抑郁障碍的防治.ppt
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1、抑郁障碍的规范治疗,抑郁障碍,概念流行情况及防治现状病因和发病机理临床表现诊断标准治疗,抑郁障碍的概念,抑郁障碍是一种常见的心境障碍,可由各种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁障碍的概念,抑郁障碍主要包括:抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有lO的患者可出现躁
2、狂发作,此时应诊断为双相障碍。,临床常见病人的主诉,抑郁障碍的流行病学,国际抑郁障碍流行病学 我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学,国际抑郁障碍流行病学,1984美国国立卫生研究所(NIH)在其建立的流行病学调查地区进行的调查:抑郁症的终生患病率为4.9 恶劣心境为3.3(Regier,1988)1994年的另一项调查:抑郁症的终生患病率为17.1(其中男性为12.7,女性为21-23)恶劣心境为6%(Kessler,1998),国际抑郁障碍流行病学,世界卫生组织(WHO,1993)的一项以15个城市为中心的全球性合作研究,调查综合医院就诊者中的心理障碍,发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5。
3、,我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学,20世纪80年代以前,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄,诊断率过低。由于ICD-9及DSM-III的问世,修订了心境障碍的诊断标准,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查也显示抑郁障碍的患病率呈现上升趋势。,我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学,WHO(1993)的多中心全球合作研究中 上海调查表明,在综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.O 恶劣心境为O.6 台湾人群中抑郁症终生患病率为1.5(Myra,1996),远低于其他亚洲地区(韩国2倍于台湾地区)。,抑郁障碍的防治现状,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响 抑郁障
4、碍的疾病负担,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响,抑郁障碍可显著影响个体的心身健康、社会交往、职业能力及躯体活动。抑郁障碍患者与无抑郁障碍者相比,前者对自身总体健康状况的评价较低,躯体功能受限程度严重。评估抑郁症患者社会功能的两项为期16年的随访研究显示,有25和11的患者存在躯体及社会功能的减退。抑郁障碍相关的心理社会功能损害包括:不能上班,工作能力下降、婚姻不和谐以及亲子关系问题等。,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响,最重要的是,抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性增高23抑郁症患者曾有自杀想法与行为1525抑郁症患者最终自杀成功自杀在青年及老年人中发生率较高,认为可能
5、与酒精和药物滥用率的增加有关目前研究证实,自杀死亡者中9093患者死前至少符合一种或多种精神障碍的诊断,其中主要是抑郁症,占全部自杀患者的5070。,抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响,美国的资料显示,抑郁症人群中的年自杀率为83310万,它是一般人群自杀率(11210万)的8倍中国的年自杀率已达22210万(1993年),并且农村自杀率高于城市34倍,尤其是农村年轻女性的自杀率达405510万,其中相当部分系抑郁障碍所致国内最近的一项研究,对571例自杀死亡者作心理解剖,发现63有精神疾病,40为抑郁症(Phillips,2002)。,抑郁障碍的疾病负担,WHO(1993)的全球疾病负担
