病历常见问题解析及诊断、操作规范性书写.ppt

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1、病历常见问题解析,完整住院病历结构图,初步、修正诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 知情谈话,个人、家族史,现病、既往史,病历特点诊断依据初步诊断鉴别诊断诊疗计划病情评估,上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院记录死亡记录,主 诉,入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书,病案首页出院记录（入院通知单）入院记录首次病程记录上级医师查房记录日常病程记录转科记录术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录介入诊断与治疗手术记录其他,病案首页,年龄：新生儿科、儿科、儿外科注意：1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。72小时的，应填写到小时（下拉菜单，小数形式）1周岁的

2、，填周岁年龄。从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天。新生儿出身体重、新生儿入院体重:新生儿住院（主要是新生儿科）两者都要填写。产妇病历需要填写“新生儿出生体重”。要求精确到10克。籍贯：填写到城市或县。身份证号：除非未上户口的儿童或无名氏患者，要求必须填写，电话联系追踪提取。,病案首页,职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13.其他。下拉菜单选择。联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.

3、父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。,病案首页,病历中自动生成的入院时间、出院时间（死亡时间）在病案首页、出院记录、入院记录和体温单上是一致的。发现不一致的？实际住院天数：入院日与出院日只算计1天。当天出院？次日出院？门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。地方不够用？第一诊断。出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。“急性化脓性阑尾炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。,病案首页,能采用系统里的诊断尽量采用，编码自动生成。不能采用的自己输入，病案室手工编码。产科：产科的主要诊断是指主要

4、并发症或主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”、“2型糖尿病”、“乙型肝炎”等。“宫内孕*周，第*胎，*位”放在其它诊断里。心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮冠状动脉支架术后？病理诊断和病理号：只填写本次住院期间获得的。有多个病理诊断应都填上。出院时未回报的，在结果回报后手写填入首页中。,病案首页,进修医生、实习医生？不用填，写成“-”。手术、操作名称：同时有手术和操作？先填手术后填操作。地方不够用怎么办？填满为止。心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。手术级别栏：只填手术的，操作不用填写,病案首页,切口愈合类别中除甲、乙、丙之外，增加了“其它”的选项，在切口愈合等级一栏中，如/其它，/其

5、它，/其它。未到拆线期限即出院(死亡)的，不论何因，都填“其它”。经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，在切口愈合等级一栏中填写“0/0”。穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容，自动生成“-”。术者：多科室协作完成的手术，可以写两个人。外请专家见后面？麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的，不用填写，自动生成“-”,病案首页,颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：应当是手工填写的。,根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指部位中，

6、可是实际上临床检索资料的要求是相当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽量详细指出疾病的发生部位，即使ICD10中有些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确、具体。,主要诊断的选择与填写要求,1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。,主要诊断的选择与填写要求,2.要选择突出疾病

7、具体情况（特异性）为主要诊断若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码,首页诊断书写顺序,A本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次要疾病在后C 原发疾病在前，继发疾病在后D 急性疾病在前，慢性疾病在后E 后遗症在前，原手术或疾病史在后F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花费医疗时间多的在前，少的在后,如何填写疾病诊断才能符合ICD-10要求,填写疾病诊断的基本原则就是详细、全面。根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基本成分：1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现,诊断的四个基本成分并不是一定要

8、出现在每一个诊断中,例1.肺炎部位（肺）+临床表现（炎症）2.结核性脊柱后凸病因（结核性）+部位（脊柱）+临床表现（后凸）3.肺鳞状细胞癌部位（肺）+病理（鳞状细胞癌）4.呕吐（临床表现）,病因,ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数的编码,例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎中）2.病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒性肺炎中）3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺炎中)4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性沙门氏菌感染，484.7的编码附加说明发生于肺部）,从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修饰时，其编码有较大

9、的改变因此医师书写诊断术语时，一定要特别注意对病因的填写。,解剖部位,解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一，也会影响编码的类目或亚目,例1.肺结核011.9 2.肺门淋巴结结核012.1 3.肝结核017.8 4.腹结核014,由上可看出疾病编码随着结核病部位不同而改变,临床表现,临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才

