放疗患者营养治疗.ppt

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1、肿瘤放疗患者的营养与饮食,肿瘤放疗病人的营养特点,放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约 70%的恶性肿瘤患者在整个病程中会接受放疗。在杀灭肿瘤细胞的同 时会对肿瘤周围的正常组织带来损伤，同期联合的化疗可增加此作用。因此，会出现副作用，影响食欲和消化道功能，给营养状况带来不良的潜在影响。,肿瘤病人三大营养素的代谢改变,糖代谢：肿瘤导致的三大营养素代谢异常中，最突出的是糖代谢异常。主要表现为乳酸葡萄糖(Cori)循环增强，其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差，推测随葡萄糖更新增加而产生的大量葡萄糖可能被

2、肿瘤获取并消耗。此外,葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除率下降，继发恶心和厌食。,脂代谢：成人能量储备的90来自脂肪组织。表现为脂肪动员增加，体脂丢失成为癌性恶液质的典型特征之一。其原因可能为摄入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰岛素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即出现体重丢失，仅有脂肪分解代谢加快而无脂肪酸氧化率的同步升高时，由脂肪分解产生的脂肪酸将再酯化为甘油三酯，即甘油三酯脂肪酸循环增强，该循环过程需消耗能量。,蛋白质代谢：表现为机体总蛋白质更新率增加，但最终以蛋白质分解大于合成为特征。内源性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗，

3、其后才是内脏蛋白。癌性恶病质患者的蛋白质大量丢失是总体蛋白质分解率增加的结果，而总体蛋白质合成率的小幅增加根本不足以代偿该丢失速度。将处于饥饿状态(10天)的营养不良的肿瘤患者与营养不良的良性疾病者以及健康者相比较，总体蛋白质更新率，肿瘤患者比后两者分别高出32%和35%。,肿瘤放疗患者营养不良的原因,头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味觉改变等反应，从而引起了摄入量不足；胸部肿瘤放疗后，放射性食管炎导致的摄入量不足；腹部肿瘤放疗后出现胃肠道黏膜损伤，引起的食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等反应从而导致摄入不足或吸收障碍。,放疗患者这些副反应约在放疗的第34 周出现，并可持续到放

4、疗结束后2 周以上，同时肿瘤疾病的因素也影响患者食欲或进食过程，而导致营养不良，降低对治疗的耐受性，甚至患者出现治疗中断或提前终止，从而影响总体疗效。头颈部肿瘤和食管癌患者在放化疗期间伴随的黏膜炎可导致体重下降已被广泛接受，饮食指导和经口营养补充可预防体重下降和放疗的中断。,非终末期肿瘤放疗患者的营养治疗目标和效果,评估、预防和治疗营养不良/恶病质；提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性；控制某些抗肿瘤治疗的不良反应；提高生活质量-摘自恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011,营养治疗原则,营养不良并非是宿主对肿瘤必然的反应，通过适当的营养治疗手段，肿瘤病人的营养状况可得以维持或得到改善对每一例肿瘤病

5、人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题;对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有效。强调营养治疗的整体性 即 肠外营养、肠内营养，经口摄入膳食。为了使营养治疗得到完善，病人出院后，应继续随访，使得营养治疗方案在门诊时也能得以继续。,营养干预和治疗的指征,在进行营养筛查的基础上，结合患者治疗过程中可能出现的情况综合考虑。应用强化饮食和经口营养支持以增加能量摄入并预防治疗相关体重丢失和放疗的中断，对于头颈部肿瘤患者和胃肠道肿瘤患者尤为重要，对于梗阻性头颈部肿瘤和食管癌患者影响了吞咽功能，可经管给予肠内营养。经管肠内营养还用于局部严重黏膜炎而影响吞咽的患者，如喉癌或食管癌放化疗的

