颤患者(阵发性的、持久性的以及永久性的)都使用CHADS2评分系统进行卒中风险分层和HAS-BLED评分系统进行出血风险评估,并且大多数患者应该接受口服抗凝药和阿司匹林治疗(强烈推荐,高质量证据)指南推荐:与其他复杂的评分方法相比,HAS-BLED评分简单易记、使用方便,
12、是最合适的出血风险评定方法,正确使用HAS-BLED评分,评分为02分者属于出血低风险患者,评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED 用来确定出血风险,增加改善风险因素的意识(例如:血压、不稳定的INR和伴随药物),不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证,正确使用HAS-BLED评分,HAS-BLED评分HAS-BLED评分,HAS-BLED评分,正确使用HAS-BLED评分,当评分增高时,应谨慎地进行获益风险的评估,制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时,若HAS-BLED评分3分,应使用低剂量:达比加群110mg bid(IIaB),利伐沙班15mg qd(IIaC),正确使
13、用HAS-BLED评分,HAS-BLED评分HAS-BLED评分,抗凝药物的监测,不同抗凝药物评价,抗凝策略和选择,出血风险评估,卒中风险评估,ESC 2012房颤指南:除低危者或禁忌者外,所有患者均需抗凝治疗,推荐所有房颤患者均需进行抗凝治疗,除患者为低危(如年龄65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)应基于患者的卒中/血栓栓塞,以及出血的绝对风险制定治疗决策非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,推荐级别III,证据水平AAA,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南:应用抗凝治疗的标准,推荐CHA2DS
14、2VASc=0(年龄65 岁和孤立性房颤)患者,如无其他危险因素,不推荐进行抗栓治疗CHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗,如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等CHA2DS2VASc=1的患者,在评价了出血风险和患者意愿后,推荐口服抗凝药物治疗,如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等,推荐级别IIa,证据水平BAA,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,ESC 2012房颤指南:抗凝药物的选择,65岁和孤立性房颤患者,包括女性卒中风险
15、评估(CHA2DS2-VASc 评分),0,1,利伐沙班,达比加群阿哌沙班,维生素 K 拮抗剂,不进行抗栓治疗,2口服抗凝药评估出血风险(HAS-BLED评分);考虑患者评价/偏好新型抗凝药;,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,ACCP 2012房颤指南:抗凝药物的选择,推荐治疗不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林(2B)口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B),阿司匹林(2B),或阿司匹林+氯吡格雷(2B)不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的原因):阿司匹林+氯吡格雷(2B)口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1A),阿司匹林(1B),或阿司匹林+氯吡格雷(1B),卒中风险CHADS2=0CHADS
16、2=1CHADS22,不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的原因):阿司匹林+氯吡格雷(1B)华法林INR目标值 2.5(范围2-3)阿司匹林:75-325mg/日,You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl):e531S-75S.,2012年加拿大房颤指南,在CHADS2评分低(CHADS2=0)的情况下,年龄65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险,Canadian Journal of Cardiology 28(2012)125136,CHADS2=1,CHADS22,CHADS2=0卒中风险升高,OAC,无抗凝无卒中额外风险因素,ASA女性或
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