10、能作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。,例如：1、下肢烧伤 945.0 2、下肢烧伤 度 945.3 3、下肢烧伤 度 6%945.3 948.1 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。,病理改变,病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星形母细胞瘤，结肠腺瘤等等，只笼统地指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-10的要求的。,损伤和中毒的外部原因,损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不要

11、遗漏这方面的资料。根据ICD10的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这时就要编码989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成，编码922.1表示胸部软组织挫伤，E960.0表示斗殴引起。,以上五个方面，是医师填写疾病诊断时注意做到的。医师诊断的诊断正确与否直接关系到疾病分类统计。病案分类索引和资料检索工作的质量，医师应该配合分类统计人员的工作，以期更大限度地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统计的准确性。,如何

12、填写手术操作诊断,手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样，填写手术操作诊断的基本原则也是要求详细、准确、完整。,构成手术名称的成分,部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质例1 晶状体摘除术部位（晶状体）+术式（摘除术）例2 奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜部位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的（取石）+器械（内窥镜）例3 胃活组织检查，经腹部位+（胃）+术式（活检）+入路（经腹切开）,疾病性质在手术名称中的书写,例1：急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎的 诊断已在疾病诊断栏中写。例2：对眼睑瘢痕切除术

13、还是指出瘢痕情况为 好，否则会误认为是眼睑的切除术，当然指出眼睑病损切除术也是可以接受的。,一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称,一些以疾病性质为主书写的手术名称可以根据临床知识分析手术的情况。而有一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除术，可以判断临床手术是行阑尾且切除术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出疾病的性质的切除术都是按该部位的病损切除进行编码。,肿瘤的切除术的书写,不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂病损切

14、除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，一般不宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位或器官的全部切除术编码，这样放映不出手术可能涉及的其它组织及器官，也反映不出淋巴结的清扫情况。,但是，对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改良根治术。例如：胃癌根治术，胰腺癌根治术，右半结肠癌根治术等等。A,出院记录,入院情况：记住4要素：主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史。不用粘贴一堆现病史。入院诊断：上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医师，非首次病程或入院记录上的初步诊断。所以要求：首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为。,出院记录

15、,诊疗经过常见问题：没有层次，乱。记住格式：入院后根据*，*，*诊断为*病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。有多个疾病时依次列出。如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一排除的疾病，并说明诊断不清的理由。,出院记录,出院情况：书写内容记住3要素：出院时的一般情况+查体+对患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。什么叫一般情况？指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。查体情况：禁止写”查体未见异常“，或”心肺腹查体正常“等。捡重点，尤其是和本次住院疾病相关的写几句。,出院记录,出院医嘱：3要素：注意事项+出院用药+随诊交代

16、。注意事项：在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。随诊交代包括多长时间随诊，随诊内容，复查的项目，如血常规、肝功、电解质等。死亡记录：1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。3、死亡原因示例：左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭。4、死亡诊断：类同于出院诊断。,入院记录,强调：患同一种病再次来我院住院治疗的，都必须写再次入院记录，不管住院号是否相同。包括术后来化疗或多次化疗的、内分泌科糖尿病多次住院的，心脏病多次住院的等。发现后返修。“再次入院记录”格式：参阅规范。现病史：第次住院情况：第2-N次住院情况：本次住院情况

17、：,入院记录,一般项目：有“病史陈述是否属实”和“病史陈述者签名”两个填写项：留之必填，且严禁打印或代签。否则删之，勿空留。工作单位：别空着，无工作单位的填“无”。职业：同首页，需规范填写。主诉：主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字，一般不宜超过20个字。主诉里的症状一定要是第一诊断的症状（新标准扣3分）；,入院记录,现病史常见问题：叙述时间与主诉不符。内分泌科（与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病的相关情况，在既往史里描述。）时间叙述正叙、倒叙混用。对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“”。忘记把发病以来的一般情况，另起一行记录。既往史：对患者以前所患的疾病，诊断肯定的可用病名，

18、但加引号；诊断不肯定者，简述其症状。末尾记得加上一句：系统回顾无特殊。,入院记录,个人史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。比如：肺癌病人没有写有无吸烟的嗜好；肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触史，嗜酒情况等。生育情况：格式为足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。即1-0-0-1。过去格式孕*产*，废止。存活数指的是现有存活数，收养的不计。家族史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。比如：对于唇裂诊断的病人要记述家族发病情况；诊断属于遗传病者，病史询问记录不得少于三代。（新扣分点）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，应记录死亡原因及年龄。（新扣分点）,入院记录,体格检查：要求生命体征数据与护理体温单上