6、患者。肠外营养应用的指征为需要营养支持的放疗患者不能耐受或无法行肠内营养者。-摘自恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011,住院患者营养风险筛查表,NRS-2002的初筛表1 问题 是 否 1 体质指数（BMI）20.5？2 最近3个月内患者的体重有丢失吗？3 最近1个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4 患者的病情严重吗？（如，在重症监护中）注是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按表2进行最终筛查；否：如果所有问题的答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术所伴随的风险。,NRS-2002的最终筛查表2,注分数3：说明患者存在营养风险；分

7、数3：患者需要每周重测。如果患者安排有重大手术，要考虑预防性营养支持以避免联合风险状况。,患者营养风险筛查标准设定,对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行（特别是放疗前和放疗过程中），并在后续的每一次随访中重新评估，以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预。（2B 类）对明确存在营养风险的患者、亚临床营养素缺乏、临床营养素缺乏患者，应解除对肿瘤患者营养支持的疑虑。对预期寿命3个月的放疗患者，在抗肿瘤治疗中经评估为需要营养支持者，营养支持应作为治疗手段之一，以提高对放化疗的耐受性。,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011推荐意见,对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚

8、至有害。（1 类）营养治疗的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养（2A 类），梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予（2B 类）。肠外营养推荐用于：不能耐受肠内营养、且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养。（1 类）,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011推荐意见,肿瘤放疗患者营养支持的禁忌征：对于患有不可治愈的肿瘤，预期寿命23个月的患者不推荐营养支持。但是可据患者意愿，提供肠内营养以尽可能地减少体重丢失。当接近生命终点的时候，大部分患者仅需要极少量的食物以及水来减少渴感以及饥饿感。很少量的水

9、也有助于防止由于脱水引起的精神混乱。,肠内营养(EN)与肠外营养(PN)的比较,营养治疗首先应考虑的问题：总能量的供给（提供多少能量）。能量中不同能源底物（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的适宜比例。,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011推荐意见,放疗患者的每日能量消耗和正常人相似，一般以2530kcal/(kg.d)来估算能下床活动的放疗患者的每日所需量。卧床患者可按2025 30kcal/(kg.d)估算。（2B 类）癌症患者蛋白质的最小建议供给量一般为每天1 g/kg,目标量为每天1.2-2 g/kg()。对于放化疗患者而言，多数仅需要短时间支持治疗，特殊配方的必要性很小。但对于恶病质而行姑息

10、放疗的患者，往往需要较长期的营养支持治疗，可考虑包括-3脂肪酸和精氨酸等免疫调节制剂。对于肿瘤患者而言，1：1的糖脂能量配比是合适的。而添加胰岛素可能对肿瘤患者有正性的作用,目前常用肠外营养制剂,10%葡萄糖 500ml 含热卡量为170千卡50%葡萄糖 100ml 含热卡量为170千卡20%脂肪乳 250ml 含热卡量为500千卡30%脂肪乳 250ml 含热卡量为750千卡20%LCT/MCT脂肪乳 250ml 含热卡量为500千卡11.4%氨基酸 500ml 含热卡量为228千卡 含氮量9.1克8.5%氨基酸 750ml 含热卡量为255千卡 含氮量10.2克5%氨基酸 1000ml含热

11、卡量为200千卡 含氮量8克,血浆：血浆约含70克蛋白质。因血浆具有胶渗压效应，能发生血管系统负荷过重的危险。血浆蛋白的转换率很低，仅及氨基酸的1/2000，输血浆后的正氮平衡是虚假的。,氮 源,白蛋白：主要生理作用是维持胶渗压和作为一些外源性和内源性物质的载体，在血浆扩容上的效应尚不能肯定，且其价格昂贵，存在某些潜在不良反应。人体必需的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏。,血液：500 ml血液中约含90克蛋白质，所有过期红细胞的蛋白质均分解为氨基酸。后者可合成体蛋白。但血红蛋白缺乏异亮氨酸，所以不能借血红蛋白维持氮平衡。,Quinlan GJ.Albumin:biochemical prope

