三甲医院评审评分标准.ppt

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1、湖南省三级妇幼保健机构等次评审标准（行政及财务、设备后勤管理）,行政管理,规模与布 局,人员配 备,功能设置,制度建 设,信息管 理,培训与教学管理,科研管 理,培训与考 核,医德医风与行业建 设,行 政 管 理,评审标准,评审细则,要点、方法,一、规模与布局,建筑规模与床位设置,院内布置,内涵要求,要有足够的房屋面积保障保健、临床业务的开展。要有相应面积的办公与后勤保障用房。重点部门的用房及面积必须得到充分保证。有一定规模及床位编制数。布局分区清晰，标识醒目，指向明确，就医人员流向、流程合理。充分体现人性化服务理念。,制定标准的相关依据,卫生部医疗机构管理条例 卫生部妇幼保健机构管理办法 湖

2、南省妇幼保健机构工作规范 医院管理学,（一）建筑规模与床位设置,1、总业务用房建筑面积不少于7000，其中保健业务用房使用面积不少2000。业务用房达到建设标准，其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保健、后勤、辅助科室、行政工作用房等面积。（查阅有关建筑资料、房产账目、房产证，计算面积。）总面积与保健业务用房面积每少10平方米各扣0.1分，扣完3分为止。保健业务用房包括保健管理办公室与院内保健门诊、健康教育教室等。其中保健管理办公室不少于5间，每间不小于14，健教室不少于20。（实地查看保健管理办公室和健康教育室。）保健管理办公室和健康教育室不符合要 求，酌情扣1-3分。,2、床位设置100张。

3、以卫生行政部门核定的编制床位数和实际开放的床位数为准。（查卫生行政部门批准文件和开放床位。）编制床位和实际开放床位数每少1张各扣0.1分，扣完2分为止。妇产、儿科病床占总床位数的80%。（查阅有关报表，实地核查。）妇产科、儿科床位数每少1个百分点扣0.1分，扣完2分为止。3、每床建筑面积60；每床净使用面积6；母婴同室每床使用面积7；分娩室面积80。每床建筑面积总业务用房建筑面积床位数。（查阅有关建筑资料、房产账目，计算面积。）每床建筑面积少1扣0.2分；每床净使用面积少1扣0.1分，扣完1.5分为止。2.每床净使用面积病房建筑面积75%床位数。（实地查看母婴同室、分娩室。）母婴同室每床净使用

4、面积少1扣0.1分；分娩室面积每少1扣0.2分，扣完1.5分为止。,（二）院内布局,各功能区布局合理，突出保健与专科特色；科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就诊流程合理、便捷，就诊次序良好。全院保健、医疗、康复、培训分为相对独立区。（1-2项，现场查看门诊、住院部、保健部分区及各科室标识状况。）布局分区不明显扣1分。门诊、住院部、保健部各科标识清楚、醒目、规范。（抽查急诊科室。）一处标识不清楚或不醒目或不规范扣0.2分。夜间急诊科室指示标牌亮化。（查看门诊、住院部。）夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.2分。门诊、住院部有服务流程指示。（随机抽查门诊、医技、住部各

5、2个科室）门诊或住院部没有流程指示扣0.5分。,有保护病人隐私设施。（查看门诊诊疗秩序）1个科室无保护病人隐私设施扣0.2分。诊疗秩序不杂乱。（抽查挂号、收费、发药窗口排队时间。）1个诊室秩序杂乱扣0.2分。挂号、收费、发药等窗口排队时间不超过15分钟。（查划价、收费处）1个窗口排队时间超过15分钟扣0.2分。划价、收费是一站式服务。非一站式服务扣0.5分。实行分区候诊。（查是否分区候诊。）未分区候诊扣0.2分。,内涵要求：要有足够的人员编制。卫生技术人员占比要足够大。各级各类卫生技术人员的配备要达到相应要求。注重学科建设与学科带头人的培养。,二、人员配备,制定标准的相关依据,卫生部医疗机构基

6、本标准。妇幼保健基本标准卫生部妇幼保健机构管理办法省卫生厅等四部门关于加强医疗机构病床编制管理的意见省卫生厅等三部门湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）中华人民共和国护士管理办法卫生部医疗机构临床用血管理办法,1、卫技人员占全院总人数的80以上。卫技人员比例达到规定要求，保健编制为全额补助编制。（一是查评审前一年卫生事业年报、编制部门的批文。二是查人事科分类花名册与财务科工资表。）卫生技术人员比例每降低1%扣0.2分，扣完1分为止。保健人员不是全额补助编制扣1分。2、人员配备符合要求。临床卫技人员与开放床位数的比例不低于1.17：1。（查临床卫技人员与床位比。）临床卫技人员与床位比每少0

