新生儿窒息复苏指南.ppt

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1、新生儿窒息复苏,前 言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，每年五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息。为进一步提高医务工作者进行窒息复苏的技术水平，降低我国新生儿窒息的病死率和伤残率，卫生部妇幼保健与社区卫生司与美国强生儿科研究院于2004年建立和启动了新生儿窒息复苏培训项目。通过数年的努力，取得了显著成效，但是，还有许多不规范操作仍在使用，加强新生儿复苏技术的培训仍然任重而道远。,新生儿窒息,胎儿-新生儿过度 建立呼吸 循环转变影响过度的因素 胎儿成熟度 围生期窒息 分娩方式 产科麻醉或镇痛 新生儿疾病,新生儿窒息定义-新生儿窒息是指胎儿娩出后1min,仅有

2、心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态,依据美国儿科学会和美国 心脏协会编著的新生儿窒息复苏教材，结合我国实际组织有关专家编写了新生儿窒息复苏指南。该指南对新生儿窒息复苏的原则、方法以及评价等进行了阐述。文字简练，通俗易懂，实用性强。为指导广大临床工作者进行新生儿窒息复苏，降低新生儿窒息死亡将发挥积极的作用。,目标,一、确保每次分娩时至少有1名熟练 掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场。二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医 师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待 分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查 房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生 儿的平稳过渡。三、在卫生行政领导干预下将新生儿

3、窒息复苏指 南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医 院须建立由产科、儿科医师、助产士(师)及 麻醉师组成的复苏领导小组。,原则,在ABCDE复苏原则下,新生儿窒息复苏可分为4个步骤(1)基本步骤:包括快速评估、初步复苏及评估（2)人工呼吸:包括面罩或气管插管正压人工呼吸(3)胸外按压(4)给予药物或扩容输液新生儿窒息复苏应强调开放气道和正压通气,显示复苏程序的倒三角,新生儿窒息复苏,一、复苏准备(一)每次分娩时有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术 的医护人员在场，其职责是照料新生儿。(二)复苏1例严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1人。(三)多胎分娩的每例

4、新生儿都应由专人负责。(四)复苏小组每个成员都须有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。(五)检查复苏设备及药品，保证齐全，并且功能良好。,首先准备新生儿保暖设备。准备氧气源。准备复苏器械：复苏气囊、面罩、吸球、各种型号的一次性吸引管、负压吸引器、胃管、注射器、听诊器准备必要的复苏药物：1：10000肾上腺素、生理盐水、5%碳酸氢钠,二、复苏的基本程序 评估决策措施的程序过程在整个复苏中不断重复。图1 复苏的基本程序,评估主要基于以下三个体征：呼吸、心率、肤色。通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。尽管同时评估这三项，但明显降低的心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,出生,

5、是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭声？是否肌张力好？,保温 摆正体位，通畅气道（必要时）擦干,刺激,重新摆正体位,评价心率、呼吸和肤色,常压给氧,常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色,观察护理,是,正常呼吸心率 100 及 肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP 流程图,Harris AP et al.J Pediatr 1986;109:117Reddy VK et al.Clin Pediatr 1999;38:87Toth B et al.Arch Gyn Obst 2002;266:105,2006 NRP 流程图,出生,是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭声？是否

6、肌张力好？,保温 摆正体位，通畅气道（必要时）擦干,刺激,重新摆正体位,评价心率、呼吸和肤色,常压给氧,常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色,观察护理,是,正常呼吸心率 100 及 肤色红润,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP 流程图,Harris AP et al.J Pediatr 1986;109:117Reddy VK et al.Clin Pediatr 1999;38:87Toth B et al.Arch Gyn Obst 2002;266:105,30秒,正压人工呼吸,正压人工呼吸 胸外按压,给肾上腺素 和/或 扩容,复苏后护理,呼吸暂停 HR 100,持续性紫绀,

7、有效通气HR 100 及 皮肤红润,HR 60,HR 60,HR 60,*在某些步骤可考虑气管插管,三、复苏的步骤,（一）快速评估出生后立即用几秒钟（3-5秒）的时间快速评估4项指标：1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,（二）初步复苏：1、保暖 将婴儿放于辐射保温台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失、提高室内温度等。因会引发呼吸抑制也要避免高温。塑料薄膜包裹体重1500g、孕周32周,2体位（鼻吸气位）,置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；颈部伸展过度或不足，都会阻碍气体进入。为使新生儿保

8、持正确体位，可在其肩胛下垫一折叠的毛巾。,3吸引（1）在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽鼻中的分泌物挤出。（2）娩出后,用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物，过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟，应限制吸管的深度和吸引时间(10s),吸引器的负压不超过100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。,羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时无论胎粪是稠是稀,初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力,采用胎粪吸引管进行气管内吸引,新生儿有活力,羊水中有胎粪,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其它部分清理口鼻腔分泌物擦干全

