甲状腺相关激素、皮质醇及性激素测定的临床应用2.ppt

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1、甲状腺相关激素、肾上腺皮质激素及性激素测定的临床应用,下丘脑-垂体-靶腺轴,下丘脑调节肽,机体最重要的内分泌腺。腺垂体激素有：促甲状腺素TSH、促肾上腺皮质激素ACTH、生长素GH、催乳素PRL、促黑激素MSH，促性腺激素(卵泡刺激素FSH和黄体生成素LH)。,下丘脑-腺垂体-靶腺轴,腺垂体激素,主要的腺垂体激素及生理作用,下丘脑调节肽,腺垂体,靶腺or靶细胞,TRHCRHGnRHGHRHGHRIHPRHPIHMRHMIH,TSHACTHLH/FSH,GH,PRL,MSH,甲状腺肾上腺皮质性腺,靶细胞,激素,T3 T4,盐、糖皮质激素,雌 孕 雄,一.甲状腺相关激素的测定,寒冷、过度紧张等,下

2、丘脑,垂体,甲状腺,CRH,TSH,甲状腺激素,（+）,（+）,下丘脑-垂体-甲状腺轴,血清甲状腺激素测定：血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）促甲状腺激素（TSH）测定甲状腺自身抗体测定甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）,甲状腺实验室检查指标,正常成人血清TT4为62.68150.80 nmol/L（判定甲状腺功能最基本的筛选指标）TT3为0.882.44 nmol/L（常与TT4平行，但在甲亢初期及复发早期上升较快，故为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标）,血清甲状腺素测定

3、：TT4、TT3,TT3、TT4受TBG影响很大游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响,血清甲状腺激素测定：FT4、FT3,正常成人血清 FT4为9.0119.05 pmol/L FT3为2.635.70 pmol/L,FT3、FT4,TSH正常值参考范围0.35-4.94mIU/L甲功改变时，TSH波动较FT3和FT4更为迅速而显著反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标尤对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义,促甲状腺激素测定（TSH）,甲状腺自身抗体测定,甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）GD阳性率80-90%(早期诊断；判断病情活动

4、、是否复发；治疗后停药重要指标)甲状腺球蛋白抗体（TGAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TGAb 75IU/ml，TPOAb30IU/ml.GD患者阳性率50-90%，但滴度较低。如持续阳性，且滴度较高，提示有进展为自身免疫性甲减的可能。,TSH,降低,正常,升高,FT3、FT4,FT3、FT4,降低,正常,升高,升高,降低,甲亢,亚临床甲亢,继发性甲减,继发性甲亢,原发性甲减,甲状腺功能正常不排除继发性甲减,正常,亚临床甲减,肾上腺皮质激素,有害刺激：疼痛寒冷、创伤、缺氧,C R H,腺 垂 体,ACTH,肾上腺皮质,糖皮质激素,长负反馈,下 丘 脑,短负反馈,下丘脑-垂体-肾上腺轴

5、,1.皮质醇,昼夜节律：一般早上8时分泌最高，下午4时为8时的一半，夜间12时为下午4时的一半。,皮质醇测定临床意义:,增高肾上腺皮质功能亢进(如Cushing综合征)、双侧肾上腺皮质增生或肿瘤(多为恶性肿瘤)、肾上腺外肿瘤(异位ACTB综合征)等，以上疾病时皮质醇增高且失去昼夜变化规律；单纯性肥胖；应激情况，应激消失后很快即可降至正常；与皮质醇结合的蛋白质增多，如妊娠或用雌激素治疗等。降低肾上腺皮质功能减低(如Addison病)、垂体前叶功能减低(如SimmondsSheehan综合征)等（血浆皮质醇降低，但分泌节律基本正常）；某些药物影响，如苯妥英钠、水杨酸等。,2醛固酮,临床意义:,(1

6、)增高：分为原发性和继发性两类，原发性者是由肾上腺皮质增生、腺瘤或癌所引起。继发性醛固酮增多的病因，如心力衰竭、肾病综合征或梗阻性肾病及多胎妊娠等；也可见于肝硬化、手术、创伤、高血压、甲状腺功能亢进或长期低钠饮食等。(2)降低：见于肾上腺皮质功能减低(如Addison病)、高钠饮食及植物神经功能紊乱等；某些产科病变也可引起醛固酮增多如流产、妊娠高血压综合征、胎儿宫内死亡、恶性葡萄胎、无脑畸形妊娠期等。,3.促肾上腺皮质激素（ACTH）,昼夜节律,ACTH测定的临床意义,原发于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等因素，破坏双测肾上腺的绝大部分引起的Addison病，先天性肾上腺增生症，异位