7、.1扣0.2分。护士与床位数比不低于0.4：1。（查护士与床位数比。）护士与床位数比每下降0.01扣0.2分。医师与护士比为12。（查医师与护士比。）医师与护士比每下降0.01扣0.1分。,3、保健人员执行湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）。妇幼保健机构编制,省级按人员与服务人口的1：68万的比例配备，市级按人员与服务人口的1：23万的比例配备。（查阅评审前一年卫生事业年报，查人事报表。）人员编制数每低于标准要求的5%扣1分。妇幼保健机构中的保健人员编制，省级为编制总数的15%，市级为编制总数的30%。（查人事报表。）保健人员编制数占总编制的比例达不到标准要求，每低1，扣0.5分。4、

8、具有与开展技术或项目相适应的技术力量。高级卫生技术人员配置必须达到基本标准（附1）。（查人事科按职称分类的人员花名册、职称证书以及排班表。）1个科室达不到要求扣0.5分。,5、医务科、保健部工作人员配置数量、职称符合规定。200张床位以下的，医务科专职人员不少于3人，每增加100张床位，增加1 人。（查人事科人员分科花名册，核准开放床位数。看医务科、保健部人员配置是否符合要求。）少1人扣0.5分，扣完1分为止。科室负责人应具有副高以上职称。保健部专职人员不少于3名。（查看科室负责人职称证书。）1位负责人职称不符合要求扣0.5分，保健部少专职人员少1人扣0.5分，扣完1分为止。6、重点专科有学科

9、建设和人才培养计划，人员学历、职称符合要求。注重学科建设和人才培养，重点专科有学科技术带头人和中青年学科技术培养对象。（查专科名单、人事科人员分科花名册，看是否制定学科建设人才培养计划。）无学科建设或培养计划扣1分；缺学科技术带头人和培养对象各扣0.5分，扣完1.5分为止。人员结构合理，主治和住院医师均为本科以上学历。（查重点专科的医师毕业证、学位证。）主治和住院医师中，1人本科以上学历扣0.2分，扣完1分为止。每个重点专科均有正高职称的技术人员。（查重点专科的医师职称证等相关资料。）1个重点专科没有正高职务技术人员扣0.2分，扣完0.5分为止。,7、特需科室人员配置数量、职称、资格符合规定。

10、输血科人员按以下标准配置：年用血量在2000-5000单位的（每200毫升血量为1个单位）不少于3人；2000单位以下的不少于2人；300单位以下的应指定检验科专人兼管血库。（查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科其他资料。）人员不足，每少1人扣0.5分，扣完1分为止。输血科主任具有大学本科以上医学学历及中级以上卫生技术职称；其他人员具有大专以上医学学历、师级以上卫生技术职称，参加设区市以上卫生行政部门组织的输血专业培训。（看人员数和资质是否符合要求。）资质不符合要求,每人扣0.2分，扣完1分为止。,内涵要求：层级管理职权清晰管理职能部门设置要求事事有人管，行行有部门抓，不空挡，不

11、缺位。业务科室设置注重功能的整体配合，满足专科发展要求，满足医疗安全与质量要求。要注重发挥专业委员会的作用。,三、功能设置,制定标准的相关依据,卫生部医疗机构基本标准卫生部妇幼保健机构管理办法湖南省妇幼保健机构工作规范,1、职能科室设置合理，独立设置办公室、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息、后勤保障、保卫等部门。职能科室设置达到标准要求。（查科室设置材料、干部任命文件、办公场所和科室会议记录，看职能科室设置是否符合标准。）缺1个职能部门扣0.2分。2、一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技术服务，按标准设置科室。设急诊科、妇产科、儿科、麻醉

12、科、妇女保健科、儿童保健科、信息管理科、健康教育科、医学检验、功能科室等一级科室。（查卫生行政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表，现场核实，查看一级科室设置情况。）每少1个一级科室扣0.5分。,3、二级专科临床、保健科室设置符合要求。临床科室设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（或含NICU）、产前诊断等5个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8个以上二级分科。

13、（以上查看相关材料、医疗机构执业许可证副本、上级主管单位批文、干部任命文件、医疗信息年度统计报表等，现场核实，查看二级专科设置情况。）缺1个二级科室扣0.5分。4、医技科室设置符合要求。配备与诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂、手术室、遗传实验室、病理、输血、消毒供应室、心电图室等科室。（查看科室设置材料，现场查看工作场所和有关工作记录，看医技科室设置情况。）缺1个科室扣0.2分。,5、成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织，组成人员结构合理。组织健全。（查保健院文件、工作记录：看是否按要求成立管理组织。）缺1个

