全院护理查房疑难病例讨论.ppt

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1、疑难病例讨论,查房的主要内容,护理相关知识病历汇报护理计划,颈椎骨折,护理要点,解剖要点,1.脊柱是由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎和骶尾骨共同组成人体的纵轴支柱。2.每块脊椎骨分椎体和附件两部分。3.脊柱有四个生理弯曲。4.腰1以上椎管是脊髓组织，腰2以下是马尾神经。,上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘前后稍扁圆柱形,长4045cm两个膨大一个圆锥六条沟裂两组神经根31个节段,脊髓的位置和形态,概念,脊髓损伤是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈髓

2、节段就是颈脊髓损伤胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”,前车的司车过伸/牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤,病理生理,通常分类：横向和纵向损伤程度分类：脊髓震荡和休克脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）挫伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。部位分类：高位颈椎、颈髓损伤（C1-2）

3、，低位颈椎、颈髓损伤,辅助检查,X线片：了解损伤的部位、类型。CT片：了解椎管受压情况和脊柱损伤程度。MRI：了解脊髓神经损伤的程度。,临床表现,1颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2 颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害3局部疼痛4反射异常，可出现反射亢进及病理特征,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 级

4、 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力，运动自如,感 觉 障 碍,1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉3、大脑皮质感觉：实体觉,需要检查的关键肌肉(双侧）,ASIA神经功能评分表,特殊体格检查,腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。,提睾反射：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，

5、称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。,治疗原则,急救：(68小时是治疗的黄金时间,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼,尽早减压、稳定脊柱,不正确搬运法,滚动法,平托法,护理要点,心理护理：关心病人，消除病人对疾病的恐惧心 理和悲观情绪，以便积极配合治疗。压疮的护理：早期应局部减压、用气圈、软垫等；增加翻身和局部按摩次数。,护理要点,预防感染 肺部（1）定时翻身拍背（2）鼓励患者深呼吸和有效咳嗽（3）必要时行雾化吸入、吸痰等泌尿系统肠道,护理要点,预防肢体畸形：（1）保持关节的功能位，防止关节屈曲、过伸和 过展（2）定时做被动活动和按摩（3

6、）鼓励病人做自主运动，主动、被动相结合,肋骨骨折,共12对 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋好发部位 4-7,浮肋,真肋,假肋,肋骨解剖基础,单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。多处骨折 是指每肋两处以上折断者。多发骨折 指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸,连枷胸的处理原则,除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快：消除反常呼吸运动 保持呼吸道通畅和充分供氧 纠正呼吸与循

7、环功能紊乱 防治休克,连枷胸的处理原则,包扎固定法 牵引固定法 手术内固定法,胸带加压包扎,软化胸壁牵引,【并发症】若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。血胸,吸气时-胸腔压力变小,废气,胸壁内陷,纵膈、心脏移位,膈肌下降,吸气,呼气时-胸腔压力变大,纵膈、心脏

8、移位,废气,胸壁外突,膈肌上升,呼气,血胸,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（3501500ml）有明显失血性休克症状、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,检查方法X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。,血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管,1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸

9、：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。胸腔闭式引流术,处理原则,胸腔闭式引流目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸腔闭式引流的注意事项,水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液

10、平面以下12cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。,简要病情,患者，周俊生，男性，51岁，因“车祸致双下肢活动不能，双上肢乏力3天。”于2012-11-15 14:50拟“颈髓损伤”收住我院骨科，患者入院后血氧饱和度持续偏低，波动在80-89%之间，肺部听诊见左侧呼吸音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困难，于23:30由骨科转入我科治疗。患者入科时，患者神志清楚，精神尚可，胸闷气喘，伴胸痛，喉中痰鸣音明显，痰量多，色白质粘，不能自行咯

11、出，各外伤缝合包扎，颈托固定在位，双上肢活动受限，双下肢不能自行活动，纳寐一般，二便调。查体：体温36.3，心率80次/分，血压120/80mmHg，指脉氧92%。神志清楚，自动体位，对答切题,舌淡红，苔薄白，脉弦。头颅外伤已清创，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，颈部外固定在位，胸廓左侧塌陷，左侧呼吸运动减弱，左肺部叩诊清低，右肺呼吸音清粗，双下肺闻及明显湿性罗音。专科查体：右侧额颞部见长约8CM弧形伤口，已缝合，左耳见横行裂伤，已缝合，颈托固定在位，左侧胸廓较右侧明显塌陷，未见反常呼吸，未及明显骨擦感，未及皮下碾发感，胸前齐锁骨下3CM存在感觉平面，左上肢肌力4级，右上肢2级，

