急诊的急救与护理.ppt
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1、胸科医院急诊,休克的急救与护理,教学内容,休克病因和分类,1,休克的病理生理改变及临床表现,2,休克的病情评估,3,休克的急救与护理措施,4,休克的定义,休克定义:机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降,组织血液灌流量减少为特征,进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量,但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于:充足的血量;有效的心排出量;良好的周围血管张力,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,表情淡漠神志不清,抢救原则改善微循环障碍,shock,微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共
2、同规律,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,第二节 休克的病理生理和临床表现,以失血性休克为例,按照休克的发展过程分为三期:,期:休克的代偿期,期:休克的进展期,期:休克的难治期,一、休克的代偿期(缺血性缺氧期),少灌少流,灌少于流 组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,一、休克期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚烦躁不安,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则:消除病因
3、,补充血容量,改善微循环障碍,二、休克进展期(淤血性缺氧期),灌多于流 血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,恶性循环的形成,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉,发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,三、休克难治期(微循环衰竭期),不灌不流,血液高凝 组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹,对血管活性药物反应性消失,主要临床表现,三、休克期,循环衰竭 血压进行性下
4、降,脉搏细速,CVP降低,静脉塌陷毛细血管无复流现象(no-reflow)白细胞粘着和嵌塞,毛细血管内皮肿胀,DIC重要器官功能障碍或衰竭,四、内脏器官继发性损害,肾脏 急性肾功能衰竭死亡主要原因肺脏 急性呼吸功能衰竭心脏 心功能下降脑 功能障碍消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能 内毒素血症,第三节 休克的病情评估,临床观察,血流动力学检测,实验室检查,一、临床观察,神志,皮肤,血压,脉搏,呼吸,尿量,观察,一看:看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸:摸肢体温度、湿度和脉搏三测:测血压和脉压四量:尿量,休克的早期诊断至关重要!,二、血流动力学监测,中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP
5、心排血量CO心脏指数CI休克指数脉搏收缩压(mmHg),三、实验室检查,血常规 失血性、感染性休克动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势电解质DIC的检测,第四节 救治与护理,一、救护原则,迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,改善心脏功能和恢复正常代谢,并根据病情做相应处理。,重点尽快恢复组织灌注和保证供氧,1紧急处理,保持病人安静,就地抢救休克卧位:头、腿抬高30保持呼吸道通畅建立2条V通道止血:压迫止血或使用止血带 手术治疗镇痛保暖:加被保暖采集血标本,查血型、配血监测CVP、肾功、ECG、出入量,2补充血容量,尽早、及
6、时(除外心源性休克)“需多少,补多少”先快后慢,充分扩容大量晶体液 适量胶体液动态监测血压、尿量、CVP等,3用药,血管扩张剂:微血管痉挛收缩阶段 提高组织灌注 补足有效血容量,血管活性药物,激素,早期、足量、短程,血管收缩剂:增加回心血量,4纠正酸碱失衡5改善各器官功能 6防治DIC7病因救治,二、护理措施,1维持生命体征的护理,环境安静、空气新鲜 休克体位 尽快建立静脉通路 保持气道通畅、吸氧,3改善组织灌流量的护理,使用扩血管药物(血容量补足)适时停用缩血管药物小剂量,低浓度,慢速度,建立两个以上静脉通道观察生命体征及CVP,调整输液的量及速度观察尿量与尿比重 30ml/h记录出入量,2
7、扩充血容量的护理,4体温变化异常的护理,失血性休克:体温偏低 提高室温,用棉被保暖 不用热水袋、电热毯,感染性休克:高热 相应降温措施,5心理护理,心理安抚 亲切关怀,昏迷的急诊处理,昏迷简析1,昏迷的概念 昏迷是指各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,强烈的刺激不能使之觉醒。分为觉醒障碍和意识内容障碍。,昏迷简析2,觉醒障碍指人脑的一种生理过程,与睡眠呈周期性交替的清醒状态,为皮质下激活系统的功能,换句话说一旦皮质下激活系统受到破坏,那么就会出现觉醒障碍,,昏迷简析3,意识内容障碍 指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意识活动等心理过程,属于大脑皮质的功能