12、rties and therapeutic potential.Hepatology,2005,邵继智等编译.静脉营养.1984,20.,合成蛋白质的原料氨基酸混合液是肠外营养氮的来源（6.25克蛋白质含有1克氮。）注意：氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白 质及其它生物活性物质的氮源。,氨基酸,常用氨基酸溶液的品种,理想氮源,氨基酸溶液的模式必须合理，缺少一种氨基酸或其量不足，蛋白质合成就不能发生或只依这种不足的比例进行。同时输液中氨基酸不平衡，使血氨升高，扰乱血浆氨基酸的分布，使蛋白质合成不能正常进行。肠外营养选择合理的氨基酸制剂是治疗成功的主要环节。,常用复方氨基酸,常用肠内营养制剂营养

13、成分（g/100g）,癌症患者常见症状的饮食调养-口腔粘膜炎症,首先患者进餐的环境空气新鲜，适宜的温度及湿度，这样可以避免不宜的环境而影响患者的食欲。放疗期间以高蛋白，高维生素及含糖类丰富的食品为主。摄入清淡，易消化，刺激性小的食物。食物以柔软，细碎煮烂为好，以炖蒸为主。少食多餐，避免辛辣，刺激，粗糙等有可能刺激口腔黏膜炎性创面的食物。同时告知患者进食后勿立即躺下，以免食物反流。督促病人养成良好的卫生习惯，饭后用软毛刷刷牙或者含氟牙膏，以减少口腔的感染。为避免以后出现张口受限的情况，可指导患者做张口及颈部运动，每日4次，每次30秒。,放疗后的患者会出现牙痛，口臭，咀嚼困难等，这是由于在放疗后腮

14、腺，唾液腺功能受到抑制，唾液腺分泌的唾液量减少，粘稠度增大，使口腔酸度增加，利于细菌繁殖。因此，应指导患者加强口腔清洁护理，选择易消化，营养丰富，无刺激性食品，多饮水及新鲜蔬菜水果，增加抗病能力。为减低口干的感觉可口含冰块、咀嚼口香糖、饮用淡茶、柠檬汁或高能量密度营养补充剂等。癌症通常会降低味蕾对甜、酸的敏感度，增加对苦的敏感。糖或柠檬可加强甜味及酸味，烹调时可多采用，并避免食用苦味强的食物，如芥菜。,癌症患者常见症状的饮食调养-放射性食管炎,味觉减退,厌食,恶心,食欲低下,为保证必需的能量,患者宜进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪等清淡的半流质或流质饮食，为保证营养全面，必要时应增加营养补

15、充剂（与常规饮食相比，经口营养治疗和经管喂养可有效地减少体重丢失。）忌烟酒、咖啡、巧克力及辛辣的刺激性食物,忌粗纤维、硬、煎、炸及腥、油腻的食物。鼓励患者每天多饮温开水,增加尿量,以利于放疗致坏死的肿瘤细胞和代谢产物所释放的毒素排出。,放疗的第1、2周，由于食管粘膜水肿，出现暂时性吞咽困难加重，饮食以流食为主。放疗的第3、4周，因放射性食管炎而出现吞咽困难和进食疼痛，遵医嘱，在患者进食前30分钟使用止痛剂，以避免影响患者的进食。每次进食定时定量,不宜过饱，进食后半小时内不宜平卧,保持坐位或半坐位15-20分钟，以免食物返流加重病情;食物温度宜在3540左右,温度过高过低会刺激食管粘膜,使其受到

