甲状腺功能亢进.ppt

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1、内科护理学 甲状腺功能亢进症病人的护理,目标了解甲状腺功能亢进症的病因和发病机理熟悉甲亢的临床表现掌握甲状腺功能亢进症的护理和危象的表现及处理原则,定义：简称甲亢(hyperthyroidism)，系指多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素（T3，T4），引起的临床综合征。Graves病最多见，95%。Graves病只是甲亢的一种类型。,Graves病(Graves Disease),定义：简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，临床典型表现为高代谢症群、甲状腺肿大、突眼。,病因和发病机制1、遗传因素：（1）患者的家庭中子女

2、GD发生率。家庭性GD。（2）同卵双生儿，共显率达3060，而异卵者39。,(Graves disease),2、自身免疫：（1）体液免疫方面 TSH受体抗体/TRAb(TSH-recepter antibodies)ATPTSAb 与TSH受体结合 腺苷环化酶 磷脂酰肌醇Ca cAMPT3T4 甲亢TSAb具有TSH样的作用,但作用更持久。,(Graves disease),甲状腺兴奋性抗体/TSAbThyroid stimulating antibodies甲状腺（结合）阻断性抗体/TBAbTSH-binding antibody,（2）细胞免疫方面 GD存在T细胞亚群紊乱，即Ts细胞功能

3、缺陷。Ts/ThB细胞 产生TSAb甲亢 GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。3、感染、精神创伤等应激因素*,(Graves disease),总之，GD是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等应激因素作用下，由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫性病。,(Graves disease),临床表现 女性2040岁多见，男女之比为1：46。起病缓，少数在感染、精神创伤后急性起病。典型表现：高代谢症群、甲状腺肿大、眼征。老年、小儿常不典型。,(Graves disease),一、T3和T4分泌过多症群（一）高代谢症群：怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降。（二）神经精神

4、系统：易激动、神经过敏、多言多动、紧张多虑等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。,(Graves disease),（三）心血管系统：严重时甲亢性心脏病（1）窦性心动过速*。心悸、气短。（2）心尖S1亢进，常伴SMIII。（3）心律失常，房早最常见，可发生房颤。（4）心脏增大，心力衰竭。（5）脉压差，出现周围血管征。（四）消化系统：1、食欲亢进，而体重下降*。2、大便次数增加*。（T3和T4刺激肠蠕动）,(Graves disease),（五）肌肉骨骼系统：1、甲亢性肌病 周期性麻痹*2、骨质疏松 3、指端粗厚(graves肢端病)（六）生殖系统：（七）造血系统：,(Graves diseas

5、e),二、甲状腺肿大弥漫性、对称性、质软，可伴有震颤或血管杂音（甲状腺上下极明显）。注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征。甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。,(Graves disease),三、眼征：即突眼*1、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多数 95。眼征包括（1）突眼度18mm（正常16）。（2）平视时，睑裂增宽，瞬目减少。（3）下视时，上眼睑不能随眼球下落。（4）上视时，无额纹出现。（5）看近物时，眼球辐辏不良。,(Graves disease),2、浸润性突眼：又称恶性突眼（约占5）上述眼征外+突眼度19mm+有眼部症状 如畏光、流泪、

6、视力、复视、眼部异物感等。主要由于眶内软组织水肿、增生所致（发生机理？病理？）。治疗疗效差，预后不佳。,(Graves disease),特殊临床表现一、甲状腺危象 系GD严重表现，主要诱因为感染、各种应激等，表现为高热(39C),呼吸急促，心动过速(140次/分)，休克，神志焦虑，烦躁不安，昏迷等。二、甲亢性心脏病 1、甲亢合并心脏增大，心律失常或心力衰竭 2、排除冠心病等器质性心脏病 3、甲亢控制后上述心脏情况好转,(Graves disease),三、淡漠型甲亢*主要见于老年人。表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、消瘦等。有时仅表现为腹泻、厌食或心房纤颤。四、T3型甲亢 TT3、FT3，而TT4

7、、FT4正常。T4型甲亢 TT4、FT4，而TT3、FT3正常。,(Graves disease),五、妊娠期甲亢 诊断较困难，其原因如下：正常妊娠时由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有高代谢症群表现（如心率100次/分）及甲状腺肿大，与甲亢极相似。此外，妊娠时，雌H甲状腺激素结合球蛋白（TBG）TT4，TT3。HCG相关性甲亢：绒毛膜癌、葡萄胎等时，分泌大量HCG（或HCG类似物），刺激TSH受体而出现甲亢*。,(Graves disease),六、胫前粘液性水肿也属自身免疫性改变。可单独出现而无甲亢表现。典型为双胫骨前下1/3处皮肤增厚、变韧，广泛大小不等的棕红色或红褐色突起不平的斑块