6、(GBD)的合作研究,分析了1990年、并预测了2020年各国的疾病负担。发现1990年全球疾病负担的前5位排序为:下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、AIDS、抑郁症,抑郁症列第5位:而在1544岁年龄组的前10位疾病中,有5项为神经精神疾病(抑郁症、自杀与自伤、双相障碍、精神分裂症和酒依赖)全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别占173、159,高居榜首,抑郁障碍的疾病负担,抑郁症、自杀自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题,应予以重视。研究还预测,到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。预测从1990年至2020年中国的神经精神疾病负担将从142增至155,加上自杀与自伤
7、,将从181升至202,占全部疾病负担的15。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位(202),而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列第35位。抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题(1990年为44,预测2020年将为47)。,抑郁障碍的疾病负担,抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点,所带来的后果就是沉重的经济负担。,抑郁障碍的疾病负担,美国(1994)总的健康费用中4用于治疗抑郁障碍,高达430亿美元:其中仅90亿美元(28)是直接医疗费用,其余340亿美元则是因患者致病或致残后所造成的各种损失。King及Sorensen(1993)在英国所调查的结果显示。抑郁障碍所带来的间接损
8、失高达30亿英镑.,面临的任务,近年来,抑郁障碍己成为临床上最常见的一个问题。抑郁障碍如给予及时恰当的治疗,则能提高临床治愈率,但目前诊治的情况不容乐观,对抑郁障碍的总体识别率较低,尤其是在综合医院。WHO的多中心合作研究显示,15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为556中国上海的识别率为21,远远低于国外水平,我们面临的任务,大多数抑郁症状并未引起患者、家属及医生的重视,大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视,而抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗干预率则更低。,我们面临的任务,抑郁障碍具有高复发的特性,近期研究显示其复发率高达80。因此临床医师要充分认识,及时予以识
9、别和处理,提高对抑郁障碍的识别率,提供不同途径使他们得到及时正确的诊断和治疗,改善其预后,降低直接与间接经济损失。,我们面临的任务,对抑郁障碍的治疗要有针对性,自始至终、全面改善或消除抑郁的核心症状,恢复患者的社会功能(工作、学习、生活),最大限度的减少复发。同时应提高人群对精神健康的重视意识及对精神疾病的正确认识,纠正不正确的看法,消除患者及家属的病耻感,促使患者主动就医治疗。全社会应争取不断改善抑郁障碍的防治,提高患者的治愈率及改善患者的生活质量,降低疾病负担。,抑郁症的概况,WHO资料1、患病率居高不下;(5.8)2、抑郁症是目前世界上最易致残的疾病之一;(占精神障碍中的17.3)3、是
10、所有疾病中自杀率最高的疾病;4、90%的病人呈反复发作;5、年疾病负担比较高。(美国抑郁症的年花费437亿美元),抑郁症概况,研究表明:1、抑郁症的误诊率高达50%;2、4080%的抑郁症不寻求治疗;3、40%的病人治疗期小于6个月;4、社会功能受到明显影响;5、生活质量比正常人差。,躯体症状的影响,情绪的心理表达的不良情绪的躯体表达加重各种躯体的主诉成为被关注的焦点 头痛、头晕 心慌、胸闷、憋气 食欲下降、便秘、消瘦 月经不调 肌肉四肢的疼痛 疲乏无力,抑郁症患者所具有的躯体症状疲乏是抑郁症最常见的症状,疲乏 86%*失眠 79%*恶心 51%*呼吸困难 38%心悸 38%背痛 36%*腹泻
11、 29%头痛 28%,胸痛27%性症状23%肢体痛20%头晕19%腹痛18%耳鸣18%关节或肢体痛16%,Cornell Medical Index Questionnaire*=significantly higher%in those with MDD,Nakao M et al.,2001,其它心理症状的掩盖,焦虑易激惹注意力下降记忆减退脑力的迟钝失眠脑力的疲劳感,各种单胺神经递质(如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等)的水平或功能紊乱可能导致心境障碍的发生。通过调节神经递质的水平可以缓解心境障碍的症状。,病因及发病机理,单胺功能是靠与受体结合完成,故最终功能还取决于受体状况:脑中NE/
12、5-HT受体敏感性升高(上调)可能是突触部位可利用的单胺类介质减少的代偿反应动物实验表明:几乎所有有效抗抑郁药长期治疗都使和5-HT2受体密度降低(下调)从而达到治疗目的,单胺神经递质假说,单胺受体假说,NT减少,因为NT不足导致受体上调,单胺受体假说,单胺受体假说,多巴胺(DA)假说:神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低.部分三环类抗抑郁剂(TCAs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)、安非他酮等阻断DA的再摄取,从而起到抗抑郁的作用。,对NE受体功能的探讨,有关抗抑郁药作用机理的研究中一致性最高进而最为公认的发现是-受体功能的下调(down-regulati
13、on)与临床抗抑郁作用之间的密切关系。,对5-HT受体功能的探讨,由于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)治疗抑郁症的疗效被广泛确认,使得5-HT递质系统与抑郁症发病的关系受到越来越多的关注。用利血平使5-HT耗竭可以促发抑郁症。具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊液中代谢物含量下降。血小板对5-HT的摄取功能也下降。,氨基酸、肽类,三环抗抑郁药、MAOI、SSRI以及ECT均可提高GABA受体数目。mGIuR2 代谢型谷氨酸受体与抑郁症的发病可能具有一定关联。,第二信使系统,抑郁症病人存在cAMP功能的低下,神经免疫学,免疫功能与内分泌功能之间存在密切的相互调节.影响内分泌功能的精神障碍或生活
14、事件均可能对免疫功能造成影响。由于免疫调质如细胞因子和免疫学过程可能会影响到神经系统和内分泌系统功能,进而在精神障碍的病理生理学过程中起重要作用。,遗传学研究,家系调查。抑郁症先证者一级亲属中双相障碍发生率较正常人一级亲属高1.52.5倍,而抑郁症发病率较之高23倍。,遗传学研究,双生子调查。双生子调查的主要发现是单卵双生子间双相情感障碍同病率为(3390%),重性抑郁症同病率约50%。而异卵双生子间双相障碍同病率为5%25%,重性抑郁症同病率10%25%。寄养子调查调查了29例双相障碍寄养子的双亲,发现其血缘父母中31%存在情感障碍,而其寄养父母中只有12%存在情感障碍。,心理社会因素,生活
15、事件与环境应激事件认为它是病因性的,直接导致抑郁症的发生;另一些人则认为这种事件只是促发了一种潜在的状态,使之提前发作而已。心理学理论抑郁症是存在于本我与超我之间的矛盾,或自我内部的冲突。,应激源,生 物,社 会,心 理,中 介 系 统,临床相,认 知 系 统,社 会 支 持 系 统,生 物 免 疫 系 统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,临床干预,应激源,生 物,社 会,心 理,中 介 系 统,临床相,认 知 系 统,社 会 支 持 系 统,生 物 免 疫 系 统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,临床干预,应激源,生 物,社 会,心 理,中 介 系 统,临床相,认 知 系 统,社 会 支
16、 持 系 统,生 物 免 疫 系 统,躯体反应,心理反应,社会行为反应,观 察,诊 断,干 预,思 考,干预临床,抑郁症的临床表现,抑郁症的主要特征-持续的情绪低落两周以上-兴趣缺乏或缺乏愉快感 常伴有注意不集中和疲乏无力,抑郁症的临床表现,抑郁障碍的其他症状-认知症状 三“自”:自我评价过低、自责、自杀观念和行为 三“无”:无助、无望、无用-运动症状 迟缓、退缩或激越-躯体症状 睡眠、饮食、性欲 下降或亢进 各种躯体不适或疼痛,抑郁发作,核心症状-每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪-丧失日常活动中的兴趣或快乐-精力下降或易疲劳,附加症状-失去自信或失去自尊-不合理的罪恶感-反复想死或
17、自杀-主诉思考或集中注意力能力下降,附加症状(续)-精神运动活动改变,激越或迟滞-睡眠紊乱-胃口改变,可能掩盖抑郁核心症状的情况,抑郁症核心症状,躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群,抑郁心境,情感基调是低沉和灰暗的,从心情不佳,心烦意乱,苦恼,忧伤到悲观,绝望。主述生活没有意思,提不起精神,高兴不起来,心情沉重象乌云笼罩。整日忧心忡忡,郁郁寡欢,度日如年,痛苦难熬,不能自拔。,丧失兴趣,患者丧失既往生活的热忱和乐趣,兴趣索然,不愿意参加正常活动。闭门独居,疏远亲友,回避社交。主述是没有感情,体验不出感情,变的麻木了。,精力丧失,精力不足,疲乏,无力。丧失积极性和主动性,工作拖拉积
18、压或放弃不做。严重时甚至连吃喝个人卫生都不顾,患者虽知道应该做,但感到无能为力和力不从心。患者常用“瘫痪”,“神经衰弱”,“精神崩溃”,来形容自己。,自我评价低,患者总以批判的眼光,消极否定的态度看待自己的现在,过去和将来。对前途感到暗淡无光,对自己的一生表示无助无望。把自己说的一无是处,无用感,无助感,强烈的内疚和自责。可出现罪恶妄想等。,精神运动迟滞,整个精神活动呈显著持久普遍的抑制。注意力集中困难,记忆力减退,脑子迟钝,思路闭塞,联想困难。言语少,语声低,走路缓,行动慢。严重时不语,不动,不食。也可表现为焦虑不安,紧张激越。,自杀观念和行为,抑郁自杀率比一般人群高20倍,抑郁自杀构成所有
19、自杀的1/22/3,是抑郁最危险的症状。自杀观念是逐渐产生的,轻者仅感到生活是负担,重者千方百计试图了结此生。可产生扩大自杀。,昼夜节律,患者心境有昼轻夜重的变化,是抑郁症特别是内源性抑郁的典型症状。发生率约15%可能与5-HT分泌早上最低,从早到晚逐渐升高有关。,食欲减退,食物失去往日色香味诱惑力,患者终日不思茶饭,无饥饿感,免强进餐也是食之乏味,味同嚼蜡。发生率约为70%常伴有体重减轻。,睡眠障碍,表现为早醒,入睡困难和噩梦。发生率约80%年长者较青年人多见。,性欲减退,男性患者早期即可出现性欲减退,阳痿。恢复较晚。女性患者有性感缺失和闭经。,其它症状,躯体不适可涉及各脏器,如恶心,呕吐口
20、干,便秘,消化不良,胃肠功能减弱,心慌,胸闷,出汗。少数患者可出现强迫,恐怖和人格解体等。,抑郁与焦虑的鉴别,焦虑的三特征 精神性焦虑:紧张、恐惧,警觉性增高 运动性焦虑:全身肌肉紧张、坐立不安 植物性焦虑:心悸、出汗、震颤、尿频 抑郁可以与焦虑症状同时存在,回忆过去无所事事面对现实困难重重展望未来一片暗淡,抑郁症诊断标准,一、症状标准:以心境低落为主,并至少有下列9项中的4项:,抑郁症诊断标准,兴趣丧失、无愉快感;精力减退或疲乏感;-情绪障碍自我评价过低、自责,或有内疚感;联想困难或自觉思考能力下降;反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;-认知障碍精神运动性迟滞或激越;睡眠障碍,如失眠、早醒
21、,或睡眠过多;食欲降低或体重明显减轻;性欲减退。-躯体障碍,抑郁症诊断标准,二、严重标准:社会功能受损,或给本人造成痛苦或不良后果。三、病程标准:1.符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。2.可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少 2周。,抑郁症诊断标准,四、排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁症的药物治疗,三环类抗抑郁剂(TCA)丙米嗪 150mg-300mg/d 阿米替林 150mg-300mg/d 氯丙米嗪 150mg-300mg/d 多塞平 150mg-300mg/d四环类抗抑
22、郁剂 马普替林 150mg-300mg/d 米安舍林 60mg-120mg/d,抑郁症的药物治疗,选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRI)氟西汀(百优解、优克)20mg-60mg/d 帕罗西汀(赛乐特)20mg-60mg/d 舍曲林(左洛复)50mg-200mg/d 西酞普兰(喜普妙)20mg-60mg/d 氟伏沙明(兰释)100mg-300mg/d,抑郁症的药物治疗,单胺氧化酶抑制剂(MAOI)苯乙肼 30mg-90mg/d 可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMA)吗氯贝胺 300mg-600mg/d,抑郁症的药物治疗,其他抗抑郁药物 文拉法辛(博乐欣)75mg-375mg/d 米氮平(瑞美隆)3
23、0mg-60mg/d 曲唑酮(美抒玉)250mg-300mg/d 噻奈普汀(达体朗)12.5mg tid,SSRIs适应证和禁忌证,适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,不良反应:主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍,抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统:头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发
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