慢性阻塞性肺疾病的诊疗指南.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病的诊治指南,概 况,患病率4%6%死亡原因中居第4位（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）我国15岁以上人群为3.17%,男性患者较女性为多，可能与男性吸烟者较多有关。每年由于COPD造成的死亡人数约有100万。2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。,COPD 发病率（1990年）,CODP概念的进展,1953年英国医生提出”慢性支气管炎”的概念1958年Ciba国际会议提出”阻塞性肺气肿”病理学概念1964年英美对各自诊断的慢支和肺气肿病例进行对比研究,提出:广泛慢性非特异性气道阻

2、塞1965年Briscoe提出的疾病名,分为A型”肺气肿”型,B型”支气管型”,中间型X线1987年提出慢性气道阻塞(CAO)概念,CODP概念的进展,80年代主要争论哮喘是否放在COPD内1994年 ERS、1995年ATS、1996年我国呼吸学会 COPD是具有气流阻塞特征的慢支和/或 肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可 逆性，可伴有气道高反应性。2001年GOLD COPD 是以气流受限为特征的一类疾病 这种气流受限不能完全可逆。通常，气流受 限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。,GOLD 目标,增加卫生工作者、卫生当局和公众对COPD的认识。改善诊断、处理和预防。促进研究,COP

3、D的定义,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。,COPD的危险因子,宿主因子 基因，如1-抗胰蛋白酶缺乏高反应性肺生长,暴露吸烟职业粉尘和化学物质感染 社会经济状态,发病机制,气道炎症假说氧化损伤假说蛋白酶/抗蛋白酶失衡假说感染假说免疫失衡假说 肺泡表面活性物质减损假说,病理和病理生理,病理-中央气道炎症为主-周围气道重塑为主-肺实质为肺气肿-肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在,COPD的诊断,肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性

4、最好、最具标准化和最客观的方法。FEV1/FVC 70%以及吸入支气管扩张剂后 FEV1 80%预计值,表明存在不能完全可逆的气流受限如果 FEV1 40%预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析,临床表现,症状病史体征,实验室检查,肺功能胸部摄片血气分析其他检查,鉴 别 诊 断,支气管扩张肺结核肺癌支气管哮喘肺间质纤维化肺栓塞,决定慢性COPD严重度因子,症状严重度气流受限严重度急性加重频度和严重度COPD并发症的出现呼吸功能不全的出现伴发疾病一般健康状态出现疾病所需的医疗措施的数量,严重度分级,COPD 管理的目标,预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗

5、急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,COPD处理的四个内容,评价和监测疾病减少危险因子处理稳定期COPD教育药物治疗非药物治疗处理急性加重,减少危险因子,减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染的个人总体暴露是预防COPD发病和进展的一个重要目标。戒烟是减少COPD发病和阻止其进展的单一最有效、最具有价格效益比的干预措施。简单的烟草依赖性治疗是有效的，对吸烟的病人每次就诊时都应给予这种治疗。,COPD处理,避免毒性物质 戒烟 减少室内空气污染 减少职业性暴露 流感疫苗接种,COPD稳定期的治疗,稳定期COPD治疗的要点根据病情严重程度逐级增加治疗健康教育药物治疗可减

6、轻症状和并发症，但并不能改善 病人长期肺功能的降低支气管扩张剂是COPD 对症治疗的主要药物，可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状,主要的支气管扩张剂包括：-2 激动剂，抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂定期吸入糖皮质激素仅用于有症状、并对激素 有反应的 COPD 病人，或FEV1 15 小时/每天）可增加慢性呼吸衰竭病 人的存活率,其他药物,疫苗：流感疫苗、肺链疫苗1-AT治疗：对特殊人群抗生素：仅用于治疗感染引起的病情恶化，以 及其他细菌感染黏液溶解剂：适当应用抗氧化剂：等待进一步试验得出结论免疫调节剂：暂不推荐规则使用止咳剂：稳定期病人禁忌呼吸兴奋剂：不推荐规则使用血管扩张剂：多数情

7、况下不适宜麻醉剂：麻醉剂属禁忌，吗啡和可待因类应避免使用,手术治疗,肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV1 6.7 kPa(50 mmHg),和继发性肺动脉高压。,COPD处理-危险期,特征 推荐的治疗,慢性症状-咳嗽-咳痰 肺功能正常,FEV1/FVC 80%预计值 有或无症状,短效支气管扩张剂按需使用,特征 推荐的治疗,COPD处理-轻度,COPD处理-中度,FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 有或无症状,一种或以上的支气管

8、扩张剂规则治疗康复治疗如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,COPD处理 重度,FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 有或无症状,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗康复治疗 如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,COPD处理 极重度,FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗,特征 推荐的

9、治疗,评价和监测疾病,COPD的诊断基于：危险因子的暴露史，不完全可逆的气流受限的出现，有或无症状的出现任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。参与COPD诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测定。所有FEV140%预计值或临床征象提示呼吸衰竭或右心衰竭的病人均应进行动脉血气分析。,COPD 急性发作期的治疗,要 点COPD恶化最常见的原因是气管-支气管树感染和空气污染，但有1/3 的原因不能确定。吸入支气管扩张剂（特别是吸入2-激动剂或抗胆碱剂）、茶碱、和全身（推荐口服）用激素是治疗