8、状结节。,(Graves disease),七、甲状腺功能“正常”的Graves眼病：少见（良性或恶性突眼）单侧或双侧突眼为主。无甲亢的临床表现，血清甲状腺激素（T3，T4）测定正常，但常常TSH降低、TSAb+等。,八、亚临床型甲亢：T3，T4正常，TSH降低。常发生于甲亢早期或治疗后。,实验室检查一、血清甲状腺激素测定测定方法：放射免疫法（RIA，radioimmunoassay）免疫放射法（IRMA，immunoradiometric assay）免疫化学发光法（ICMA，immunochemiluminometric assay）时间分辨免疫荧光法（TRIFMA，time-resolv

9、ed immunofluorometric assay）,(Graves disease),（一）TT4（血清总甲状腺素）、TT3（血清总三碘甲状腺原氨酸）由于血清中99.95以上的T3、T4与蛋白结合（主要是甲状腺素结合球蛋白/TBG），因此TT3、TT4也受TBG的影响。妊娠、雌H、病毒性肝炎等TBG TT3、TT4 雄H、强的松、低蛋白血症等TBG TT3、TT4,(Graves disease),（二）FT4、FT3 FT3、FT4它们是甲状腺激素的活性部分，不受TBG的影响，直接反应甲状腺功能状态。*FT3、FT4 敏感性和特异性高于TT3、TT4。,(Graves disease)

10、,二、TSH测定：甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，故TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对亚临床型甲亢。正常人TSH 0.5-5.0uU/L。,(Graves disease),三、TRH兴奋试验：用于诊断困难的甲亢患者 甲亢时血清T3，T4，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋。静脉注射200ugTRH后，TSH升高者，可排除甲亢。TSH不升高者，支持甲亢诊断，也见于Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。,(Graves disease),四、甲状腺摄131I率 少用！甲亢者3h25%，24h45%，常有高峰前移五、T3抑制试验 目前少采用

11、！被TRH兴奋试验代替T3 20ug tid 6或干甲状腺片60mg tid8，甲亢吸131I率下降50%六、TSAb测定阳性率80%，可用于本病的早期诊断，判断病情活动、是否复发有重要意义，还可作为治疗停药的重要指标。,(Graves disease),(Graves disease),诊断要点一、功能诊断二、病因诊断查TSAb，若阳性支持Graves 病诊断。,(Graves disease),治疗要点一、一般治疗适当休息，避免精神刺激。,二、甲亢的治疗（一）抗甲状腺药物治疗 硫脲类：丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑类：他巴唑（又称甲巯咪唑，MM）优点？疗效好、不引起甲减、经济方便 缺点？疗程长

12、、复发率较高、部分患者有副作用,作用机制：（1）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止T3、T4合成；（2）PTU还在外周组织抑制5脱碘酶，从而阻止T4转化为T3。,(Graves disease),1、适应症（1）病情轻，甲状腺较小（2）20岁以下，儿童、老年、妊娠妇女（3）术前准备（4）131I治疗前后的辅助治疗（5）甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者,(Graves disease),2、剂量及疗程 初治期：PTU 300450mg/日 减量期：PTU每24周减50100mg/日 维持期：PTU 50100mg/日，维持1

13、.5-2年。,(Graves disease),3、副作用主要是粒细胞减少、甚至缺乏。当WBC3.0109/L或中性粒细胞低于1.5109/L考虑停药。药疹较常见。肝功异常少见。4、停药与复发问题T3，T4，TSH正常。TSAb阴转。,(Graves disease),（二）其他药物心得安：为受体阻滞剂，可对抗 T3、T4引起的交感N兴奋，如减慢心率。同时它也可阻止T4转化为T3。主要用于甲亢初治期（12月，1020mg，tid）。哮喘病人禁用。此时可用选择性受体阻滞剂。,(Graves disease),（三）放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取碘能力和131I能释放射线破坏局部甲状腺组织（

14、射线射程仅2mm，又称为内科手术刀），达到治疗目的。1、适应症：（1）病情较重，甲状腺较大;（2）30岁以上;（3）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发;（4）合并心、肝、肾等疾病不宜手术。,2、禁忌症（1）妊娠，哺乳妇女（2）25岁以下（3）心、肝、肾等功能衰竭（4）WBC 3109/L以下或中性粒cell1.5109/L（5）浸润性突眼，（6）甲亢危象（7）甲状腺摄碘功能差（既往大量用碘）,(Graves disease),3、副反应（并发症）*（1）甲状腺机能减退 1年内发生率510，以后每 年增加12。10年以上可达3040。（2）放射性甲状腺炎（3）突眼加重,(Grave

