护理 查 房PPT.ppt

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1、护 理 查 房 创伤性脂肪栓塞,提纲,护理问题,护理评估,病史摘要,相关知识,小 结,90%以上的创伤患 者都会发生脂肪栓塞,但脂肪栓塞常无症状,只 有少数患者会由于多个器官,尤其是肺、脑、皮肤等功能障碍而出 现相应的症状和体征,称为脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES),FES是创伤性骨折的早期严重并发症。脂肪栓塞和 FES是两个不同 的 概念,前者指骨折或严重创伤后肺实质内或外周循环中存在脂肪颗粒,是病理诊断名称.后者是指脂肪栓塞引起的并发症,即以低氧血症、神经系 统症状和皮肤黏膜出 血为主要表现的一组症候群,定义,典型的 FES多发生于创伤后 1 272 h

2、内,而 90%以上的患者在 24 h以内 临床症状就已经很明显。主要临床表现为三联征:呼吸异常、神经系统症状和皮肤、黏膜出血。1 呼吸异常最为常见,有 85%的患者有呼吸过快、呼吸困 难和 皮肤苍白,同时伴有发热、心动过速,其中 1 0%最终发展为呼吸衰竭。严重程度不一,较轻的患 者仅表现为呼吸急促或呼吸困难,而严重的患 者则 表现为与 ARD S难以 鉴别 的症状和体征。据统计,长骨骨折引 起 FES的患者中 有 50%伴有严重的低氧血症并需要机械通气。2 神经系统症状大约 80%的 FES患者有神经系统症状。大脑半球白 质出血引 起脑水肿 及神 经系 统症状,后 者通常具有可逆性,FES的

3、脑部表现各异,缺乏特异性,如 头 痛、昏睡、兴奋不安、谵妄、去脑强直、惊厥以及昏迷。3 皮肤和黏膜出血皮肤和黏膜出血是 FES患 者最具特异性的体征,大约有 50%60%的患者出 现淤斑。引 起淤斑的原因 包括:血液淤滞、凝血因子和血小板减少、自 由 脂肪酸损 伤毛细血管壁导致内 皮损伤等。与 其它主要症状类似,一般发生于骨折后的 2448 h后,应该仔细检查。仰卧的患 者,淤斑常见于两侧的腋窝、颈胸前侧、脐周、结膜和口 腔黏膜。在典型患者中可见到以上表现,但临床上多 以 非典型者为多,个别 患 者亦 可表现为 暴发型,常 于 伤 后 24 h发病,数日 后死亡,多由 尸检证实,FES的诊断应

4、结合创伤史、潜伏期、临 床表现、辅助检查结果综合考虑。国外学者 Gurd(1970年)提出了 现今仍广泛使用的 FES临床诊断标准:主要标准。低氧血症 PaO2 低于 60 mmHg(1 0 mmHg=1 1 33 kPa);吸入氧浓度等于或少于 01 4;脑功 能 障碍;腋窝 或结 膜出 现 淤斑;肺水 肿。次 要 标 准:心 动 过 速(心 率 超 过 1 1 0次/分);发热(体温超过 381 5);眼底检查发现视网膜栓子;脂肪尿或痰液出 现脂肪;血细胞比容降低或血小板减少;ESR 增 快。FES的 诊断至少 需 要 符合 1项主要标准和 4项次要标准。,创伤性脂肪栓塞综合征是指严重创伤

5、(特别是长管状骨骨折)后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。创伤性脂肪栓塞综合征是骨折(特别是长管骨骨折)引起的严重并发症，也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等,定义,病例摘要,体格检查,神志不清，GCS评分8分（E3V1M4）,双下肢及面部皮肤挫裂伤，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏；两肺呼吸音清，呼吸运动两侧对称。心率115次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹肌软，肠鸣音弱。左大腿可见牵引支架，左小腿外固定。右侧肢体及左上肢肌张力正常。,T：36.5，P：115次/分，R：17次/分，BP:152/91mmHg,