14、组织扣0.2分，扣完1分为止。人员配备合理。（看组成人员结构是否合理。）1个组织人员结构不合理扣0.1分，扣完1分为止。每个管理组织每半年至少开展一次活动并有记录，监督检查有记录和改进意见。（看活动开展情况。）1个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣0.1分，扣完1分为止。,内涵要求：将制度纳入文化建设范畴，形成用制度管人管事的文化氛围。规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施以制度为核心，促使各项工作步入规范化轨迹。围绕制度的不断完善，逐步提高管理水平与管理能力,四、制度建设,制定标准的相关依据,医院管理学,卫生部妇幼保健机构管理办法等等,1、办院方向端正，发展目标明确，制定年度工作计划和

15、中长期发展规划并经职代会通过。规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。（一是查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计划。二是看规划和计划是否包括规定内容。三是查会议记录等材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过。）缺中长期发展规划或年度工作计划各扣0.5分。规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容各扣0.5分。规划和计划未经职代会讨论通过扣1分,2、医院有健全的各项工作制度。院内各项工作均有工作制度，每个工作岗位均有工作职责与任务。（查相关资料，考核制度、职责制定情况。）制度、职责不完善扣1分。制度、职责编印成册，院内职工人手一册。2.抽查5个不同岗位工作人员，考核制度、职责掌握情况。人无工

16、作手册扣0.2分，工作制度、职责不熟悉各扣0.5分，扣完2分为止。3、会议制度健全，每周召开一次院长办公会、院周会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每年召开职工代表大会。严格落实各项会议制度，明确各项会议的参会人员及主要内容等。（一是查资料，看是否制定会议制度。二是查各种会议记录，看会议制度是否得到落实。缺1项会议制度扣0.5分，扣完1分为止。例会次数每少于应开会次数的10%扣0.1分，扣完1分为止。每年未召开职代会扣1分。,4、建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题。总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。（查资料，看是否建立总值班制度。）

17、缺总值班制度扣1分。及时传达上级指示处理紧急事宜。（现场模拟检查，看总值班处理问题能力。）处理问题不规范扣1分。5、严格执行院长行政查房制度。院长行政查房每月不少于1次，应涵盖医疗保健质量、护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容。（一是查资料，看是否建立院长行政查房制度。二是查行政查房记录，看查房制度落实情况。无院长行政查房制度扣0.5分。无查房记录扣0.5分，院长行政查房全年少于8次扣0.5分。缺1个方面内容扣0.1分，扣完0.5分为止。,6、建立院内医疗纠纷、医疗事故、医疗安全、重大传染病报告制度和突发事件处理预案。制度和预案符合妇幼保健机构实际工作的需要，能有效应对突发事

18、件。（一是查资料。二是查相关记录，有关科室履行报告制度情况。三是查1个科室，了解突发事件处理预案掌握程度。缺制度、预案各扣0.5分。报告制度不落实每核实1项扣0.5分，扣完1分为止。考核科室人员对突发事件处理预案的程序与要求，不了解的扣1分。7、实行岗位聘用制度，有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制。编制人力资源“三定方案”，落实岗位聘用制度。（一是查人事科资料，看是否制定配置方案。二是查资料和10名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开、按岗聘用。未制定人力资源方案扣1分。未实行评聘分开、按岗聘用各扣1分。,8、建立考核制度，落实医师定期考核管理办法。每两年进行一次全面考核并有记录。1

19、.查资料看是否制定考核办法（随机抽取妇科、产科、儿科、医技各一名医师考核档案，看是否落实考核制度。）未制定考核办法扣1分。2.1名医技人员未考核扣0.5分，扣完2分为止。9、技术准入制度、医疗保健技术管理符合规定，建立并认真落实准入、应用、监督、评价制度。新技术、新项目履行评价、准入、登记等手续。（查保健院文件和开展新技术、新项目准入相关材料和档案。）项开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣0.2分，扣完1分为止。开展人类辅助生殖技术、PCR、婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术、终止妊娠手术、艾滋病筛查实验室等强制管理技术项目有卫生行政部门批准文件。（看强制管理技术项目

20、的批准文件，看医疗保健技术管理情况。）已开展的强制管理技术1项未经批准扣0.5分，扣完2分为止。,内涵要求：以电子病历为核心建立HIS。以网络直报为方式建立妇幼保健信息网络以病案规范管理为手段，依法管理好住院病人信息。为医务人员创造阅读平台，不断拓宽其知识面与创新能力。从确保信息网络运行稳定、安全出发，健全各项保障措施。,五、信息管理,制定标准的相关依据,卫生部全国信息化发展纲要20032010年卫生部医院工作制度等,1、建立完善的病案管理制度，管理科学规范。病案收集及时、整理规范、保管完好。（抽查50份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象。）缺1份病历扣0.2分，扣完2分为止。做好病案借阅

21、、归还、复印和复制工作。（查病案借阅登记本，核对借阅病历，看是否落实借阅制度。）病历归档、借阅、复印制度缺1项扣0.2分，病案复印管理无登记或手续不完整扣0.2分，1份借阅病历不能按时归还扣0.3分，扣完3分为止。按照ICD-10编目，检索方便、快捷。（查10份病历，看是否按ICD-10编目；现场检索，看检索是否符合要求。）1份病案未按ICD-10编目扣0.2分，扣完2分为止；1项检索不符合要求扣0.2分，扣完3分为止。2、馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖妇幼保健机构所有学科。期刊种类覆盖所有临床保健科室。（检查期刊种类登记表，看能否涵盖妇幼保健机构所有临床、保健学科。

22、）缺1个学科期刊扣0.5分。,3、计算机信息系统信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床保健工作需要。（现场测试信息系统：1.看功能和服务范围是否符合规定。）功能覆盖缺1个部门扣0.5分，服务范围缺1个方面扣0.5分，扣完3分为止。能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，基本覆盖医疗、保健、门诊等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、医疗保健信息统计、财务、病案等方面，能准确提取数据支持费用及绩效评价。（看能否准确提取数据支持费用及绩效评价。）不能准确提取数据支持绩效评价扣1分。制定安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。（现场检查

23、，看有无信息系统发生紧急意外的应急预案，是否建立有效的替代措施。）无应急预案扣1分，无有效替代设备或措施扣1分。有发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障）的应急预案并建立有效替代措施。设置防火墙、侵入检测、防病毒等安全措施。（看安全系统设置情况。）无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣0.5分。,内涵要求：不断提升员工自身技术能力，切实履行指导下妇幼保健机构与同级医院妇产科、新生儿科的技术指导责任，人员培训责任，为本地区妇幼保健工作的发展发挥技术龙头作用。相关依据卫生部妇幼保健机构管理办法湖南省妇幼保健机构的工作规范等,六、培训与教学管理,1、承担辖区母婴保健技术指

24、导与培训中心职责。根据年度妇幼卫生工作任务，召开业务工作例会全年不少于4次。会议内容全面、针对性强。（查资料，核查例会次数与内容。考核相关人员培训能力。）例会每少1次扣1分，考核相关人员不合格酌情扣12分。全年开展针对性专项技术培训不少于4次。（查看年度培训资料。）专项培训每少1次扣1分，缺乏针对性酌情扣12分。2、成立妇产科、儿科、护理等教学管理组织，规范进修、实习培训。每年接受基层妇幼保健人员进修至少6人。查看接收基层单位进修记录 接受进修人员每少一人扣0.5分，扣完4分为止。对进修、实习人员有入科考核、有针对性培训计划、有确定的主治以上职称带教老师，有临床示教、有教学小讲课，有结业出科考

25、核。（查看培训相关记录。考核相关带教人员，访问相关进修人员。）教学不规范，每缺少1项内容扣0.5分，扣完6分为止。,内涵要求：树立科技兴院的思想，鼓励科研，活跃学术氛围。相关依据：依据政府有关部门的各项规定。,七、科研管理,1、科研制度健全，管理规范。建立科研项目管理、学术活动管理等制度。查相关文件资料。缺1项管理制度扣0.5分。2、有相应的科研能力。有科研课题立项。查科研课题计划任务书，看被立项的科研课题数量、级别（主持人为本单位）。部、省级一般或市厅级重点项目以上每项得1分；市厅级一般或县级重点项目每项得0.5分。,3、有相应的科研成果或科技奖励。有科技成果。（查科研成果鉴定书，看获得科技

26、成果的项目数和达到等级。其中主持人为本单位）。国内领先水平和国内先进水平每项得2分；省内领先、先进水平每项得1分。4、评审周期内，公开发表学术论文刊登数达标。公开发表的论文刊登数达标（按普通期刊、核心期刊以及SCI收录统计，原件或网上查询）。评审期内，在公开发行的专业期刊上发表的论文数量大于本院中级以上医疗技术人员总数量总数之和的50%。（查人事科人员花名册和学术论文登记册，看论文发表情况。）每降低1个百分点扣0.2分，扣完4分为止。,相关依据：医院管理学卫生部妇幼保健管机构理办法,八、培训与考核,内涵要求：落实员工终身受教育的建设学习型组织的要求建立人员激励机制，促使员工为实现集体目标献计献