12、双下肢肌力0级，双膝跳反射，跟腱反射未引出，提睾放射未引出，病理反射未引出。患者带入留置导尿管一根在位畅，带入右股静脉置管一根在位畅，外露11cm,入科后予1利多卡因局麻下行气管切开术，气管切开套管处接氧气2L/min 持续吸入 2心电监护+指脉氧监测 3神经节苷脂钠以营养细胞治疗、地塞米松10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗感染，20%甘露醇脱水，氨甲环酸氯化钠注射液止血，泮托拉唑预防应激性溃疡，乙酰谷酰胺以保护脏器功能，盐酸氨溴索、溴己新以化痰等综合治疗，予平卧气垫床。4.节饮食，畅情志，行健康教育,2012-11-16 15:00 患者反复出现呼吸困难，胸闷，胸片示：左侧胸腔积液，选左

13、侧第7肋骨间腋中线处，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺引流术，手术顺利，引流出少许血性液体，水柱波动良好。2012-11-16 16:30患者胸片示左侧创伤性湿肺，肺不张，行支气管镜检查，先查健侧后查病侧，在看清病变的部位范围及形态特征后，进行吸痰。但检查过程中，患者反复出现心率下降，遂停止操作。2012-11-16 20:5119:20分左右患者突发呼吸困难，全身汗出明显，神志不清，呼之不应，面色苍白，喉中痰鸣音明显。血压74/39mmHg，心率43次/分，指脉氧69%。予有创呼吸机辅助通气，SIMV模式，潮气量250ml，呼吸频率15次/分，氧浓度100%。并予生理盐水40ml+多巴胺200mg

14、以5ml/h的速度静脉泵入升压，生理盐水50ml+咪达唑仑50mg以5ml/h的速度静脉泵入镇静治疗。2012-11-23 患者日间反复发热,多次给予电子冰帽物理降温2012-12-10 予拔除患者胸腔引流管,2012-12-15今晨06：35分左右发现患者神志不清，呼之不应，指脉氧下降至18%左右，心率减低，在45次/分左右，瞳孔对光反射消失，立即给予持续心脏按压、吸痰处理。给予急查血气分析提示酸中毒，给予静滴碳酸氢钠注射液，予数次肾上腺素静推后，给予持续静滴肾上腺素治疗。08:50 家属商量后表示拒绝继续抢救治疗，自动出院,【既往史】：患者否认“冠心病”，“糖尿病”，“高血压”病史，否认“

15、乙型肝炎”、“结核”等传染病史，否认其它外伤手术史，预防接种史无特殊。否认输血史。【过敏史】：未发现食物过敏史，无药物过敏史。【个人史】：原籍出生、长大。否认外地生活居住史，否认疫源接触史。无烟酒嗜好。【家族史】：否认“高血压”，“冠心病”，“糖尿病”家族病史，否认“乙型肝炎”、“结核”等传染病家族史，否认肿瘤及其他家族性遗传病史,诊断,中医诊断：创伤病（气滞血瘀）西医诊断：颈髓损伤 颈椎骨折 脑震荡 左侧肋骨骨折 头外伤 急性呼吸衰竭 肺部感染,辅助检查,院外：颈椎MRI:C7椎体压缩变扁，C6、7骨挫伤并颈髓信号改变,护理诊断,低效性呼吸型态 痰阻气道（清理呼吸道无效）焦虑体温过高营养失调

16、：低于机体需要量自理能力丧失排泄形态改变：便秘疼痛：胸痛有导管滑脱的可能有窒息的危险潜在并发症：泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎、压疮、关节挛缩,低效性呼吸型态：与胸部创伤、胸腔积气积血有关,护理目标：病人尽快恢复正常呼吸型态护理措施：1遵医嘱予气管切开予接有创呼吸机辅助通气，改善呼吸2观察患者自主呼吸的深度、频率、胸廓起伏程度及动脉血气3予胸腔闭式引流，观察引流管的通畅情况及引流液的色、质、量4保持呼吸道通畅，及时予以吸痰5做好生活护理，使病人舒适、安静、减少耗氧量6必要时遵医嘱使用镇静剂，减轻患者痛苦，利于呼吸恢复7定期复查X片，观察肺膨胀情况护理评价：病人维持有效呼吸型态,痰阻气道：与痰液