6、CVP：9cmHO2，SpO2：99(鼻塞给氧5L/分),护理评估,护理评估病史,2014-11-13凌晨突然出现双上肢抖动、眼球上翻，随后出现神志不清，呼之能睁眼，不能言语，不能按指令完成动作，立即行颅脑+胸部+全腹部CT未见明显异常。给予甘露醇、苯巴比妥、低分子肝素钙及地塞米松等药物治疗，并行三次高压氧治疗，患者意识未恢复,病因和危险因素,起病情况和临床表现,心理和社会状况,2014-11-12因车祸受伤入住井冈山大学附属医院，入院时患者左下肢畸形、活动障碍，给予伤口清创、左股骨髁上骨牵引、左小腿外固定等处理。,心理状况无法判断，家属非常着急,疾病演变,疾病演变,辅助检查,11-19心电图

7、示：窦性心动过速11-20头颅MRI示：双侧大脑半球、基底节、丘脑和腁胝压部散在分布斑点状异常号，符合脂肪栓塞。11-20腹部CT示：肝挫伤；脾包膜下积液，脾挫伤待排。,实验室检查,护理诊断,一、意识障碍（与脑脂肪栓塞有关)二、清理呼吸道无效（与脑功能障碍有关）三、疼痛（与左股骨干、左胫骨干骨折有关）四、有大出血的危险（与脾包膜下出血有关）五、有体液失衡的危险（与创伤及应用脱水剂有关）六、有下肢深静脉栓塞的危险（与长期卧床、下肢水肿有关）七、有感染的危险（与皮肤挫裂伤，卧床，留置胃管、尿管、左锁骨下深静脉置管有关）八、有营养失调的危险（与意识障碍、机体高代谢有关）九、有躯体活动障碍（与脑功能障

8、碍、左下肢骨折有关）十、有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、肢体功能障碍有关）十一、有便秘的危险（与长期卧床、饮食改变有关）十二、有手术切口感染的危险（与手术、机体抵抗力下降有关）,2014-11-19,2014-11-24,2014-3-21,一、意识障碍（与脑脂肪栓塞有关),护理目标：患者住院期间意识能有所好转。护理措施：1.密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化；2.予以抬高床头3045度，以利于脑部静脉回流；3.遵医嘱按时给予脱水降颅压、营养脑神经、促醒药、溶栓药，观察用药后效果。4.左下肢牵引制动，防止脂肪局部脂肪滴再次进入血液。5.给予以氧气吸入，保证脑部氧供。护理评价：患者意识逐渐

9、好转，11-23患者意识呈模糊状，11-26患者神志转清楚,二、清理呼吸道低效（与脑功能障碍有关）,护理目标：患者住院期间，保持呼吸通畅。护理措施：1.密切观察评估，及时有效吸痰。2.定时翻身、拍背，促进排痰。3.摇高床头30 45度。4.遵医嘱予以雾化吸入q8h。护理评价：患者呼吸道通畅，SpO297%。,三、疼痛（与左股骨干、左胫骨干骨折有关）,护理目标：患者疼痛缓解，情绪、血压稳定。护理措施：1.保持安静、舒适的环境。2.遵医嘱予以镇静、镇痛药。3.抬高下肢，促进静脉回流，促进水肿消退，减 轻疼痛。4.如患者神志清楚，予以安慰、心理护理。护理评价：患者疼痛缓解，安静，血压稳定。,四、有大

10、出血的危险（与脾包膜下出血有关）,护理目标：患者住院期间不发生大出血。护理措施：1.密切监测患者的生命体征、面色等，发现异常立即通知医生。2.进行护理操作时注意动作要轻柔。3.保持患者呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽。4.保持患者大便通畅，避免用力排便。护理评价：患者患者住院期间生命体征尚平稳，无 大出血征象。,五、有体液失衡的危险（与创伤及应用脱水剂有关）,护理目标：患者住院期间体液平衡。护理措施：1.监测患者心律、血压、CVP及尿量，记24h出 入量。2.遵医嘱监测电解质。3.遵医嘱静脉输液，补充水、电解质。护理评价：患者住院期间出入量平衡，无脱水体征。,六、有下肢深静脉栓塞的危险（与长期卧床、下