19、标注的一致；除房颤外，脉搏与心率要一致。需要些专科检查的要书写。没有做辅助检查的，要在内容上写上“无”，不要删除标题，体格检查格式：统一按照模标准要求设置模板 书写。诊断：初步诊断、修正诊断、补充诊断经治医师签名即可。上级医师只需在出院诊断上签名。凡是出院诊断与初步诊断不一致的，都应该有修正诊断。修正诊断要列出本病例所有的诊断疾病。补充诊断和修正诊断哪个时间在先，哪个位置在上，勿颠倒。,首次病程记录,病例特点要归纳提炼：个别人与入院记录中某段内容一字不差。诊断依据：不能写成“根据病史、症状、体征及辅助检查结果等诊断成立”视为缺如 应具体列出。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，后面跟诊断依据；其

20、他诊断，如果诊断依据相同，可以一并写出，不相同的话也单独列出。,首次病程记录,鉴别诊断：术后化疗、烧伤、唇腭裂，不用写。对于脑出血患者，如果门诊CT明确了出血，但出血原因不清时，要将脑出血的原因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等。诊疗计划：要写上护理级别、饮食类型。病情评估：放在最后。首次病程的格式：全院统一分段书写。,上级医师查房记录,在规定时间内进行查房，书写查房记录 主治医师 主（副主）任医师,日常病程记录,记住一些特殊规定：新入院患者应有连续3天病程记录。即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。所有手术都须有术前小结和手术医师查房记录。择期手术放在术前1天记录，

21、急诊手术记录时间为当天。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），普通病程不要分段书写，要一段完成。在引用化验单时，要提炼与患者病情相关的检查结果，不要罗列所有结果。,日常病程记录,遵医嘱出院患者的出院前一天病程，建议以上级医师查房的形式书写：（1）上级医师姓名、职称。（2）患者一般情况，包括饮食，大小便，伤口愈合情况等。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）上级医师对患者出院的意见及相关指示。（5）对患者出院后应注意事项和复诊要求。,日常病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记

22、录，内容包括：患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。并应签署自动出院告知书（见模板）,日常病程记录,使用血液（血液制品）的，要在输完后当天的病程中，记录输血（血液制品）的目的、品种、数量和有无输血反应等情况。关于病情评估：每位患者都要求在首次病程、术前、手术后三天内、出院前及危重患者病情发生变化时给予病情评估。由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有，但手术后三天内的必须有。病情评估内容包括评估患者精神状态、营养等一般情况；患者的诊断包括并发症等内容是否正确、病情轻重、缓急评估；患者的诊疗计划是否正确、经济安全等内容。,转科记录,放在两个科室的病程中间。在转科当天病程之

23、后，上级医师查房同新入院病历，转科后48小时内二级医师查房、72小时内三级医师查房等。,转科记录,重症医学科和急诊ICU转科问题：1、临床科室收住到急诊ICU的病人，以及再从急诊ICU转回的病人，因为经治科室不变，不需要写转科记录。2、外科术后转到重症医学科做麻醉苏醒的（一般不超过24小时），不用写转科记录。3、术前在重症医学科，手术结束后直接转到外科病房的，需要写转科记录。至于在术前还是术后书写，由当事科室自行商定。,转科记录,总结：只要经治科室发生了改变，不管入院时间长短，都应有转科记录。转出科室一般要在患者转出本科室之前，完成入院记录、首次病程记录及转出记录。但紧急情况时可转科后再补写。

24、转入科室医师，应在患者转入24小时内完成转入记录。,术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录,规定：三级以上（包括三级）择期手术要写术前讨论，急诊手术不用。术前、疑难、死亡病例讨论记录要写个人发言，至少要记录3个人的分析意见：管床医师、二级医师和三级医师（主持人），完了加上一句“其它人员无补充意见”。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行，对死者进行尸检的，在尸检报告出来一周内进行。术前、疑难、死亡病例讨论记录都必须有主持人审签。,介入诊断及治疗,介入诊断和治疗属于操作范畴，不属于手术。但其相关记录要求基本同手术。介入诊断及治疗应按照卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理规范、外周血管介入诊疗技术管理规范