17、粘稠，无法自主咳出有关,护理目标：病人痰液得到即使有效清除护理措施：1密切观察生命体征、指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除气道及口鼻分泌物2定时翻身，促进痰液的排出3遵医嘱予气道湿化，稀释痰液4保持病室温湿度适宜，防止气道干燥5遵医嘱予以雾化吸入、使用化痰药护理评价：病人痰液被有效清除,焦虑：与病人担心愈后有关,护理目标：病人及家属了解疾病的相关知识，恐惧心理得到缓解 护理措施：1做好病人及家属的心理护理及健康宣教2鼓励病人及家属表达并稳定其情绪3专人护理，让病人及家属得到安全感护理评价：病人恐惧心理得到缓解,体温过高 与体温调节中枢、自主神经功能紊乱有关,护理目标

18、：病人住院期间体温正常护理措施：1密切观察患者的体温，出现异常及时汇报医生处理2采用冬眠低温疗法（冰帽降温），降低脑组织代谢3予病人伤口换药时，严格遵循无菌操作原则4及时更换潮湿的衣物、床单被套，保持床单元清洁干燥5经胃管内注入温开水6遵医嘱合理使用抗感染、降温药物护理评价：病人体温有所降低,营养失调：低于机体需要量 与长期卧床、蛋白质消耗多、摄入少有关,护理目标：病人各项营养指标正常护理措施：1经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质2准确记录每日的出入量3遵医嘱予胃管内补充肠内营养液4必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等5定期监测各项营养指标护理评价：病人蛋白水平仍未改善,自

19、理能力丧失 与颈髓损伤致肢体瘫痪有关,护理目标：病人的各项基本需要均得到满足护理措施：1加强基础护理，保证患者各项需要2经胃管或肠外补充营养3予轴线翻身，防止压疮形成护理评价：病人各项基本需要得到满足,疼痛：胸痛 与多根多处肋骨骨折有关,护理目标：病人疼痛有所缓解护理措施：1避免疼痛加重的因素，为病人翻身时动作轻柔2保持环境安静，让病人得到足够的休息，减轻疼痛3遵医嘱合理使用药物镇静、镇痛护理评价：病人疼痛稍有减轻,排泄形态改变：便秘 与颈髓损伤致括约肌功能障碍有关,护理目标：病人保持大便通畅护理措施：1饮食上给予蔬菜汁、果汁等纤维素丰富的流质2密切观察患者排便情况，并记录3必要时予开塞露纳肛

20、护理评价：病人大便得以及时排出,有导管滑脱的可能：与气管切开套管、胸腔闭式引流管、留置胃管、保留尿管、左股静脉置管有关,护理目标：各导管均在位，引流通畅护理措施：1加强巡视，保证各管路在位通畅2妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，轴线翻身3气管切开导管气囊按规定注气4一旦发生滑脱，及时汇报医生处理护理评价：各导管均在位通畅,有窒息的危险 与患者呼吸道分泌物过多无法自主咳出有关,护理目标：病人呼吸道通畅，无窒息、误吸护理措施：1观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面的变化2及时吸痰，保持呼吸道通畅3鼻饲时，注意动作应缓慢，防止误吸4平卧时头偏向一侧5一旦发生窒息，立即配合医生抢救护理评价：

21、病人未发生窒息,潜在并发症：泌尿系统感染 与长期留置导尿管有关,护理目标：病人未发生泌尿系统感染或发生后得到有效控制护理措施：1密切观察体温、尿常规等变化，出现异常及时汇报医生处理2定期更换导尿管、集尿袋，做好基础护理3严格遵循各项无菌操作原则4严格控制探视人员，减少感染源5遵医嘱正确使用抗生素护理评价：患者未发生泌尿系统感染,潜在并发症：呼吸机相关性肺炎 与使用呼吸机有关,护理目标：病人住院期间未发生VAP护理措施：1严格执行探视制度2操作前后洗手，严格无菌操作3保持气管切开伤口的干燥，切开伤口每班消毒换药，如有污染应随时更换4湿化液每天更换（呼吸机管路是否每天更换尚有争议）护理评价：病人未发生VAP,潜在并发症：压疮 与患者肢体瘫痪、长期卧床、无力更换卧位有关,护理目标：患者在我科住院期间未发生压疮护理措施：1予定时翻身，翻身时防止拖拉拽,轴线翻身2保持床单元干燥整洁，予平卧气垫床3使用软枕保护骨隆突处4加强营养，增强抵抗力护理评价：患者骶尾部及右小腿外侧出现压疮,潜在并发症：肢体畸形 与肢体感觉、运动功能丧失有关,护理目标：病人能配合被动功能锻炼护理措施：1观察病人肢体肌力情况，注意有无挛缩2每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，防止形成足下垂。3抬高肢体，减轻水肿护理评价：病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩,