第八章心电图.ppt
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1、1,心 电 图(三),2,一、目的和要求1、掌握窦性心律及窦性心律失常2、掌握期前收缩的分类心电图特征3、掌握异位心动过速的心电图特征4、掌握扑动和颤动的分类及其特点5、熟悉传导异常与心律失常6、熟悉逸搏与逸搏心律7、了解心电图报告的书写格式,心电图的描记方法,3,二、重点和难点1、重点:(1)窦性心律及窦性心律失常(2)期前收缩、逸搏、异位心动过速、扑动和颤动(3)心电图的描记、阅读及分析方法2、难点:传导异常与心律失常,4,一、概述,心律失常定义:心脏激动的起源或/和传导异常。,窦房结(激动起源)心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室,5,心律失常分类,1、激动起源异常 窦房结功能激动异
2、常:过缓,过速,不齐,停搏。异位节律:激动起源于窦房结以外的部位。(包括:被动性逸搏,主动性早搏。)2、激动传导异常 传导阻滞:延缓,中断。传导途径异常:异常传导通道。3、起源、传导均有异常,6,二、心肌电生理,心肌细胞(特殊传导系统)的电生理特性:自律性,传导性,兴奋性。,7,(一)自律性,1、定义:心肌在不受外界刺激的影响下,自动、规律地产生兴奋及发放冲动的能力。2、自律性的高低 依次为:窦房结(初级起搏点)60 100 次/分 房室交界区(次级起搏点)40 60 次/分 希氏束以下(三级起搏点)30 40次/分(超速抑制 高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用。)3、自律性产生机理:动
3、作电位4 相自动除极。,8,心肌细胞动作电位4相自动除极坡度,窦房结,房室交结区,希氏束以下,9,(二)兴奋性,1、定义:心肌细胞对刺激作出应答的反应能力。又称 应激性。2、心肌兴奋性的特点:一次心奋后有较长的不应期。随心动周期的时间后移,先后出现 绝对不应期和有效不应期,相对不应期,超常期。3、心肌不应期的影响因素:不同部位心肌,不应期长短不同。不应期长短与心动周期长短(心率快慢)呈正相关。,10,各不应期的特点,(1)绝对不应期和有效不应期:极强的刺激也不能引起反应,或仅有无扩布的弱反应。(2)相对不应期:强刺激可引起反应,但反应速度慢、幅度低,传导缓慢。(3)超常期:稍低于阈值的刺激可引
4、起动作电位的产生。,11,各不应期中心室对刺激的反应性,12,各不应期的时间分布(QRS-T),心室易颤期:R on T 现象。,心房易颤期:,13,(三)传导性,1、定义:一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。2、不同部位心肌传导速度不同:普肯耶纤维及束支最快,房室结最慢。3、影响传导性的主要因素:动作电位幅度和0位相除极速度,大则快。相邻心肌细胞的兴奋性,大则快。,14,传导功能异常的几种表现,传导延迟:激动通过心肌某区域的时间延长。隐匿性传导:激动可穿入心肌某区域,但止于该区域内,不能穿出。(只能间接分析诊断)完全性传导阻滞:激动不能通过心肌某区域。单向阻滞:激动在折返环内只能单方向
5、传导。折返激动:激动由某处循一条路传出,又循另一条路折 回原处,使该处再一次激动。,15,三、窦性心律及窦性心律失常,1、窦性心律(sinus rhythm)定义:起源于窦房结的心律。ECG特征:以P波特点来判断(一般心电图无法记录窦房结电图)P波规律地出现,60100次/分。P波形态 I、II、aVF、V4 V6,直立;aVR 倒置。,16,正常窦性心律心电图,ECG:P I、II、aVF、V4、V5、V6,直立;P aVR 倒置。P 频率 60 100 次/分。,17,2、窦性心动过速(sinus tachcardia),ECG:窦性心律,100次/分,可继发轻度ST和T波压低。主见于:运
6、动、紧张、发热、甲亢、贫血、低血容量、心肌炎、药物。,18,3、窦性心动过缓(sinus bradycardia),ECG:窦性心律,频率 60 次/分(少见低于40次/分)。,临床原因:老年人,运动员;颅内压、迷走神经张力高,甲减,-受体阻滞剂等药物。,19,4、窦性心律不齐(sinus arrhythmia),ECG:窦性心律,同一导联 P-P 间期相差 0.12 sec。分两种类型:呼吸性(无临床意义);非呼吸性(常见于心脏病患者)。,20,5、窦性停搏(sinus arrest),ECG:规则的 P-P 间距中突然出现 P波脱漏,形成长P-P 间距,与正常的 P-P 间距不成倍数关系。
