糖尿病肾病血液透析(讲课).ppt

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1、糖尿病肾病血液透析技术及护理,内容概要,1.糖尿病肾病的发展概况2.糖尿病肾病的透析指证3.糖尿病肾病透析过程中的常见并发症及处理方法4.如何提高糖尿病肾病透析患者的生存质量,一、糖尿病肾病的发展概况,Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病”,2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病,慢性肾衰的主要病因,70年代:1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病 肾病90年代:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其

2、它:囊性肾病变(如PKD),据统计，糖尿病肾病约占终末期肾衰竭病人总数的13.5%。糖尿病患者发展到尿毒症时大多伴有视网膜病变、神经病变、胃肠道疾病、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化行心脏病以及持续性糖代谢紊乱，因此糖尿病肾病病人的透析治疗与非糖尿病相比风险大、并发症多、存活率低。,国内2000年统计血液透析患者中糖尿病占12.5%。我透析中心糖尿病患者占29.88%。如何提高糖尿病肾病患者的透析质量，减少透析并发症，提高其生存率，是对我们严峻的考验。,二、糖尿病肾病的透析指证,1.血肌酐大于等于440528ml/L时，应考虑透析。当并发症严重，存在严重代谢性酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰

3、竭、高钾血症时，应于血肌酐为440mol/L左右开始透析；若一般情况尚可，无严重并发症，应于血肌酐为528mol/L时接受治疗。2.糖尿病肾病时由于蛋白合成障碍，肌肉体积总量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的严重程度，当Ccr1520ml/1.73m2时接受治疗可改善预后。,三、糖尿病肾病透析过程中的常见并发症及处理方法,高血压,心律失常,心力衰竭,感染,高血压,低血压,心力衰竭,心律失常,营养不良,并发症低血压（一）,原因：糖尿病患者在透析过程中，血糖下降，血浆渗透压降低，导致低血压；饮食控制不好，体重增长过多，导致单位时间内超滤过多；使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解，造成负氮平衡；高

4、血压患者透析前服用降血压药等，这些都是发生低血压的原因。,护理,1.定时巡视，密切观察患者有无出现神志恍忽、脉搏细速、皮肤湿冷、出冷汗、面色苍白，如有异常，紧急情况下应立即停止超滤，减慢血流量，迅速输入生理盐水，同时告知医生。2.密切观察患者的血压、脉搏，若脉压30mmHg,说明循环血量不足，还应注意患者脉搏力度与节律的变化，观察有无心律不齐、脉搏加速且无力等低血压的先兆，以及时处理。,3.对于糖尿病患者在透析过程中出现的低血压，应区分是何种原因，可以通过患者体重增长的情况、超滤量的设定情况及低血压的出现时间来判断，通过血糖仪的测量可确诊是否为低血糖。一般情况下，低血糖引起的低血压出现在透析开

5、始后的12h,输入生理盐水不易缓解，静脉推注高渗糖水可立即缓解；因体重增长过多，单位时间内水分超滤过多导致循环血量不足引起的低血压，一般发生于透析结束前1h左右，通过补充生理盐水、减少超滤量可迅速缓解。,并发症高钾血症（二）,原因：透析间期，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖时细胞内外液转移，使其更容易发生高钾血症。,护理,1.加强对患者的健康宣教，特别是新患者的宣教工作，告知患者饮食及胰岛素治疗的重要性，要求患者严格做好饮食控制，每天根据血糖浓度调整胰岛素剂量，按时完成胰岛素治疗，定期查糖化血红蛋白，了解胰岛素治疗的效果。2.告知患者如出现口角、四肢发麻，应警惕高钾血症，立即

6、来医院进行紧急透析。,并发症高血压（三）,原因：由于全身血管病变，糖尿病肾病患者高血压的发生率较非糖尿病患者高，且此类病人多为容量依赖型高血压。,护理,1.正确评估患者的干体重，严格控制透析间期体重增长。2.定期检测血红蛋白，防治血红蛋白增长过高或过快。3.加强透析管理，使患者做到透析充分。4.对服用降血压的患者应告诉患者透析当天避免服用。5.对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，应警惕高钾血症的发生。6.降压治疗的同时应防止降压福度过大导致低血压。,并发症感染与营养不良（四）,原因：糖尿病胃瘫患者进食差；血糖控制不好导致的糖原异生和肌肉分解；蛋白质合成障碍；透析液及尿液中