27、策，努力工作。,1、中层以上管理干部接受管理培训符合要求。院领导接受卫生行政部门和上级行业协（学）会组织的医院管理专业知识培训，接受培训率不低于70%；院领导培训率未达到70%扣1分。新上任中层以上管理干部（含临床科主任）上岗半年内须接受培训，且连续系统培训时间不少于2个工作日，接受培训率不低于70%。新上任中层以上干部培训率未达要求扣1分，培训时间未达要求扣1分。（以上两项查院领导名单、新任命的中层干部名单和培训的印证资料，看院领导和新上任中层以上管理干部接受培训的情况。）,2、新员工必须接受岗前培训。组织新员工进行包括法律法规、规章制度、医德医风、岗位职责等内容的岗前培训。（查培训计划、培

28、训材料以及其他影音文本资料，看是否开展岗前培训。）1.未开展培训扣3分。2.1人未培训扣0.5分，扣完2分为止。3.培训内容缺项扣1分。3、按规定开展继续医学教育。按卫生厅、人事厅继续教育标准和要求，对在岗人员实施全员继续教育。（查继续教育档案资料，抽查中、高级医务人员各5名的继续教育手册，看是否开展继续教育工作，是否全员达标。）1.未开展继续教育工作扣3分。2.1人继续教育未达标扣0.5分。,4、建立落实业务学习制度。引导职工学习本专业技术知识，每季度组织业务学习不少于2次，科室业务学习每月不少于1次。（查医务科和3个临床保健科室的学习计划、业务学习登记本、讲课稿以及其他影音文本资料，看全院

29、和科室业务学习开展情况。）1.全院业务学习缺1次扣0.5分，扣完1分为止。2.科室业务学习缺1次扣0.2分，扣完1分为止。5、建立落实业务考核制度。每年不少于1次对医务人员进行理论和技能考核。（查考核的印证材料。）未开展理论或技能考核各扣1分。6、建立人力资源管理的激励和奖惩制度。完善奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的分配机制。（查文件资料和财务账本等，看建立和执行分配机制情况。）1.未建立制度或制度不符合规定要求扣1分。2.制度执行不到位扣1分。,内涵要求：引导医务人员牢固树立以病人为中心的服务理念，不断增尽心尽力为他人解除病痛与疑惑的责任感。时刻牢记办事行医

30、依法规范，清正廉洁，用实际行动捍卫白衣天使形象。相关依据：政府主管部门工作要求纪检监察部门相关规定,九、医德医风与行业建设,1.开展经常性的医德医风教育、卫生法律法规教育。要求全体员工严格执行卫生行业“八不准”等医德规范。有全院政治学习、精神文明建设的计划，并组织落实。（查看有关计划和学习记录。）缺医德医风建设计划扣1分。有健全的学习制度，每年集中学习不少于2次。（查看培训记录、讲课稿。抽查3名医护人员询问“八不准”和其它培训内容，看是否按规定开展职业道德教育。）每年开展集中学习少于2次扣0.5分。1人回答“八不准”和其它培训内容不准确扣0.5分。,2、院领导班子廉政团结，坚持民主集中制，重大

31、问题集体讨论决定。班子成员没有违法乱纪行为。（查看有关资料，咨询主管部门或纪检监察部门。）当年有重大违规事件扣2分。2.在人事任免、重要项目安排和大额资金使用等问题集体讨论决定，院务按要求(公开)公示。（查看相关会议记录和院务公开有关资料，发放职工调查表20份。）医院对“三重一大”问题不集体讨论或院务公开扣1分。职工满意度低于85%扣2分。3、有医德医风建设的制度及奖惩措施并认真落实。建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，监管到位,奖惩分明。（查看文件与记录.查看资料和随机询问病人。）无奖惩制度扣1分；制度未落实或无奖惩记录各扣1分。制定廉洁行医的规定和制度，医务

32、人员不收受红包、物品、有价证券等，如无法拒绝时,能及时上交医院。（现场查看，进行暗访。）调查反映有收受患者红包、物品和有价证券和谋取其他不正当利益者的,发现1人次份扣5分，扣完5分为止。,4、依法依规执业。未发布违法医疗广告；无超诊疗范围执业，妇幼保健院及科室命名规范，现有的“中心”命名均经过审批。检查方式为：一是查当地媒体（报纸、电视、广播、户外广告）、保健院网站及卫生行政部门广告巡查记录，看有无违法发布广告。二是根据保健院提供的疾病分类报表和住院病历，对照医疗机构执业许可证，看是否按照许可范围执业；现场检查科室标牌和各种医疗文书冠名，看科室命名是否规范，现有“中心”命名是否经过审批。三是查