7、,21,6、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS),窦房结病变,起搏和传导功能受到损伤:ECG表现:持续窦性心动过缓;窦性停搏,窦房阻滞;慢-快综合合征;双结病变。临床症状:重要器官供血不足。原因:起搏传导系统退行性变,各种心脏病。,22,四、期前收缩(premature contraction),定义:起源于窦房结以外的异位起搏点 提前发出的激动,又称过早搏动。按发生部位分类:房性、交界性、室性。电生理机制:折返激动;触发活动;异位自律性增高,23,1、有关期前收缩的心电图术语,联律间期(coupling interval):代偿间歇(compensatory p
8、ause):插入性期前收缩(interpolated premature contraction):单源性(unifocal)期前收缩:多源性(multifocal)期前收缩:频发性(frequent)期前收缩:,24,2、室性期前收缩(premature ventricular contraction,PVC),ECG:1、PVC提前出现,其前无P波或相关的P波;2、PVC宽大畸形,时限 0.12 sec,T波与QRS主波相反;3、完全代偿间歇:即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。)代偿间歇 指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。,联律间期,代偿间
9、期,25,完全代偿间歇形成机理,PVC 逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰,减少一次窦性下传,直到下一次窦性搏动形成。,S,S-A,A,A-V,V,PVC,26,单源、多源性 PVC,单源性 PVC:起源于同一个起搏点;形态、联律间距相同。多源性 PVC:同一导联,2种以上形态,联律间距不等。多形性PVC:联律间距相同,形态不同。,联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。,27,PVC 二联律(bigeminy),二联律ECG:PVC与窦性 搏动交替出现。PVC也可形成:三联律(trigeminy)四联律(quadrigeminy),28,插入性(interpolated)PVC,插入
10、性PVC:插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,trigeminy,29,3、房性期前收缩(premature atrial contraction,PAC),ECG:提前出现的异位P波,形态与窦性P波不同;P-R间期 0.12 sec;代偿间歇不完全。PAC不完全代偿间歇:PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的 两倍。如本图:P-P(1280)2 P-P(760),P,P,P,P,P,1280 ms,760 ms,30,PAC 不完全代偿间歇产生机制,SS-AAA-VV,PAC,S1 S2 S3 S4,S1-S2=S3-S4 S2-S3,PAC 逆传,侵入了窦房结,窦房结提前激
11、动,按原周期重发激动。,PAC,PAC,31,下传、未下传的PAC,P,P,32,频 发 性 PAC,PAC 三联律,PAC 四联律,33,PAC伴室内差异性传导,ECG:提前发生的畸形P波(A);代偿间歇不完全;P下传的QRS宽大畸形。V1 中呈右束支阻滞型,P-R延长。,P,34,4、交界性期前收缩(premature junctional contraction,PJC),ECG:提前出现的QRS-T波,形态与窦性下传的相同,但其前无窦性P波;出现逆行P波 II、III、aVF倒置,aVR直立。逆P的位置:可在 QRS前(P-R0.12 sec)、后(R P 0.20 sec)、或与QR