8、,换句话说,一旦大脑皮质受到破坏,就有可能出现意识内容的部分或完全丧失.,昏迷属于危重症,故而采用危重急诊的处理程序,1 紧急处理2 快速判断3 辅助检查4 初步诊断5 处理,第一步:紧急处理1,一、病人一旦送入急诊,我们首先要对病人的生命状态进行评估,包括生命体征和神志瞳孔的检查。心跳或呼吸停止马上心肺脑复苏。若生命体征极不稳定或神志瞳孔不正常,应边抢救边向家属发病危通知。,第一步:紧急处理2,二、评估的同时快速处理。1、保持呼吸道通畅:松开衣领、清除呼吸道异物及分泌物、去枕充分后仰,分泌物较多的应取侧卧位、有舌后坠的可予口咽通气管,必要时可予气管插管。2、吸氧:吸氧时要注意的地方是2型呼吸
9、衰竭时应予低浓度吸氧35%以下。3、开放静脉通路:一般选择上肢静脉,倘若休克的病人应建立2-3个静脉通路,有时静脉塌陷不能进针此时可予静脉切开。4、简单的对症治疗:出现抽搐则予止惊治疗,明显的高血压则予降压治疗等。,第一步:紧急处理3,1、一般信息:指性别年龄和职业,老年人昏迷最常见的是脑血管意外。2、既往史:既往有无糖尿病、高血压、癫痫、精神疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病或甲状腺等内分泌代谢疾病,近阶段有无上感病史,有无服药史,若有应结合相应病史考虑是否为该种疾病的延续或者并发症,比如糖尿病病人口服降糖药特别是磺脲类降糖药物以后极容易引起低血糖昏迷。,第一步:紧急处理3,3、此次发病情况:发病
10、时间:突然发生、持续昏迷往往要考虑急性脑血管疾病、急性感染中毒、严重颅脑损伤;若缓慢起病、逐渐加重考虑代谢性疾病、颅内占位性病变等。发病的起因:是什么情况下出现的昏迷,有无外伤、服药、服毒等等,还是没有诱因突然昏迷。昏迷的伴随症状昏迷前伴有剧烈的头痛,要考虑是否有蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑出血等;昏迷伴有高热、抽搐要结合季节考虑乙型脑炎、流行性脊髓脑膜炎可能;伴有鼾睡、呕血要考虑脑出血可能;昏迷前出现眩晕考虑小脑出血或脑干出血可能;以精神症状起病考虑脑炎、额叶病变可能。,第一步:紧急处理4,四、紧随评估之后进行体格检查即神经系统和一般情况的快速检查。1、神经系统检查:四肢肌力、疼痛反射、病理反
11、射、脑膜刺激征,如果出现神经系统体征阳性考虑为神经系统疾病,如脑血管意外、脑膜炎、脑损伤等等。,第二步:快速判断,根据患者有无神经系统症状和体征,阳性者考虑颅内疾病,阴性者考虑颅外疾病。,第三步:辅助检查1,根据以上判断进行相应的检查,注意检查尽量在床边完成,倘若一定要搬动的例如做CT的则必须要在患者病情允许的情况下考虑(在CT过程中不会突然死亡的),而且做好充分的抢救准备并与家属沟通后进行,第三步:辅助检查2,一、考虑颅内(神经系统疾病)的进行颅脑CT检查,有条件的还可以进行颅脑MRI的检查,考虑脑膜炎的要进行脑脊液的检查,癫痫的要进行脑电图的检查。,第三步:辅助检查3,二、考虑颅外的应进行
12、相应的检查:1、考虑糖尿病所致的予血糖、尿常规、血气分析等检查。2、考虑心脏疾病的应首先予心电图检查。3、考虑呼吸系统疾病的的应予血常规、血气分析等检查。依此类推。三、同时在不影响辅助检查情况下马上心电监护,持续监测患者的生命状态。,第四步:初步诊断1,根据以上的病史、体格检查还有辅助检查可以进行初步诊断。昏迷的诊断主要是包括2大方面:颅内疾病和颅外疾病。,第四步:初步诊断2,一、颅外的首发症状往往表现为颅外器官原发病的症状和体征,或者既往就有原发疾病的病史,还有相应的阳性检查结果,颅外的疾病大体包括以下几种:1、内分泌病:肝性脑病、肾性脑病、甲亢危象、甲低危象、糖尿病性酮症酸中毒、高渗性昏迷
13、、低血糖昏迷等。2、中毒:各种药品、化学物、植物等中毒。3、全身性感染:各种病原体的感染导致的中毒性脑病。4、缺血缺氧性脑病:一氧化碳中毒、氰化物中毒、硫化氢中毒、重度贫血。5、转移性癌肿:肝癌脑转移、胃癌脑转移等。,第四步:初步诊断3,二、颅内疾病有相应的神经系统的症状体征和辅助检查的阳性结果,但往往没有以上颅外的表现,具体疾病包括:1、脑血管疾病:脑出血、大面积脑梗塞、蛛血等。2、肿瘤:颅内各种肿瘤。3、感染:脑炎、脑炎等。4、损伤:中重度颅脑损伤。,第五步:处理1,一、一般处理:禁食、卧床多取侧卧位以防误吸、吸氧。二、对症治疗:进行能量及催醒治疗(纳洛酮、醒脑静等);保护脑细胞(能量、C
14、DPC、血活素等)有抽搐的给予止惊治疗(常用安定、鲁米那、苯妥英钠等);有高热的给予退热治疗,方法见发热章;有脑水肿的给予甘露醇或甘油果糖治疗。,第五步:处理2,三、对因治疗:针对昏迷的病因进行治疗。如感染者予有效并能通过血脑屏障的抗生素;肿瘤者需请脑外科会诊;出血者止血治疗同时请脑外科会诊一确定有无手术指证;梗塞者早期(一般指3小时内)无禁忌可予溶栓治疗,晚期予改善循环、抗凝等治疗;缺氧者予摄入氧气治疗等等。四、预防并发症治疗:预防应激性溃疡予以保护胃粘膜如雷尼替丁、西咪替丁很少用到奥美拉唑来预防;预防感染予抗生素的运用,一般用一线抗生素。,第五步:处理3,五、监护:1、监测:心电监护、出入
