第九章 超声治疗肝脏肿瘤.ppt
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1、临床超声治疗学,第九章 超声治疗肝脏肿瘤,常见的肝脏肿瘤为肝血管瘤和肝癌。肝癌又分为原发性和转移性。原发性肝癌以肝细胞性肝癌(HCC)多见,治疗方案主要取决于:1 肿瘤:包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管;2 肝脏功能是否代偿;3 全身情况。手术是HCC的首选方法。对于大肝癌,采用综合治疗方法使不能切除的肝癌缩小,为再次手术创造条件,是目前国内外临床治疗大肝癌的主要原则和策略。综合治疗包括局部和全身治疗。,HIFU是一种非侵袭性的体外适形治疗肿瘤的技术,能量分布均匀,能完全破坏靶区内肿瘤细胞,优于其他物理治疗方法。重庆医科大学10余年前率先将HIFU技术用于治疗肝癌。初步研究结果非常令
2、人兴奋,但在临床应用时必须重视其适应症、禁忌症,临床和影像学评价方法。除肝癌以外,肝脏良性肿瘤也常见,大多数为肝血管瘤,其中以海绵状血管瘤为主。由于是良性病变,以前大多数患者未予治疗。HIFU无创治疗技术的应用,使肝血管瘤的治疗成为可能。,一 病理改变 海绵状血管瘤:肿瘤呈紫红色或蓝紫色,边界清楚,表面光滑,质地软,有囊样感。切面呈蜂窝状,显微镜下可见大小不等的囊状血窦,有时有血栓形成。血窦之间为纤维组织所分隔,纤维隔和管腔可发生钙化或静脉石。其它良性肿瘤有肝腺瘤等。二 临床表现(一)症状:由于是良性肿瘤,肿瘤发展缓慢,早期多无症状,多数是体检时通过超声或CT或MRI等发现。当肿瘤长大一定程度
3、时,表现为肝大和邻近器官的压迫,可出现恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、食欲下降等症状。肿瘤破裂出血,可出现急腹症表现,甚至失血性休克等。(二)体征:肿瘤长大到一定程度时,可扪及肿块。,第一节 肝脏良性肿瘤,三 治疗前准备(一)选择病例 1 诊断明确。血管瘤容易诊断,而肝腺瘤往往和肝癌难以鉴别,当难以排除恶性肿瘤者,不能治疗。2 监控超声能显示。肿瘤直径小于1cm者不易显示。3 肿瘤局部皮肤完好。4 病人自愿接受聚焦超声治疗,并知情同意。(二)辅助治疗方法及方案 一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大,难以获得良好消融者,可先行介入栓塞治疗,恢复后行HIFU治疗。(三)患者术前准备 1 皮肤准备:治疗区
4、皮肤于治疗前常规脱脂、脱气。2 麻醉:通常选择全身静脉复合麻醉。,四 治疗(一)治疗方案 肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血,治疗时要求完整消融肿瘤。(二)仪器参数及调节1 超声换能器:直径各不相同,常用者为200mm或120mm或150mm;焦距135mm或140mm或150mm;频率0.8-1.2MHz。2 治疗参数调节:依据治疗中焦点区域肿瘤组织的超声灰度变化,提高或降低治疗功率,通常采用的治疗功率为200W-400W。3 治疗范围:完整消融肿瘤,肝腺瘤最好超范围。,(三)定位与监控 1 定位:确定肿瘤位置、大小、边界、治疗范围等。2 监控:保证焦点在治疗范围内,直至计划治疗范围完整
5、覆盖被消融,不允许脱靶。密切观察邻近组织有无损伤。实时评价治疗效果。,五 治疗后处理(一)注意事项 HIFU治疗后无需特殊处理,主要观察患者的生命体征,直至麻醉苏醒。(二)并发症的处理 HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症为皮肤烧伤。如皮肤出现硬结、度及以上烧伤时,则需要保持治疗区皮肤干净、干燥、防治继发感染等,必要时行外科手术切除受损皮肤。其次为治疗区疼痛,可能与局部软组织及肋骨损伤有关,一般不需特殊处理。,六 随访疗效(一)影像学随访 MRI、超声等。(二)免疫、生化检查随访 一般不需要进行免疫、生化等检查进行随访。(三)临床随访 主要通过病史、体格检查,随访症状、体征等