11、肢水肿有关）,护理目标：患者双下肢水肿逐渐消退，无静脉栓塞。护理措施：1.抬高双下肢，以利于静脉回流。2.遵医嘱给予脱水、改善微循环、抗血栓的药物。3.监测双下肢末梢血运、足背动脉搏动，趾端温 度、色泽及水肿程度。4.适当予以四肢被动及主动运动。护理评估：患者双下肢水肿较前消退，双足背动脉搏动较前 明显，趾端温暖，能自主活动。,七、有感染的危险（与皮肤挫裂伤，卧床，留置胃管、尿管、左锁骨下深静脉置管有关）,护理目标：患者无伤口、静脉血流感染，无尿路及肺部感染。护理措施：1.保持适宜室温，每日监测体温q4h,发现异常及 时通知医生,遵医嘱应用抗生素。2.患者挫裂伤处保持清洁、干燥。3.患者左足跟

12、水泡予以水胶体敷料保护并抽水，每日评估。4.注意手卫生，严格执行留置深静脉及尿管的护 理常规，每日评估，尽早拔管。5.取抬高床头3045度体位，每2h翻身、拍背。6.给予以口腔护理、尿道口擦洗q8h。护理评估：11-25停左锁骨下深静脉，送导管尖端培养。11-28停留置尿管，双肺呼吸音清，皮肤挫伤已结痂。患者未发生静脉血流感染、尿路感染、肺部感染。,八、有营养失调的危险（与意识障碍、机体高代谢有关）,护理目标：患者住院期间营养状况得到改善或维持。护理措施：1.遵医嘱给予静脉或肠道内营养。2.监测血电解质、血生化、血红蛋白水平等指标。必要时遵医嘱补充白蛋白。护理评价：11-30患者未见明显消瘦，

13、白蛋白36.97g/l。,九、躯体活动障碍（与脑功能障碍、左下肢骨折有关）,护理目标：患者住院期间基本生活需要得到满足，保持清洁、舒适。护理措施：1.落实好各项基础护理、生活护理。2.加强皮肤护理，及大小便的护理。护理评价：患者床单位清洁、舒适，皮肤正常。基本生活需要 得到满足。,十、有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、肢体功能障碍有关）,护理目标：患者住院期间不出现新的皮肤受损情况。护理措施：1.予以气垫床保护皮肤，q2h翻身，变换体位。2.骶尾部骨突处予以泡沫贴减压。3.排便后及时清理，保持皮肤清洁、干燥。4.给予以营养支持，提高机体抵抗力。5.每日评估患者皮肤，及时发现问题，及时处理。护

14、理评价：患者住院期间未出现新的皮肤受损情况。,十一、有便秘的危险（与长期卧床、饮食改变有关）,护理目标：患者住院期间能保持大便通畅。护理措施：1.每日评估患者排便情况，如患者三日未排便，即 予以开塞露肛纳。2.进行腹部顺时针按摩，促进肠蠕动。护理评价：患者住院期间大便通畅，无便秘、腹胀。,十二、有手术切口感染的危险（与手术、机体抵抗力下降有关）,护理目标：患者切口愈合良好，无感染。护理措施：1.监测体温q4h，发现异常及时通知医生。2.遵医嘱合理应用抗生素。3.密切观察患者手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。4.保持切口引流管通畅，观察引流物的性状。护理评估：患者手术切口愈合良好，无感染征象。,护理小结,脂肪栓塞综合征的病死率极高,是骨科疾病中最严重的并发症。应以预防为主,早期发现,严密观察病情变化,纠正休克恢复呼吸,循环功能,有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等功能。有效的止血、包扎，防止、减少脂肪滴入血的机会。只有做到严密观察、高度警惕,才能早发现、早治疗,这也是成功救治患者的关键。,