病历书写规范培训.ppt

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1、规范化病历书写,病历的价值,其价值具体体现在以下八个方面：对病人而言 对医务人员而言 在医疗方面 在教学方面 在科研方面 在医院管理方面 在法律证据方面 在医疗保险方面,病历书写的意义,衡量要素,涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。,病历书写的质量,规范,内涵,病历书写原则,客观,及时,规范,Text,原则,准确,完整,真实,http:/www.ppthi-,入院记录,主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般不得超过20个字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列出，一般不超过3项。在描述

2、时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，避免用“数天”这种含糊不清的概念。,停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐发现眼球棕褐色斑2年，渐长大车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活动受限4小时反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门排气、排便减少3天右肩部、双手背部及颌面部外伤6天腰部摔伤8小时,现病史,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能

3、的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,医生在询问现病史及既往史过程中，一定要详细询问患者入院前在家中或在本院及其他医疗机构就诊过

4、程中正在使用的所有药品情况，包括药品的名称、剂量、使用方法、频次、服药的依从性、最后1次用药时间等内容并据实记录,注意,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,既往史,个人史、月经婚育史、家族史,个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟

5、、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。,体格检查,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温（T）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)，疼痛评分，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,辅助检查,辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，并加用（）标示。,初步诊断,初步诊断是指经

6、治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列在有关疾病之后；伴发症排在最后。,再次或多次入院记录,再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再次或多次入院记录内容据实书写，不得用“同前”或“参阅前病历”等类似字样代替。

7、,（二）病程记录,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,首次病程记录,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。诊断依据及鉴别诊断

8、:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；并写出鉴别诊断进行分析。,诊疗计划需提出具体的检查及治疗措施安排，注明检查完成的具体时限由主治及以上医师制定，制定者需确认签名。诊疗计划纲要：,入院时制定的出院计划内容包括：预计的住院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标在出院病程记录中反映出院时的状况与出院计划中可衡量指标的一致性,拟进行的诊疗措施治疗方案护理及生活起居的注意事项出院计划,日常病程记录,病程记录要求每天记录1次，如果就诊者处于恢复期或康复治疗就诊者，其生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，住院时间超过了1个月的可以3天记录1次如实记录就诊者在住院期间的全部病情及治疗

9、情况。特别是对生命体征、病情变化、治疗变化、新发现、诊断改变等要进行详细记录和分析，对可能的预后（如合并症等）、各种检查的结果、新诊疗计划要有分析和解释；对治疗效果、药物反应、症状的变化要如实记录；临床三级医师查房、会诊意见分析与就诊者及其家属的交流意见也要记录在病程记录中。记录时间具体到分钟；禁止出现“病情同前、病情稳定”等字眼。,22,间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天1次；病重：至少2天记录一次。对病情稳定：至少3天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。,23,患者的病情变化

10、情况 重要的辅助检查结果及临床意义内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等,上级医师查房记录,上级医师（主治医师、副主任或主任医师）查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内（急危重症患者24小时内）完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者应至少每天1次、病重者2天1次，一般患者应每周2次。内

11、容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录需有上级医师签名确认。,疑难危重病例讨论,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对病危患者进行病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内

12、，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,交(接)班记录,交(接)班记录是指患者主管医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,转科记录,转科记录是指患者

13、住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况可在转出后6小时内补写)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,阶段小结,阶段小结是指患者住院时间超过30天时，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第31天必须写阶段小结）。阶段小

14、结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。接班或转科后第31天应书写阶段小结。,抢救记录,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,有创诊疗操作记录,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作

15、完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,会诊记录（另页书写）,会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。院内会诊记录应另页书写。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意

16、见及执行情况应于会诊结束后24小时内在病程中记录。,术前小结,术前小结是指在手术前24小时内，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在病程记录中。,术前讨论记录,术前讨论记录是手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,手术记录,手术记录

17、是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和护士在麻醉实施前、手术开始前及病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师

18、和护士核对、确认并签字。,术后首次病程记录,术后首次病程记录是由术者或手术第一助手在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术安全核查、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中出血量、术中输血情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。,麻醉相关记录,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视另立单页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录是指麻醉医

19、师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视另立单页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,各种知情同意书,手术知情同意书 麻醉知情同意书 输血治

20、疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书其他知情同意书,医师签名并填写日期时间具体到分钟患者或授权委托人签署意见并签名、填写日期时间具体到分钟,（三）出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入出院一般信息包括患者一般信息及入出院日期等、入院原因、入院诊断（包括伴发疾病）、重要的体检及其他发现、已经实施的诊断性和治疗性操作、重要的药品治疗（包括出院带药）、出院诊断、治疗效果、出院时状态、出院计划等，其中出院计划包括：药物指导（描述具体用法、用药注意事项、作用、副作用）康复指导（包括饮食、运动、康复计划、切口护理及需紧急治疗的情况等

21、）出院去处及交通工具随访指导（包括随访医师及联系方式等）。,死亡记录,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,（四）病案首页,首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划“-”线凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字凡栏目中有囗者，需要在囗内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“-”医师签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以专业技术职务任职资格的医师。用黑色碳素

22、笔签字。,出院诊断的填写：指病人出院时经治医师所做的最后诊断 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。其中包括既往发生的疾病、伴发疾病、辅助检查出的重要阳性结果所对应的疾病诊断等。,时限,门（急）诊病历:患者就诊时及时完成,门诊病历,患者入院时间以体温单上护士记录的入院时间为准 入院记录：24小时内,入院记录,首次病程记录：8小时内 上级医师首次查房记录：48小时内（急危重症患者24小时内）病程记录：要求每天至少记录1次,病程记录,手术、出院(死亡)记录、病案首页、转入记录、交接班记录：24小时

23、内 转出记录：转出科室前(紧急情况可在转出后6小时内补写)阶段小结：患者住院第31天 抢救记录：抢救结束后6小时内 常规会诊申请发出后24小时内完成，急会诊申请发出后10分钟内到场并即刻完成 术前小结：术前24小时内 死亡病例讨论记录：1周内,其他,用笔颜色：黑色碳素笔,取消医嘱体温记录单药物皮试阳性“+”,使用红色碳素笔书写,其他一律用黑色碳素笔,如何修改,修改时在错误处划双横线，保留原记录清楚、可辨 签名确认且注明修改时间 每页病历涂改不得超过3处,患者,乙级病历：单项否决,涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写；缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；缺病重（危）患者护理记录；病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；,乙级病历：单项否决,无手术记录或未在术后24小时内完成或无术者签字；无麻醉记录缺手术安全核查记录；缺手术清点记录；缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；缺患方签名的知情同意书；首页主要信息未填写。,谢 谢,