烧伤病人护理(查房).ppt
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1、烧伤病人的护理查房,学习目标:,掌握烧伤的概念、临床表现及护理要点。熟悉烧伤治疗要点。了解烧伤的病理生理。,概述,烧伤是指由热力所造成的组织损伤的统称,包括由火焰热力,光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所造成的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同,所以通常意义的烧伤多指单纯因热力,如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体所致的组织损伤。烧伤不仅造成皮肤的毁损,而且会引起严重的全身性反应,尤其是大面积烧伤,全身反应甚为剧烈,可出现各系统、器官代谢紊乱,功能失调,谓之“烧伤病”。,分类,(一)按烧伤深度分类,目前通用三度四分法,即I度烧伤,浅度烧伤,深度烧伤和度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀:I度红,度泡
2、,度皮肤全坏掉。,烧伤,浅烧伤,深烧伤,(二)按烧伤程度分类轻度烧伤:总面积9以下的度烧伤;中度烧伤:总面积1029或度烧伤面积10以下;重度烧伤:总面积3049,或度面积1019;或总面积不足30,但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者;特重烧伤:总面积50以上,度20以上或已有严重并发症。,吸入性损伤,亦称呼吸道烧伤,是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力,还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤,合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。诊断:1.燃烧
3、现场相对密闭;2.呼吸道刺激,咳出炭末痰,呼吸困难,肺部可能有哮鸣音;3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧伤,声音嘶哑。,面积估算:,成年女性的臀部和双足各占6%,九分法,手掌法 以伤员自己的手掌估计烧伤面积,五指并拢的手掌,相当于自己体表面积的1。,小儿面积估计:头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算:头面颈部面积9(12年龄)臀部及双下肢面积46(12年龄)其他部位所占比率与成人相同。,病理生理,烧伤不仅造成局部组织的损伤,还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临
4、床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性,一般将烧伤病程经过分为三期:急性体液渗出期(休克期)感染期修复期这是人为的分期,各期有不同的特点,各期之间紧密联系而有重叠,并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。,(一)急性体液渗出期(休克期),组织烧伤后的立即反应是体液渗出,持续36-48小时,伤后2-3小时最为急剧,8小时达到高峰,随后逐渐减缓,至48小时渐趋恢复。在严重烧伤,这些变化不仅发生在局部,身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重,休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10或小儿5以上的、度烧伤面积),人体不足以代偿迅速的体液丧失时,则循环
5、血量明显下降,导致血液动力方面的变化,进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后24小时,重度烧伤在48小时即可陷入严重休克状态。,防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性,减少渗出,但此问题尚未解决。目前及早进行输液,迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后,体液渗出的速度一般以伤后68小时为最快。(但渗出持续的时间一般3648小时,严重烧伤甚至可达72小时),烧伤后2436小时后水肿开始回收,临床表现为皮肤发皱,血压趋向稳定,尿量逐渐增多,临床上称之为水肿回收期。因此,烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。,(二)感染期1,烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培
6、养基,因此继休克后或休克的同时,急性感染即已开始,给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深,感染机会也多,越重。感染的主要来源:1.伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道,消化道细菌的污染等,其中以接触污染为主,2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。,细菌一经在创面立足,即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎,35天自行消退。严重者感染可继续发展,甚至向深部健康组织侵入,形成烧伤创面脓毒症,或细菌进入血液循环导致败血症。伤后310天,正值水肿回收期,体液重新分布,加之休克的打击,全身免疫功能处于低迷状态,防御功能尚未恢复或建立,尤其是在休克
7、期过渡不平稳,并发症多的伤员,早期更易爆发全身性感染,预后非常严重。我国救治烧伤的一条重要经验,即及时纠正休克,就有抗感染的含义。,(二)感染期2,除了上述起源于创面感染发展成全身性感染败血症以外,还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧,肠粘膜出现溃疡,防御屏障严重削弱,肠道细菌又过度繁殖,细菌对肠粘膜的穿透力增加,细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺,播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer(库普弗细胞(Kupffer cell),指位于肝窦内表面的吞噬细胞,能够清除血液中的外来抗原、抗原抗体复合物和细胞碎片等物质。Kupffer细胞是全身单核-吞噬细胞系统的重要组
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