9、身,给予刺激,重新摆正体位,4擦干 快速擦干全身；5刺激 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。,可采纳的刺激新生儿呼吸的方法,错误的方法 挤压胸廓 大腿向腹部挤压,常压给氧,出生后如呼吸、心率正常，但有中心性紫绀，常压给氧。,(三)气囊-面罩正压人工呼吸1、指征：(1)呼吸暂停或抽泣样呼吸；(2)心率100次/min；(3)持续的中心性紫绀。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。原则上仍用90%-100%氧进行正压通气，如不能得到氧可用空气,有关用氧的推荐:推荐复苏时用纯氧，但也可用21%-100%的氧对足月儿或早产儿进行复苏。如用

10、非纯氧复苏至出生后90s时仍无改善则应将氧浓度提高到100%；对早产儿建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气氧气混合仪以及经皮氧饱和度测定仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧(以40%为宜)并及时使用经皮氧饱和度测定仪监测氧饱和度使其维持在90%-95%。如用自动充气式气囊时去除储氧袋(或管)即可得到40%浓度的氧，,国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml）。要达到高浓度氧（90%-100%）需要连接储氧器。,2.方法:(1)正压呼吸需要20-25cmH2O（1mH2O=0.098kPa),少数病情严重的初生儿起初可用2-3次30-40cmH2O以后维持在20cmH2O；(2)

11、频率40-60次/min(胸外按压时为30次/min)；(3)有效的人工呼吸应显示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价；,(4)如正压人工呼吸达不到有效通气,需检查面罩和面部之间的密闭性,及是否有气道阻塞(可调整头位,清除分泌物,使新生儿的口张开)或气囊是否漏气.面罩应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或超过下颌;(5)经30s100%氧的充分人工呼吸后,如有自主呼吸,且心率100次/min,可逐步减少并停止正压人工呼吸.。如自主呼吸不充分,或心率100次/min,须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率60次/min,继续正压人工呼吸并开始胸外按压;,(6)持续气囊面罩人工呼吸

12、(2min)可产生胃充盈,应常规插入8F胃管,用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。胃管插入的深度为鼻梁到耳垂再到剑突的距离。,胸廓扩张不良的可能原因和措施,面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。,3.使用注意点,(1)新生儿窒息复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%-100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。(2)国内使用的新生儿窒息复苏囊为自动充气式气囊(250mL)，使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表(包括最大吸气压力及呼气末正压调节)。要达到高浓度氧(90%-100%)需要连接储氧器。40%氧浓度则不需要连接储氧器，适宜于暂时无空

13、气氧气混合仪的单位对早产儿复苏时的使用。,(3)自动充气式气囊不在正压状态(即手挤压气囊)时气囊的鱼嘴样阀门组不会打开，因此自动充气式气囊-面罩不能用于常压给氧。,(四)喉罩气道和T-组合复苏器(T-Piece),指南推荐县级以上医疗单位尤其是三级医院及三级助产单位需要使用或创造条件将T-组合复苏器用于足月儿及早产儿，对VLBW儿的复苏更能提高效率和安全性。喉罩气道可向无气管插管条件的基层助产单位推广使用。,喉罩气道：喉罩气道是一个用于 正压人工呼吸的气道装置,(1)指征:a、新生儿窒息复苏时如气囊一面罩通气无效,气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的通气;b、小下颌或相对大的舌如Rob

14、in综合征和唐氏综合征患儿。,1,(2)方法,喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成,弯曲的喉罩越过舌得到比脸部面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约4mL后，扩张的面罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气,T-组合复苏器 是一种由气流控制和压力限制的机械装置,T-组合复苏器,(1)指征:用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。(2)用法:需接上压缩气源，氧气由T-组合复苏器的患者气体出口经一个管道输送到患者端，与面罩相连

15、使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定最大吸气压力(PIP)为20或25cmH2O，呼气末正压(PEEP)5cmH2O，最大气道压(安全压)30-40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间,使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿窒息复苏时的人工通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出安全正确及操作者不易疲劳,(五)喉镜下经口气管插管1.气管插管指征：(1)需要气管内吸引清除胎粪时；(2)气囊-面罩人工呼吸无效或要延长时;(3)胸外按压的需要;(4)经气管注入药物时;(5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或

16、超低出生体重儿。2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放在一起，在每个产房，手术室，新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)，不透射线和有厘米刻度。如使用金属管芯,不可超过管端。,本表提供气管导管型号和插入深度的选择方法。不同体重气管导管型号和插入深度的选择,体重(g)导管内径(ID)(mm)唇-端距离(cm*)1000 2.5 6 2000 3.0 7 3000 3.5 8 3000 4.0 9 注:*为上唇至气管导管管端的距离,3.方法:(1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号,足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片

17、朝前，小指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。(2)暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,(3)插入有金属管芯的气管导管,将管端置于声门与气管隆凸之间,接近气管中点。(4)整个操作要求在20s内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时,如声带关闭,可采用Hemlish手法,即助手用右手食，中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速