33、财务账目，看有无出租、承包科室想象。四是查看有无群众举报和上级部门的通报。）以上所列现象发生1起扣1分，扣完5分为止。,5、文化建设。有院刊或院报。（查看是否办有院刊或院报。）无院刊或院报扣0.5分。每年开展文艺、体育活动。（查看是否每年开展1次以上文艺、体育活动。）未开展文艺、体育活动扣0.5分。经常开展各类主题教育活动。（查看是否开展各类主题教育活动。）未开展主题教育活动扣0.5分。组织职工参加卫生下乡、义诊、无偿献血等公益性活动。（查看是否组织开展公益性活动。）未开展公益性活动扣0.5分。有本院形象标志。（查看是否有本院形象标志。）无自己形象标志扣0.5分。关爱职工，做好职工保健工作（一

34、是查资料、实物、活动记录和影像资料。二是查看是否开展职工体检。未开展职工体检扣0.5分。,6.建立健全社会监督制度,接受社会监督。工作人员必须实行挂牌服务。（实地查看。)工作人员未挂牌服务扣1分。院内设意见箱、公布投诉电话、科室设意见薄，并对所提意见有处理结果。(现场查看，查阅有关资料和记录。)未设意见箱、公布投诉电话、科室设意见薄各扣0.5分，意见无处理结果扣1分。院内每季一次、病区每月一次召开病员座谈会，征求意见有记录、有处理结果。(查看会议记录，询问病人。)院内和病区未按期召开座谈会各扣1分，意见无记录和处理结果扣1分。医院定期开展服务对象满意度调查，满意度90%。(现场调查20人。)满

35、意度每降低5%扣0.5分。,财务、设备、后勤质量管理,评审标准要点、方法评审细则,财务管理,后勤管理,设备管理,财务管理部分,评审细则,要点、方法,评审细则,评审标准,内函要求：严格执行财经法规、财务制度，建立一整套财务管理制度，规范财务行为和会计工作秩序。建立符合妇幼保健机构特点的全面预算管理体系，严格执行预算，并对执行情况进行分析。建立成本核算体系，加强成本管理，降低成本耗费，提高管理效益。加强物价管理，严格执行物价标准，严格控制医药费用的过度增长。建立健全财务监督和审计监督制度，规范医院经济行为，提高经济管理水平。相关依据：会计法、价格法、医院会计制度和医院内部控制制度等,1、财务管理制

36、度健全，中级职称者占财务人员比例符合要求。严格执行财经法规、财务制度。（查看材料，看资金审批制度、财务收支管理制度、经济核算和奖金分配管理制度、收款票据管理制度、收费与物价管理制度、基本建设会计核算和财务管理制度、财务内部控制制度、固定资产管理制度是否建立并严格执行。）严重违反财经纪律造成重大影响和损失的，财务评审不得分。缺1项制度扣0.2分，执行不严或未落实制度条款1项扣0.2分，扣完1分为止。中级职称财务人员比例20%，建立岗位职责与岗位工作制度。（财务科负责人必须具备本专业中级以上职称。财务人员必须具备会计证。（查人事科人员分科花名册，看本专业中级职称者占财务人员比例是否20%，查看财务

37、人员会计证。查人事科人员分科花名册，看本专业中级职称者占财务人员比例是否20%，查看财务人员会计证。）中级职称人员比例20%的扣0.2分,财务负责人专业职称不具备中级以上职称扣0.2分,财务人员不具备会计证，缺1证扣0.2分，扣完1分为止。独立设立会计机构，职称结构合理，分工明确。（查财务科是否建立岗位职责及岗位工作制度和人员分工，看岗位职责是否分明，不相容职务是否分离。）岗位职责不明或不相容职务未分离扣1分,2、加强财务管理，依法规范经济活动。医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，部门科室不得设立账外账、“小金库”。（查看有关资料、询问有关人员。）设立账外账、“小金库”扣1分。严格控

38、制医疗费用过快增长，年度人均门诊费用和日住院床日费用增长幅度及药品比例符合当地主管部门规定。（查看报表及相关资料。）不符合每项扣0.5分，扣完1分为止。资产负债率控制在60%以下。（查看有关资料、询问有关人员。）资产负债率每超过1个百分点扣0.2分，扣完1分为止。,3、财务核算管理有章可循，及时进行会计核算。,加强财务会计核算，按照会计法和医院会计制度，建立会计账册，设置和使用会计科目 未建立相应账册扣0.2分,会计科目运用错误每例扣0.2分，扣完0.6分为止。建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人的责任建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续，进行会计核算。未建立