6、的变化。(四)疗效判断标准 1 完整消融:肿瘤进行性缩小,甚至消失。肿瘤内无血供。2 部分消融;肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显。,七 与其他治疗方法比较 外科手术:传统治疗方法是外科手术切除,但手术存在创伤大等缺点。介入栓塞:经肝动脉给以栓塞剂,通过阻断肝动脉血液供应进行治疗。由于难以完整阻断所有血液供应,肿瘤容易复发。HIFU:具有体外非侵入性、无疤痕、创伤小、实时监控治疗范围和过程、适形治疗等优点,缺点是肿瘤坏死后仍存留于原处,需要较长时间才能吸收,一 病理改变(一)原发性肝癌 1 大体分型:块状型:癌结节直径5 cm,常见的亚型有单块型、融合块型、多块型;结节型:癌结节一般5
7、 cm,常见亚型有单织节、融合结节、多结节;小癌型:单个癌结节直径3 cm,或相邻两个癌结节直径之和3 cm;弥漫型:癌结节小,呈弥漫性分布。2 组织病理学分型:肝细胞癌:约占原发性肝癌中的90%;胆管细胞型:约占10%;混合型:不到5%。(二)转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。,第二节 肝脏恶性肿瘤,二 临床表现(一)症状原发性肝癌早期症状不明显。肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部肿块等;部分病人有低热、黄疽、腹泻、消化道出血、旁癌综合征等,少数肝癌破裂后出现急腹症症状等。转移性肝癌临床表现类似原发性肝癌。(二)体征根据肿瘤进展情况以及肝脏功能变化,表现为肝大、黄疸、腹
8、水、门静脉高压症等。,三 治疗前准备(一)选择病例 1 诊断明确:临场表现、AFP、影像学、组织病理结果。2 监控影像技术能显示。3 原发性肝癌适应症 肿瘤直径小于治疗头焦距;伴有卫星结节者,结节数量不超过4个,并局限于同一叶内;结节型肝癌,病灶数目不超过4个,正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上;肿瘤边界清楚。预计生存期超过3月,能够耐受麻醉,KPS评分不低于70分。肝功能Child分级A级或B级,C级需谨慎。KPS评分:Karnofsky的患者体力状况(Performance status,PS)评分标准(Karnofskys Perforrmance Status,KPS,百分法,卡氏法)
9、,KPS评分,100 正常,无症状及体征 90 能进行正常活动,有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动,有一些症状或体征 70 生活可自理,但不能维持正常生活和工作 60 有时需人扶助,但大多数时间可自理 50 常需人照料或药物治疗 40 生活不能自理,需特别照顾与治疗 30 生活严重不能自理 20 病重,需住院积极支持治疗10 病危,临近死亡0 死亡,肝功能Child分级 肝功能Child-Pugh分级标准2007-11-09,Child(1964年)将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状况等5个指标的不同程度,分为三个层次(1,2,3)进行计分,5个指标的最低分为5分
10、,最高分为15分,根据计分的多少分为A、B、C三级。由于一般状况常不易计分,其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况,即Child-Pugh改良分级法。Child-Pugh改良分级法分三级,A级为5-6分;B级为7-9分;C级为10-15分。,Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级,指标 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 1-2期 3-4期 腹水 无 轻 中度及以上血清胆红素(mol/L)34.2 34.2-51.3 51.3 血清白蛋白(g/L)35 28-34 28 凝血酶原时间(秒)14 15-17 18 A级为56分;B级为79分;C级为1015分 腹水分有三度。
11、有二种分法:1、以肚脐为标准,肚脐低于二侧髂骨连线者为一度,相同水平者为二度,高出甚至肚脐膨出为三度;2、移动性浊音低于腋中线为一度,界于锁骨中线与腋中线者为二度,超出锁骨中线为三度。第一种分法见于国外文献,第二种分法国内常用。,4 转移性肝癌适应症:与原发性肝癌类似,但必须配合有效的全身治疗,如化疗等,才能获取更好的效果。,(二)禁忌症 弥漫性肝癌,晚期肝功能严重失代偿,已有远处转移。合并其它严重疾病,估计生存期不超过3个月。病灶局部有感染者。Child分级C级,经保肝治疗无明显改善者。血小板记数50,000/ul,凝血酶源活动度50%。声通道上的下腔静脉内有癌栓。,四 临床治疗方案(一)原