12、S波重叠;多数为完全代偿间歇。,P,35,五、异位心动过速,异位期外收缩连续出现 3 次/分。按发生部位分类:房性、室性、交界性。,36,1、阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia),包括:房性和交界性 心动过速。临床特点:突发、突止,HR 160250 次/分,节律规整,QRS一般正常,也可增宽变形,常无器质性心脏病。,37,阵发性室上性心动过速常见类型,常见两种类型:房室折返性心动过速(AVRT),源于预激旁路。房室结折返性心动过速(AVNRT),源于房室结双径路。房性心动过速:包括房性自律性和房内折返性。常见伴发于器质性心脏病
13、。,38,房室折返性心动过速(AVRT),发生机制:由于存在解剖上的房室旁路,形成一个折返环,使冲动在折返环中不停循环,产生AVRT。,心房 传导系统 房室旁路 心室,顺向型AVRT逆向型AVRT,39,房室结折返性心动过速(AVNRT),快径路,慢径路,发生机制:房室结在功能上分离成快、慢两条径路,形成折返环,使冲动在环内不停折返。,折返环,40,2、室性心动过速(ventricular tachycardia),ECG诊断标准:QRS宽大畸形,时限 0.12 sec;频率140200次/分,节律稍不规整;如可见P波,P波频率慢于QDS波,并呈房室分离;偶见心房夺获,或室性融合波。,41,室
14、性心动过速的心房夺获及房室分离,心房夺获,房室分离:P-R无固定关系。,42,3、非阵发性心动过速(nonparoxysmal tachycardia),分类:房性、交界性、室性。又称为 加速的房性、交界性、或室性自主心律。发生机制:异位起搏点自律性过高。ECG:频率慢于阵发性心动过速,快于逸搏心律。(交界性频率 70 130次/分;室性 60 100次/分)易发生:干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。临床意义:多见于器质性心脏病。,43,加速的交界性自主心律、房室分离,ECG:QRS呈室上性,频率88次/分,P-R无固定关系。,ECG:QRS呈室上性,频率97次/分,P-R无固定关系。,44,
15、非阵发性交界性心动过速、无可见P波,45,加速的室性自主心律,ECG:QRS 呈室性,频率58次/分。,ECG:QRS 呈室性,频率50次/分。,ECG:QRS 呈室性,频率83次/分。,46,4、扭转性室性心动过速(torsade de pointes,TDP),ECG表现:一系列增宽变形的QRS波群,以每 3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向,持续数秒到数十秒后自行终止,但易反复发作,或恶化成心室颤动。临床表现:反复心源性晕厥(阿-斯综合征)。,47,六、扑动与颤动,种类:心房扑动与颤动;心室扑动与颤动(致命性)。电生理基础:心肌兴奋性增高,不应期 缩短,传导障碍,行成环形激动及
16、 多发微折返。,48,心房扑动与心房颤动的发生基础,心房扑动的房内大折返激动,心房颤动的多个微折返环激动,49,1、心房扑动(atrial flutter),ECG:F 波(大锯齿状扑动波)代替P波,II、III、aVF明显;F波间无等电线,波幅、间隔一致,频率250350次/分;F波以固定比例下传,心室律规整,但也可不同比例下传。,50,心房扑动F波以不同比例下传心室,2:1 和 4:1,3:1 和 4:1,2:1,4:1,6:1,3:1,51,不纯性心房扑动,ECG:F波大小和间距有差异,频率 350次/分。又称心房扑动-颤动。,52,2、心房颤动(atrial fibrillation)
17、,ECG:无P波,代以大小不等、形状各异的 f(颤动)波,V1 明显;f 波频率 350 600 次/分;心室律绝对不规则,QRS一般不增宽,但可有室内差异传导。,室内差异传导:快速房颤中宽大畸形的QRS波,出现在较长的 R-R间歇之后,联律间距较短。须与室早鉴别:无代偿间歇;呈右束支传导阻滞图形,V1明显。,53,心房颤动的粗、细颤动波,粗颤,细颤,54,3、心室扑动、心室颤动(ventricular flutter、ventricular fibrillation),心室扑动ECG:无正常的QRS-T波,出现大的扑动波,连续快速,相对规整;频率 200 250 次/分。,心室颤动ECG:Q
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