15、s disease),（四）手术治疗 行甲状腺次全切除适应征：（1）甲状腺巨大，有压迫症状*（2）胸骨后甲状腺肿（3）结节性甲状腺伴甲亢（4）甲状腺较大，内科治疗无效,(Graves disease),三、甲状腺危象的防治（1）抑制T3、T4合成：PTU（首选）600mg口服或胃管内注入，继而用PTU200mg tid。（2）抑制T3、T4释放：服PTU 12h再加用复方碘溶液。复方碘溶液可阻止T3、T4释放，也可抑制T4T3，抑制T3、T4合成，但属暂时性。,（3）抑制组织T4T3：除PTU、复方碘溶液外，加用心得安3050mg，每68h口服一次氢化可的松100mg，每68h一次静滴。（4）

16、对症处理。如抗感染、降温etc。,(Graves disease),四、浸润性突眼的治疗（1）保护眼睛（2）强的松（3）球后放射及手术治疗（4）抗甲亢治疗及补充甲状腺片。五、妊娠期甲亢的治疗 首选PTU，剂量不宜过大，产后不宜哺乳，不宜用心得安。,1、病史（1）家族史：（2）发病前有无精神刺激或感染史（3）临床症状及心理社会因素的改变,护理评估,2.身体评估（1）意识精神情况（2）营养状况（3）皮肤和黏膜（4）眼征（5）甲状腺（6）心脏（7）骨骼肌肉,3 实验室及其他检查（1）血清甲状腺激素有无升高。（2）甲状腺摄131I率是否增高，T3抑制试验 是否提示摄131I率不能被明显抑制。（3）血中

17、甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。,1、营养失调：低于机体需要量 与代谢高有关。2、活动无耐力 与蛋白质分解增加，甲亢性心脏病、肌无力有关。,常用的护理诊断,3、有受伤的危险 与浸润性突眼有关。4、潜在并发症 甲状腺危象。5、焦虑 与疾病引起病人情绪激动，精神烦躁不安、病情复杂、病程长等有关。,1 病人能恢复和保持正常体重。2 能逐步增加活动量，活动时无明显不适。3 能恢复并保持足够的应对能力4 切实执行保护眼睛的措施。5 能主动避免诱发甲状腺危象的因素。,目标,1.营养失调：低于机体需要量（1）每日测量体重，评估病人体重变化（2）饮食护理（3）用药护理,护理措施及依据,2 活动无耐力（1）休

18、息 与活动（2）环境安排（3）生活护理,个人应对无效心理护理病情观察,4 有组织完整性受损的危险眼部护理用药护理病情观察,1.潜在并发症：甲状腺危象（1）避免各种诱发甲状腺危象的因素（2）病情监测（3）紧急处理配合(4)对症,1 病人能够体重恢复至正常的范围并保持稳定2 有耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加3 能解释情绪改变的原因，保持情绪稳定4 病情控制，未见甲状腺危象发生或发生甲状腺危象时 及时发现和处理。5.能主动保护自己的眼睛，无结膜炎、角膜炎等并发症的出现。,评价,其他护理诊断知识缺乏 缺乏药物知识及自我护理知识体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关自我形

19、象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关,1、指导病人保持身心愉快，避免精神刺激2 指导病人有关疾病知识和眼睛保护措施，学会 自我护理3 向病人解释长期服药的重要性，指导病人 按时服药，定期到医院复查4 妊娠期甲亢病人 的护理,保健护理,甲状腺功能亢进症病人的健康教育要点,向病人及亲属介绍甲亢的基本知识和防治要点。使其认识甲亢发生和加重的常见因素，并懂得如何避免。指导病人合理安排工作和休息，保持心情愉快，维持充足的睡眠时间，避免精神紧张和过度劳累。鼓励亲属与病人建立良好的家庭关系，并提供良好的社会支持系统。告诉病人和亲属合理膳食的重要性以及食物选择。教会病人保护眼睛的方法。告诉病人上衣领宜宽松，避免压迫重大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免引起甲状腺激素分泌过多加重病情。告诉病人及亲属病情观察的内容，出现异常及时就医。指导病人按时服药，定期到医院复查。,复习题如何鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢？甲亢病人有哪些主要护理诊断和护理措施甲状腺危象的处理要点是什么？,