18、按压1次促使呼气产生,声门就会张开。,4.胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时,将胎粪吸引管直接连接气管导管,以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压,边退气管导管边吸引，3-5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。,5.判断导管管端位于气管中点的常用方法:(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合);(2)胸骨上切迹摸管法:操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹,当导管在气管内前进小指尖触摸到管端示管端已达气管中点;(3)体重法:体重1000、2000、3000g新生儿唇一端距离分别为6、7、8cm。头位改变会

19、影响插入深度。,6.确定导管位置正确的方法:(1)胸廓起伏对称;(2)听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音;(3)无胃部扩张;(4)呼气时导管内有雾气;(5)心率，肤色和新生儿反应好转。,（四）胸外按压1.指征：100%氧充分正压人工呼吸30s后心率 60次/min，开始胸外按压，并继续正压人工呼吸。2.方法：应在胸骨体下1/3进行按压（两乳头连线下方，剑突之上。）：,（1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果；,（2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，

20、左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。,3.胸外按压和正压人工呼吸须默契配合:避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压1次正压呼吸。30s重新评估心率,如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其它手指应不离开胸壁。,(六)药物,1.肾上腺素:(1)指征：心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续60次/min。(

21、2)剂量:静脉0.1-0.3mL/kg的l：10000溶液;气管注入0.31mL/kg的1：10000溶液,需要时3-5min重复1次。浓度为1：1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。,(3)用药方法:首选脐静脉导管或脐静脉注入,有条件的医院可经脐静脉导管给药。如在进行脐静脉插管操作过程尚未完成时,该初生窒息儿具有使用肾上腺素指征者可气管内注入1：10000肾上腺素0.3-1mL/kg一次;无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。,2.扩容剂:(1)指征:有低血容量,怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。(2)扩容剂的选择:可选择等渗晶体溶液,推荐生

22、理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。,(3)方法:首次剂量为10mL/kg,经外周静脉或脐静脉(10min)缓慢推入。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症,如颅内出血。,3.新生儿窒息复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。短暂心肺复苏中不主张使用碳酸氢钠，对新生儿有潜在的不利作用，只有长时间复苏时并在有效通气下才用。,4.脐静脉插管:脐静脉是静脉注射的最佳途径,用于注射肾上腺素或扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管,导管尖端应仅达皮下进入静脉,轻轻抽吸就有回血流出。插入过深,则高

23、渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,如按窒息复苏流程规范复苏，新生儿心率，肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，听诊未闻及呼吸音，可能有以下问题(表2)。,新生儿窒息复苏的特殊情况,情 况 病史/临床症状 措施气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 羊水胎粪污染,胸廓运动不良 气管导管吸引胎粪/正压人工呼吸 后鼻孔闭锁 哭时红润,安静时紫绀 口腔气道,气管插管 咽部气道畸形(Robin综合征)舌后坠进入咽喉上方将其堵塞,空气进入困难 府卧体位,后鼻咽插管或喉面罩气道肺功能损害 气胸 呼吸困难,双肺呼吸音不对称 胸腔

24、穿刺术 持续紫绀/心动过缓 胸腔积液 呼吸音减低 立即插管 持续紫绀/心动过缓 胸腔穿刺术,引流放液 先天性膈疝 双肺呼吸音不对称 气管插管 持续紫绀/心动过缓,舟状腹 插入胃管心脏功能损害 先天性心脏病 持续紫绀/心动过缓 诊断评价 胎儿失血/母出血 苍白;对复苏反应不良 扩容,可能包括输血,复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护,包括:(1)体温管理;(2)生命体征监测;(3)早期发现并发症。,早产儿窒息复苏需关注的问题,一、体温管理:置于合适中性温度的暖箱。对出生体重1500g的极低出生体重儿(VLBWI)尤其是出生体重1000g的超低出生体重儿(VLBWI)需复苏

25、者可采用塑料袋保温(见初步复苏部分)。二、对出生体重1500g的VLBWI尤其是出生体重1000g的VLBWI,因肺不成熟,缺乏肺表面活性物质易发生呼吸窘迫综合征,出生后有可能需要立即气管插管气管内注入肺表面活性物质进行防治。三、早产儿由于肺发育不成熟,通气阻力大,问歇正压给氧易受伤害.复苏时使用正压需要有恒定的最大吸气压(PIP)及呼气末正压(PEEP)。指南推荐使用T-组合复苏器。,四、由于生发层基质的存在,易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时应保温,避免使用高渗药物,注意操作轻柔,维持颅压稳定。五、围生期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎,应密切观察,延迟喂养或进行微量喂养。六、早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易造成氧损害。需要规范用氧,复苏时尽量避免使用100%浓度的氧并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测使经皮氧饱和度维持在90%95%,并定期随访眼底。,第三部分 乡级医院的转诊,一、对高危及早产孕母应及时转至上级医院分娩。二、对出生窒息的新生儿或早产儿在积极复苏之后应及时转上级医院进行监护治疗。三、有条件的中心乡卫生院可参照新生儿窒息复苏指南执行。,