7、蛋白质的丢失使患者更易发生营养不良，伤口愈合延迟，易发生感染；长期高血糖引起周围血管硬化，而且穿刺后血管的修复也较为缓慢，易引起穿刺失败、血肿、动静脉内瘘闭塞和感染。,护理,1.严格执行无菌操作，血液透析当天要求患者将穿刺部位洗净，穿刺时应进行严格消毒，防止感染。2.糖尿病患者伤口愈合较慢，血管条件差，为防止动静脉内瘘伤口裂开大出血，可以延迟拆线时间。3.为减轻患者的痛苦，提高穿刺的成功率，穿刺前护士要做到看清、摸清，对于血管条件差的患者，可以选择年资高的护士进行穿刺。4.要求患者做好个人卫生，勤洗澡，勤更衣，饭前饭后漱口，防止皮肤及口腔感染。5.季节变换时应注意冷暖，防止呼吸道感染，避免去人

8、多的地方。6.加强营养的摂入，少尿、无尿的患者应控制水分、钠盐及钾的摂入。,并发症低血糖（五）,原因：有文献报道：糖尿病病人在每个透析周期(4h)中会丢失 20g30g葡萄糖，再加上使用无糖透析液，故更易引起低血糖，同时伴有低血压症状。,护理,1.护士要指导病人的饮食及用药,加强血糖的监测，根据血糖调整或停止使用胰岛素、降糖药。2.有低血糖先兆时要尽快进食或食用糖果、点心等，预防低血糖的发生。3.若在透析中出现低血糖症状可适当输入5O%葡萄糖40mL-80mL，即可缓解症状。,并发症心脑血管意外（六）,原因：糖尿病患者自主神经功能紊乱以及心脏舒张功能失常，透析 时病人常出现心力衰竭、心律失常、

9、心绞痛，透析过程 中发生高血压或低血压等脑血管意外。,护理,1.根据病人的年龄、病情、心血管情况选择透析方法，如序贯透析超滤、间歇高钠透析等。2.对心功能较差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心绞痛等，可选用血液透析滤过方法。3.对病人进行健康教育，使病人透析间期体质量增长5%，必要时可缩短透析时间、增加透析次数。,四、如何提高患者的生存质量,心理护理,饮食护理,血管通路护理,并发症护理,要多与患者家属谈心,增强患者的信心,护理干预措施,为患者创建温馨的透析环境。,心理护理措施,血管通路的护理,动静脉内瘘患者术前 进行健康教育,瘘管的使用时间应用时间以术后6周8周为宜,透析后指压10-15min，

10、拔针24h后可热敷。,糖尿病属于代谢性疾病，大多数患者血液粘稠度高，极易发生内瘘阻塞、感染、血流量不足等并发症，从而降低透析效果。可长期口服丹参、田七及其制剂。内瘘穿插时避免止血带结扎时间过久，避免穿刺点固定而使血管内膜粗糙，易形成血栓，从而使血管硬化。,饮食护理,蛋白质摄取量：优质蛋白，每日1.2g/kg，,水、钠的限制：体重增加率限制在标准体重的3%-5%，钠盐摄入（1000-1500）mg/d，每天进液量应等于前一日尿量+500mll,护理措施,饮食护理,饮食护理,糖类摄取法：空腹血糖控制在8.25-11.1mmol/L，餐后2h控制在11.1-16.5mmol/L较为安全。,小结,加强心理护理，保持健康状态。透析过程中要加强透析参数和生命体征的监测。重视患者的嘱诉，及早发现并处理并发症，评估患者的全身情况。调整治疗方案，改变不良生活习惯，严格控制血糖和饮食。增加营养做好血管通路的保护，避免感染、血栓等并发症的发生。,