10、COPD急性发作的有效治疗。若病人病情恶化并有气道感染的症状（如痰量增加、痰的颜色改变，发热），可应用抗生素.无创正压通气可改善急性发作期病人的血气和pH，降低住院病死率，减少有创机械通气和气管插管，缩短住院时间。,动脉血气：PaO2 9.3 kPa(70 mmHg),pH 7.3提示危象胸部 X-线检查：螺旋CT和血管造影是确定COPD并发肺栓塞最好的手段其他实验室检查：可能存在红细胞增多症；血白细胞计数通常意义不大，在病情恶化期间脓性痰的出现足以提示感染。,家庭治疗,支气管扩张剂-增加在用药物的剂量和/或次数-增加抗胆碱药直到症状改善-高剂量雾化吸入，按需使用数天，不推荐急性期后规 则使用

11、糖皮质激素-如果FEV150%，则全身应用是有益的-推荐Prednisolone（泼尼松龙）40mg/d，用10天抗生素-仅用于呼吸道有细菌感染,COPD恶化住院指征,症状明显加剧，如突发呼吸困难 严重 COPD的背景 新体症的出现，如紫绀、下肢水肿 对加重的最初治疗无效 有重要的伴发疾病 新发生的心律失常 诊断不明 老年人 家庭保健条件差,药物治疗,支气管扩张剂的应用短效2-激动剂雾化吸入无效时加抗胆碱药氨茶碱，最好严密监测血药浓度,糖皮质激素的应用推荐在使用支气管扩张剂基础上加用口服或静脉的GCS或雾化吸入普米克令舒合适剂量不明确，推荐采用Prednisolone（泼尼松龙）每天3040m

12、g口服，1014天,抗生素的选用,仅用于呼吸道有细菌感染社区感染在针对本地区对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中选用,机械通气,无创机械通气（NIPPV）成功率可达 80 85%指征（至少有其中2项）-不协调的腹部运动和辅助肌参与的中重度呼吸困难-中重度酸中毒(pH 7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO2 6.0-8.0 kPa,45-60mm Hg)-R 25 次/min,有创机械通气,-不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难-R 35次/min-威胁生命的低氧血症(PaO2 8.0 kPa,60 mm Hg)-呼吸停止-心血管紊乱(高血压，休克，心衰)-其他并发症

13、(代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液-NIPPV 失败,其它措施,体液管理营养支持低分子肝素痰液清除剂痰量25ml/d 或伴有肺不张时要拍背,COPD恶化进入 ICU指征,对最初的急诊治疗无效的严重呼吸困难 出现精神、神经症状或昏迷 PaO2 9.3 kPa,70 mm Hg，严重并进展或严重并进展的呼吸性酸中毒(pH 7.30),COPD患者的中医药治疗,病因 本病形成主要因久病肺虚，痰瘀阻肺所致，因复感外邪而诱发。其中痰浊、瘀血、水湿既是肺胀气虚的病理产物，又是致病因素,病 机,1基本病机病位：病位在肺，与脾肾关系密切；后期影响到心肝。初期在气，日久气血同病。病性：本虚标实基本

14、病机及转化：慢性咳喘反复发作，以致肺脾肾虚，气道滞塞是本病的基本病机，痰瘀是气道滞塞的病机关键。痰瘀滞塞，使肺气逆而难降，壅塞肺廓；肺病及脾及肾，使肺不主气、脾不生气、肾不纳气而喘促加重，甚则喘脱。后期及心。而致心气、心阳虚衰。,COPD患者的中医药治疗,中医证治枢要（一）虚实夹杂之证 虚肺脾肾 实痰浊、瘀血、热毒 治疗大法 急性：活血化瘀、清热解毒、通里泄浊、祛痰平喘 慢性：益气养阴、补肺固表、培补脾肾,近年中医治疗的概况,1肺动脉高压 2.呼吸肌疲劳 3.气道重构,肺动脉高压,1单味非活血化瘀药，如川芎嗪、丹参、赤芍、当归等2复方：川芎嗪与黄芪、参麦合用，瓜蒌薤白半夏汤 等3辨证论治,呼吸

15、肌疲劳,参麦针、人参四逆汤 气道重构 目前未见报导，需引起重视。,中医证治枢要（二）,病情复杂，虚实夹杂，痰浊瘀血并见，急性期易见其实证而隐蔽其虚象，需掌握久病必虚之常例，在攻实之时勿忘补虚，大剂量参麦味救其心肺之气，常可收到正安邪去之效。,中医证治枢要（三）,中药湿化吸入对痰阻不能排出者有较好的疗效；中药灌肠对神昏服药困难，特别是大便不通者有显著疗效。,中医证治枢要（四）中西医优化选择认识疾病的缓急虚实认识中西医的优势和不足把握用药时机把握主次关系,预 后,影响预后的因素很多，但据观察与预后关系最为密切的是患者的年龄与初始FEV1值，年龄愈大、初始FEV1值愈低则预后愈差，有的学者主张将吸入支气管扩张剂后测得的FEV1绝对值作为比较的基础，这样可以去除可逆因素的影响，长期家庭氧疗已证明可改善预后，而长期应用皮质激素吸入剂是否可改善预后有待研究，COPD的预后在个体间的差异较大，因此对一个具体患者预言其生存时间的长短是不明智的。,