39、原始凭证传递程序扣0.3分,传递程序不规范扣0.3分。建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续，进行会计核算。未建立账务处理程序制度扣0.3分,账务处理程序制度执行不严扣0.3分 各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计账簿符合要求，会计报表内容齐全，报送及时。凭证内容不完整或不规范扣0.3分,会计账簿不符合要求扣0.3分 做到账证、账账、账实、账表相符。未建立账务处理程序制度扣0.3分,账务处理程序制度执行不严扣0.3分（以上五条的主要检查方法是随机抽查账本、凭证、报表及实物，并实地检查，看是否存在分工不规范、财务流程不合理、账目处理程序不严密等情况。）,4、全面推行财务预算管理。,

40、重视预算管理工作，按部门预算编制方法，编制年度预算表。（查预算及年度计划表，看有无预算）无预算扣0.5分。如遇调整，应编制预算调整方案，并上报上级主管部门批准后再作调整。（查调整预算方案）无调整预算方案扣0.5正确执行预算，有预算执行情况分析。（查预算详细清单，看是否有预算详细清单及预算分析报告）无详细清单、分析报告各扣0.5分。4.预算执行符合率达80%以上。(查财务预算执行分析资料)符合率80%扣0.5分，65%扣1分。,建立财务报告制度，定期进行财务活动分析。每半年进行专题分析和全面分析，分析中具有相关指标的分析；医院年中、年末财务报告中附有会计报表、财务状况说明书和财务分析等相关内容。

41、(1.查财务活动分析报告、专题分析报告、财务报告等，看是否建立财务报告制度。2.看是否有财务专题分析。)未建立财务报告制度扣1分。缺1次财务专题分析扣0.2分，扣完1分为止,5、建立并落实财务报告制度。,6、设有专（兼）职收费管理人员，严格执行全省统一的医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。住院病人实行一日清单。,各科室主要医疗收费项目实行明码标价，公布于众，标志明显。(询问门诊病人，现场查看)无明码标价，未公布收费项目扣1分无分解、另立项目乱收费现象。(查看有关资料、现场)发现违规收费每项扣0.2分，扣完0.5分为止有住院病人费用查询措施。(查看费用查询措施)无费用查询措施扣0.5分,7

42、、制定并落实成本核算制度，促进用比较低廉的费用提供比较优质的服务。,成立成本核算领导小组，配备专或兼职核算员。(查看相关文件资料)未成立领导小组扣0.4分，未配备人员扣0.4分建立成本核算制度并开展成本核算工作。(查相关制度及成本核算过程)未建立制度扣0.4分，未开展工作扣0.4分 对成本费用有控制与考核，有成本效益分析。(看成本核算有无成本效益分析，成本分析中有无成本对象分析)未进行成本效益分析扣0.3分，成本分析中无成本对象分析扣0.1分,8、有健全的财务监督和审计监督制度，对违反财经物价纪律现象依规及时处理。,设有专（兼）职审计人员。(查人员配备情况)无专（兼）职审计人员扣0.5分审计人

43、员对财务收支及其经济活动进行经常性审计监督，并有审计书面结论。(查看检查监督记录)不进行经常性审计监督扣0.3分，无审计书面结论扣0.2分。有健全的财务监督制度。(查阅制度、措施)无财务监督制度扣0.5分,设备管理部分,设备管理,基本设备,设备管理,评审标准,要点、方法,评审细则,内函要求配齐与本级服务功能相适应的设备.建立起严格、可行的,从申购开始到验收试用为止的论证、招标议价、采购、验收工作流程.建立一套行之有效的从使用开始到报废为止的管理制度.5万元以上(含5万元)的贵重设备应建档管理,设唯一标识.耗材与一次性用品定点采购,合同管理.,基本设备配备的相关依据卫生部,设备管理标准的相关依据

44、：卫生部、政府主管部门有关规定.,（一）基本设备,依评审要点配齐与妇幼保健院功能相适应的设备。配备儿童保健、妇女保健、健康教育、信息管理、产科、新生儿病房、检验、功能检查、影像、交通、病区、病房每床单元所需必备设备（详见附2）。（查设备台账、现场检查，看所列设备是否齐全。）按照附件2评审细则扣分要求扣分,（二）设备管理,1、按规定执行购置或更新大型医用设备。大型X线设备需取得配置许可证、操作人员取得上岗证（检查大型医用设备配置许可证及操作人员上岗证。）无许可证每台扣0.2分，扣完0.5分为止。无上岗合格证每人扣0.2分，扣完0.5分为止。2、贵重仪器设备按计划采购。贵重仪器设备（5万元以上）购