16、伤害,或使放疗后初愈的粘膜再受损伤;每次进食后需饮100 ml左右的温开水冲洗食管,防止食物残渣潴留,减轻对食管粘膜的刺激,防止发生感染。每日饮水总量2500-3000毫升。,癌症患者常见症状的饮食调养-放射性肠炎,每次放疗前排空大小便，以免膀胱、直肠受射线照射剂量增大加重放疗反应。放疗前后半小时避免进食，放疗后静卧半小时，每天饮水2000-3000ml，以减轻反应及全身反应。出现恶心不适时可取新鲜柠檬划花其皮闻其味，可减轻不适。便秘者应增加含膳食纤维素的摄入，如蔬菜、水果，可多食海带、香蕉、蜂蜜、核桃、花生等润肠通便的食物。多饮水,每日清晨空腹口服一杯淡盐水或白开水,有助于排便,每日饮水量达

17、3000 mL以上。,腹泻者根据腹泻的次数和大便的性质调整饮食，应减少膳食纤维的摄入量，避免吃易产气的食物如糖类、豆类、洋白菜、碳酸饮料，可选用有止泻作用的食物：焦米汤、蛋黄米汤、胡萝卜泥等。要注意饮食的营养密度，饮食摄入不足者应辅以肠内肠外营养支持。,癌症患者常见症状的饮食调养-白细胞降低,高蛋白饮食，主要是提高机体抵抗力，为白细胞恢复至正常提供物质基础。（牛奶、鸡蛋、鹌鹑蛋、豆浆、豆腐脑、禽蛋类、瘦肉类、动物肝等）。高维生素饮食，维生素可以促进细胞的生长发育，有助于白细胞的分化和增殖，促使恢复正常，应选择酵母发面食品、谷类、花生、绿色新鲜蔬菜、水果、果汁等，以补充维生素C、B族和叶酸。如绿

18、茶、橙汁、猕猴桃汁等鲜榨的各种果汁。严格消毒。此时病人易并发感染，故在制作食物时应严格消毒，决不吃生冷或不洁的食物。并且必须有一定的糖类、盐类及水分。每日水分需30003500毫升。,癌症患者饮食误区,病人喝汤最有营养相信饥饿疗法大量进补禁食发物,误区一 病人喝汤最有营养,营养都在汤里，要给病人吃，陪床吃没有营养的渣。TIPS：鸡肉中的蛋白质种类比较多，在炖的过程中只有一小部分会溶到汤里。有多少蛋白质溶进汤里受盐浓度和煮汤时间的影响很大，不过很难超过总数的10%。也就是说，只喝汤不吃肉的话相当于扔掉了90%以上的蛋白质。要美味，喝鸡汤；要营养，吃鸡肉。,误区二 相信“饥饿疗法”,吃的越好，肿瘤

19、的得到的营养也就会越多，生长的越快，而少进食就可以把肿瘤细胞饿死。TIPS：鱼、禽、畜肉类等含有大量优质蛋白，营养价值极高，有利于患者的康复，这些食物摄入后不仅被肿瘤组织吸收，更多地被机体吸收利用。适量摄入这些食物能增强患者体质，提高对治疗的耐受力。,误区三 大量进补,肿瘤患者体质状态较差，宜大力进补。TIPS：中医认为，补品有四气五味，均有针对性，在食用时应根据患者病情和体质，遵循一定的食疗原则选用，随便乱用，有害无益。,误区四 禁食“发物”,“发物”会导致肿瘤复发，应禁食。TIPS：“发物”导致肿瘤复发，缺乏科学根据，除吃中药应遵医嘱忌口外，一般不宜过度忌口，以免影响营养的摄入。,癌症预防十条建议,在正常体重范围内尽可能地瘦。每天至少从事30分钟身体活动。避免含糖饮料。限制摄入高能量密度的食物。多吃各种蔬菜、水果、全麦和豆类。限制红肉（猪肉、牛肉、羊肉）摄入，避免加工的肉制品。限制盐腌食品或用盐加工的食品。不用膳食补充剂预防癌症。母亲对婴儿最好进行6个月完全母乳喂养，而后添加其他液体和食物。癌症患者治疗后应该遵循癌症预防的建议。,