15、量及神志瞳孔的监测。2、护理:吸痰、翻身拍背、保温、输液速度的控制等等。,急性心力衰竭的急救与护理,心力衰竭,指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降,心排量不能满足机体代谢需要,器官、组织灌注不足,同时出现肺循环和体循环淤血的一种临床综合征,急性心力衰竭,指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加,使心排血量急剧下降,甚至丧失排血功能,导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见,以肺水肿或心源性休克为主要表现,抢救是否及时合理与预后密切相关,病因及发病机制,急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力,如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。二尖瓣狭窄,尤其伴有心动过速时,心室舒张期缩短,左心房的血液不能充分地流
16、入左心室,左心房瘀血扩张,因而引起肺静脉压升高。严重的心律失常,如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓,输液过快或过多,心脏的负荷突然增加,在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高,当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa(36mmHg)时,则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内,发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降,同时出现心原性休克,临床表现,急性左心衰竭患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉,可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰,甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿罗音,晚期双肺对称地
17、满布干、湿罗音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律,脉搏增快,可呈交替脉,心率加快,原心脏杂音常被肺内罗音掩盖而不易听出。发病初期,血压一过性升高,如持续发展。血压继续下降直至心源性休克。如病情过重或抢救失利,可因严重缺氧而昏迷,心排出量急剧下降而休克,导致死亡,治疗患者起病急骤、病情严重,故必须迅速、积极抢救,同时尽快寻找原因,以利病因治疗。,处理,体位吸氧镇静利尿强心药血管扩张剂其他,体位,协助患者采取坐位或倚靠坐位,双腿下垂(急性心肌梗死、休克患者除外),以减少回心血量,增加肺活量以利呼吸,使痰较易咯出。,吸氧 积极纠正缺氧是治疗的首要环节,鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧(
18、56L/分)。鼻导管插入深度以810cm为宜,并要求患者闭口呼吸,否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧,一般812小时后应换另一侧。面罩吸氧。普通面罩给氧气时,吸入氧的浓度与鼻导管法相似。,加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后PaO2仍低于6.67kPa(50mmHg)时,应予气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。除泡剂的应用,高流量吸氧时可用乙醇(20%-30%)湿化,降低肺泡及气管内泡沫的表面张力,使泡沫破裂,改善肺通气。由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性,使用时间不宜过长,宜间断应用。,镇静,首选吗啡510mg皮下注射5mg静脉注射
19、,除镇静作用外,亦扩张周围血管,减轻心脏负荷,使呼吸减慢,改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用,可选用杜冷丁50100mg肌肉注射。,利尿,宜选用速效强效利尿剂,以减少血容量,缓解肺循环的淤血症状。首选速尿4080mg或利尿酸钠50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用,降低心脏前负荷。,强心药,近期末用洋地黄者可予西地兰0.40.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射,同时听诊心脏或心电监护,密切观察心率、心律和尿量等。,血管扩张剂,通过扩张周围血管,减轻心脏前和/或后负荷,改
20、善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用,亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。,其它,止血带结扎四肢近端,轮流放松每一肢体,每次5分钟,旨在减少回心血量,减轻心脏负担,但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿,一次放血300500ml.有低血压或休克者忌用。激素的应用。地塞米松1020mg静脉注射,可解除支气管痉挛,减少渗出,有利于肺水肿的治疗。,急性心力衰竭的护理,病情观察,严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态变化、皮肤颜色、温度及血压。观察肺部啰音的变化,检测血气分析结果。保持呼吸道通畅,观察病人的咳嗽情
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