45、置有项目论证。（查文件并抽查医疗设备档案，看贵重仪器购置是否进行论证。）无论证每台（件）扣0.5分，扣完1分为止制定仪器设备采购制度，有经院科两级审定的年度采购计划，并按规定程序与要求实施采购。(查资料，看是否制定仪器设备采购制度、是否有年度采购计划，并经院领导批准。)无采购制度扣0.5分，采购无计划书扣0.5分。,3、采购的设备、器械、耗材必须“三证”齐全。购置设备、器材、耗材、一次性用品须验证有无有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。（抽查购置的医疗设备档案3份和库存的一次性用品或耗材2件，看是否有有效的“三证”。）少1份证件扣0.5分，扣完2分为止。4、按照规定实行政府采购或

46、招标采购。对规定需政府采购或招标采购的医疗器械、医疗耗材、一次性用品，必须按政府批准或规定的采购形式进行采购。（抽查2台需政府采购或招标采购的医疗器械、一次性用品或耗材2种，看是否进行政府采购或招标采购。）1件未按规定进行招标采购扣0.3分，扣完1分为止。5、10万元以上在用仪器设备有专人管理。10万元以上在用仪器设备应落实专人负责使用管理与技术质量管理。（抽查（10万元以上）3台仪器设备，看是否落实专人负责使用管理与技术质量管理。）1台（件）未落实专人管理扣0.5分，扣完1分为止。,6、进口医疗器械按规定进行采购。对列入法检进口医疗器械目录的医疗器械须向商检机构报验。（抽查进口列入法检项目的

47、医疗仪器2台，检查有无商检记录。）无商检记录每台（件）扣0.5分。对列入实施进口商品安全质量许可证制度目录内的医疗器械，须取得安全质量许可证。（抽查列入安全质量许可证制度的医疗器械2台，看有无安全质量许可证。）无安全质量许可证每台（件）扣0.5分。7、台账管理符合要求。建立仪器设备总账与分户账，做到账物相符。（抽查设备档案3份，看是否建立台账。）设备未建立台账每台（件）扣0.2分，扣完0.5分为止。建立贵重仪器（10万元以上）专门档案。（查贵重仪器3台，看是否建立专门档案。）缺1份专门档案扣0.2分，扣完0.5分为止。建立并落实设备与器械的验收制度，有双签名。（查2个医技科室设备验收报告，看是

48、否有双签名。）少1次验收报告扣0.2分，1份验收报告未双签名扣0.1分，扣完0.5分为止。有专人管理仪器设备与器械出入库，专（兼）职人员保管账卡。（查设备库房，看仪器设备与器械出入库有无专（兼）职员管理。）无专（兼）职人员管理或管理不到位扣0.5分。,9、制定并落实仪器设备操作规程。医疗仪器设备使用科室应制定操作规程，并严格按操作规程操作。（抽查2台设备，看是否制定操作规程，是否严格按操作规程操作。）设备无操作规程每台扣0.5分，扣完1分为止。2.设备未执行操作规程每台扣0.5分，扣完1分为止。做好设备维护工作，保证在用设备状态良好。（抽查2台仪器设备的维护记录。）1 缺1台仪器设备保养记录扣

49、0.3分，扣完0.5分为止。按规定对仪器进行维护保养并有记录。（抽查2台仪器设备，看是否定期检查。）仪器设备未定期检查或无记录每台扣0.2分，扣完0.5分为止。定期对仪器设备的质量安全与使用等情况进行检查并有记录。（抽查在用的手术室设备、急救设备、监护设备各1台，看设备是否完好。及时维修损坏或有故障的仪器设备，保证在用设备状态良好。在用设备存在故障,不能正常工作每台扣0.2分，扣完1分为止。,10、按规定做好仪器计量管理。根据计量法对计量设备建档建卡，并进行周期检测；在用计量仪器须有有效的计量合格证书，专人负责计量管理。（抽查2台计量仪器，看是否建档建卡、进行周期检测，有无有效的计量合格证）。

50、1台计量仪器无合格证、未建档建卡、未进行周期检测各扣0.1分，扣完0.5分为止。（核实消毒柜等压力容器使用许可证及操作人员上岗证。）1台压力容器未取得压力容器使用许可证及人员上岗证扣0.5分，扣完1.5分为止。,后勤管理部分,后勤管理,总务管理,环境管理,评审标准,要点、方法,评审细则,安全管理,（一）总务管理,1、物质供给、采购、储备及周转符合评审要点要求。实行定额管理、计划管理，储备及周转次数合理；分类物品中年耗量5万元以上的招标采购；物资分类准确，分类保管，发放回收符合规定，供应链齐全，核算到科。（现场检查库房，看列入招标采购的品种是否按要求招标）。无计划和程序各扣1分。（查采购计划和采