7、ACTH综合征，异位CRH肿瘤可以引起ACTH增高。特别是异源性ACTH综合征时。午夜ACTH明显高于正常范围，且昼夜规律消失。良性或恶性的肾上腺皮质肿瘤，双肾上腺结节性增生或小结节性发育不良，继发于下丘脑-垂体病变引起ACTH不足所致的肾上腺机能减退可以使ACTH降低。,性激素的测定,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,下丘脑-垂体-性腺轴,卵巢功能在月经周期中的变化,卵泡期：一批新卵泡被征集、生长最后发育成为成熟卵泡排卵期：卵母细胞最后发育成熟并发生排卵黄体期：黄体形成，并产生和分泌性激素为着床做准备,月经周期中基础体温、激

8、素水平与子宫内膜的周期变化,114 28,基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,血清FSH水平升高卵巢内一组窦状卵泡群被募集,早卵泡期,FSH,LH,中、晚卵泡期,被募集的发育卵泡群中，FSH阈值最低的卵泡，优先发育成为优势卵泡优势卵泡分泌的E2，反馈抑制垂体FSH的分泌，使其它卵泡退化优势卵泡的体积增大，颗粒细胞越多，E2水平越高,雌激素（E2）,孕激素(P),FSH,LH,排卵期,排卵前E2高峰促成正反馈，出现血LH和FSH峰血LH和FSH峰后约36小时发生排卵,FSH,LH,雌激素（E2）,孕激素(P),黄体期,排卵

9、后的卵泡形成黄体生成与分泌雌孕激素，排卵后510天达高峰,雌激素（E2）,孕激素(P),黄体的转归,如未孕，黄体142天后退化，使血内E2、P水平下降，内膜脱落，月经来潮FSH水平又升高，新的卵巢周期开始若妊娠，黄体在绒毛膜促性腺激素（HCG）作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末才退化,围绝经妇女的雌激素变化,由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐渐减少绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势绝经后卵巢不再分泌雌激素,围绝经妇女的孕激素变化,绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少绝经后无孕酮分泌,围绝经妇女的雄激素变化,围绝经期雄激素水平

10、基本保持不便，部分可有一过性游离睾酮水平升高绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平逐渐缓慢下降,围绝经妇女的促性腺激素变化,绝经过渡期FSH水平逐渐升高，呈波动型，LH可在正常范围，但FSH/LH仍1绝经后垂体释放FSH和LH增加，FSH升高较LH更显著，FSH/LH1FSH绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降,围绝经妇女的催乳素变化,绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低,性激素项目临床应用,常用的性激素有卵泡生成激素(FSH)、

11、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳激素(PRL),基本满足了临床医生对内分泌失调与否的筛查和对生理功能的一般性了解。此外，还应用于男女不育症，鉴别诊断垂体或下丘脑的某些功能障碍。适应症：女性出现月经周期紊乱、闭经、生殖道异常出血、妇科相关肿瘤等等，需要常规检查性激素。在男性，出现精液异常、阳痿、激素相关肿瘤等，需要检查性激素。,性激素项目常识,检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第

12、25天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。,性激素项目临床应用,雌二醇（E2）正 常月经周期中，卵泡早期排卵前达第一个高峰，可达250.0500.0pg/mL，排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约125.0pg/mL，维持一段时间后，黄体萎缩时下降至 早卵泡期水平,即来月经第3天应该为25.050.0pg/mL。1、基础E245.080.0pg/mL，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。2

13、、基础E2100.0pg/mL时，卵巢反应更差，即使FSH15IU/L，也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合症（OHSS）的指标促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡18mm，血E2达299.7pg/mL时，停用人绝经期促性腺激素（HMG），当日或于末次注射HMG后2436小时注射HCG10000IU。E21000.0pg/mL，一般不会发生OHSS。E22500.0pg/mL，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。E24032.7pg/mL时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。,性激素项目临床应用,

14、促卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）基础值为510mIU/mL。正常月经周期中，卵泡早期(月经23天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的38倍，可达160mIU/mL甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少30mIU/mL，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭：基础FSH40mIU/mL、LH升高或40mIU/mL，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2、基础FSH和LH均5mIU/mL为低G

15、n闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。,性激素项目临床应用,3、基础FSH12mIU/mL，下周期复查，连续12mIU/mL提示DOR。4、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH23.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH23，可作为诊断PCOS的主要指标(基础L

16、H水平10mIU/mL即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH20mIU/mL，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。,性激素项目临床应用,孕酮（P）基础值一般5.03ng/mL提示排卵，5.03ng/mL提示无排卵。2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P10.1ng/mL、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和30.0ng/mL为LPD；或孕10周前P15.0ng/mL为诊断LPD的标准。,性激素项目临床应用,3、判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P1.0n

17、g/ml应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P1.5nmol/L提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使并无LH浓度的升高，若P(ng/ml)1000/E21，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P15.0ng/ml。仅有1.5%的患者25.0ng/ml。正常宫内妊娠者的P90%25.0ng/ml，10%15.0 ng/ml。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。,性激素项目临床应用,泌乳素（PRL）PRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情

18、绪、运动、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午9-10时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查 即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。PRL25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。PRL100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。PRL200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。,性激素项目临床应用,睾酮（T）PCOS患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高。,