25、、综合介入技术管理规范、神经血管介入诊疗技术管理规范实施。,介入诊断及治疗,介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项：1、要有术者在术前查看患者的相关记录。2、对介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。3、术前签署知情同意书。4、一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。5、按照手术记录的要求记录手术过程。6、进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。7、介入手术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录的背面。,手术记录,一般为术后24小时内完成，危重患者即刻完成。内容最基本要包含：1、体位、消毒及铺巾，切

26、口及长度。举例：患者取平卧位，常规手术区皮肤消毒铺巾，行左侧经腹直肌切口，长约6cm。2、探查情况、术中诊断及处置决定。3、主要步骤。4、缝合切口前引流放置情况。5、标本送达情况。6、术中、及手术结束时患者一般情况，麻醉情况表述。如：“手术过程顺利，麻醉满意”7、输血情况：出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应。,手术记录,记录时注意事项：如变更或修改术前手术方案，应在变更前征得家属签字同意，注明时间，并在手术记录中说明。术中所使用的特殊医用器材的说明，统一贴在手术清点记录的背面备查-已与手术室沟通 术中送冰冻病理及结果应记录。除送病理科之外，切除下来的脏器或器官的处理，应征得家属签字同意

27、并在手术记录中记载，如产科胎盘、骨科截肢术中如遇意外，应详细记录抢救过程。多科室协作完成的手术中，术者可为2人。,辅助检查,重要的检查检验结果在患者出院时未回报的，在病程中加以情况说明，回归后应及时入病历。个别科室和医生存在“化疗病人无血常规、肝功能等检查结果”，而以谈话记录代替的情况。不允许。,手术记录,外请专家签字问题首选：外请专家为术者。严格按照规范要求，手术同意书、手术记录该签字的地方要签字，并且绝对不要代签，以防纠纷后处理困难。次选：术前与患者及家属做好沟通，外请专家来帮助手术，作为一助出现。病历中填写一助，不再需要专家签字。但要注意与麻醉科和手术室记录单保持一致。末选：术者填写两人

28、，外请专家作为第二个术者出现。由第一术者签字，变通解决专家签字难的问题，但此况如果不被外来专家认可而扣分，后果自负。不允许：专家写为术者，没有本人签字。,其它,关于签名总结病案首页：交病历前记着让责任护士和质控护士签字，以免被扣分。入院记录：初步诊断、补充诊断、修正诊断都是经治医师签字即可，只有出院诊断需要上级医师签字，且不需要经治医师签字。需要上级医师审签确认的有：首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结、病案首页。需要主持人审签确认的有：疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录。需要术者签名确认的有：手术同意书、手术记录。,其他,关于病历的修改要求：一般每页不超过3处修改，每处修改

29、字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历激素使用同意书针对的是长期或大剂量使用可能对患者身体或生理功能造成损害的情况。,其他,关于输血和血制品1、采用新版本输血/血液制品治疗同意书2、使用血液制品，同输血要求一样。3、我院血液制品目前有：白蛋白和丙球。4、一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验。5、一张知情同意书，只填写一个品种。6、增设了“同意输血次数”的选项，本次住院均同意仅同意本次。选择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。7、输血前化验结果回来后，要补写到同意书中。,其他,关于授权委托书。1、已改版。2

30、、特点：新版设计上，一次最多可以委托3个人。,其他,关于入院记录和首次病程记录的内容。1、不管是在8小时内或24小时内的任何时间点书写，所记录的内容都是患者入院当时的情况，不包含入院后的某段时间情况。2、因为第1条，所以住院志和首次病程两者记录的内容应是一致的。特别是患者的生命体征数据要一致，并且一定要与护理体温单上一样。3、所采信的辅助检查，必须是入院前所做。入院后的检查不能纳入，入院后的急诊检查结果加叙到首次病程后的病程中。,其他,关于医嘱。1、顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输液药物。2、长期医嘱有效时间在24小时以上，注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间在24小时之内，只限执行一次。,其他,关于尸检知情同意书患者签字问题。关于外购药品知情同意书。关于拒绝抢救的患者，抢救记录书写问题。,