12、发性肝癌临床治疗方案 1 动脉期血供丰富的原发性肝癌:采用TACE(经动脉插管栓塞化疗)或TAE(经动脉插管栓塞)+HIFU治疗方案。TACE和TAE的主要目的是使肿瘤缩小、边界更清楚和减少肿瘤的血供,有利于提高HIFU治疗的安全性和有效性。2 门静脉期血供丰富的原发性肝癌:采用影像引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗或单独HIFU治疗。门静脉栓塞的主要目的是减少门静脉的血液供应。3 伴门静脉癌栓的原发性肝癌:癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌,选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗。HIFU治疗应包括门静脉癌栓。,(二)肝转移癌临床治疗方案 1 动脉
13、期血供丰富的转移性肝癌:选择TACE+HIFU+全身静脉化疗或TAE+HIFU,前者是针对对化疗敏感的肿瘤,如部分乳腺癌、大肠癌等的肝转移;后者是针对对化疗不敏感的肝转移瘤。2 动脉期血供不丰富的转移性肝癌:对化疗敏感的肝转移瘤,选择全身静脉化疗+HIFU治疗+全身静脉化疗;对化疗不敏感的肝转移瘤,选择影像学技术引导下的经皮穿刺门静脉栓塞+HIFU治疗或单独HIFU治疗。,五 HIFU治疗前的辅助治疗(一)TAE和TACE和TAC 1 TAE适用于增强CT和MRI示动脉期强化明显者,栓塞剂采用碘油和明胶海绵,每次碘油用量25ml,导管超选至肿瘤供血血管时栓塞,栓塞效果选用平扫CT或肝脏X线正斜
14、位摄片评价,肿瘤区碘油致密均匀沉积或肿瘤深面碘油沉积为理想标准,可行1-4次TAE,每次TAE间隔期3-4周。2 TACE:适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤,如大肠癌、乳腺癌、食道癌等。,3 TAC(经动脉灌注化疗):适用于动脉期血液供应不丰富或虽然动脉期血供丰富但TACE失败的对化疗敏感或中度敏感者。对化疗敏感性中等的肝转移性肿瘤,如胃癌、肺癌、鼻咽癌等的肝转移。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。4 血供较差的肝脏肿瘤,单纯HIFU治疗可取得理想效果。,(二)瘤内碘酒精注射(PEI)适用于TAE或TACE失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶
15、数目较多者。1 碘酒精配制:碘油:无水乙醇1:9。2 方法:在超声引导下,将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面,一般1-2次即可;此外对于机载超声识别寻找困难的小肿瘤病灶,PEI注入碘酒精后可出现一个较理想的标志。切忌注入血管,控制剂量。,(三)门静脉栓塞化疗 1 方案:推荐方案1:门静脉癌栓(右、左支)注射碘油化疗药物+HIFU治疗。化疗药物:5-FU 250mg、DDP20mg-40mg、MMC2-4mg(或ADM10-20mg、EPI20-40mg)超液化碘油68ml。推荐方案2:无明确癌栓者,在肿瘤所在侧,推注上述化疗药物,进行门静脉化疗。推荐方案3:对于肿瘤内门静脉血供丰富者,可进行
16、经门静脉碘油栓塞。(5-FU,5氟尿嘧啶;MMC,丝裂霉素;DDP,顺铂;ADM,阿霉素;EPI,表阿霉素),2 方法:在超声引导下,经皮肤进行门静脉穿刺,穿刺成功后将化疗药物或/碘油缓慢的注入门静脉。3 注意事项(1)Child C级的患者待肝功能恢复改善后进行;(2)胃底、食道下段静脉曲张者慎用;(3)如预期不对门静脉癌栓进行HIFU治疗者不宜采用碘油+化疗药物门静脉注射的方法,因其可能增加上消化道出血的机率,可单独注入化疗药物。(4)在碘油药物推注过程中注意有无离肝血流,否则须重新选择穿刺注射点;(5)有门静脉肝静脉瘘者禁用。(6)除非监控引导超声定位非常精确,不推荐使用无水乙醇。(7)
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