胃十二指肠疾病ppt.ppt
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1、胃十二指肠潰疡的外科治疗(surgical treatment of gastrodudenal ulcer),病因和发病机制,1 幽门螺杆菌(helicobacter pylori)感染2 高胃酸分泌:迷 走神经胃泌素壁细胞3 胃粘膜屏障损害:非甾体抗炎药、激素等4 其他因素:遗传、血型等,十二指肠溃疡的临床特点,1 多见于30 岁左右的男性。周期 性、节律性上腹痛(饥饿痛和夜 间痛),进食和抗酸药能缓解。体检 时右上腹可有压痛。,胃溃疡的临床特点,1 多为40-60岁,好发于胃小弯 2 胃溃疡多伴有慢性胃炎 3 餐后痛,节律性不如十二指肠溃疡明显,抗酸药疗效不明显,易复发。4 5%可恶变
2、5 可分为四型:I型 角切迹附近,低酸;II型 胃窦区,常与十二指溃疡并存,高酸;型 幽门管,与药物有关,高酸;型 高位溃疡,低酸。,辅助检查,1 X线钡餐:可见一周围光滑、整齐的龛影,其周围粘膜呈放射状集中2 纤维胃镜:能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期,还能取材作病理检查,区分良恶性,十二指肠溃疡手术适应症,内科治疗:制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护 药,4周一疗程,必要时3个疗程。外科治疗:1 并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。2 内科治疗的顽固性溃疡:2cm,骈胝性溃疡、球后溃疡 3 胃十二指肠复合溃疡 4 愈合后又反复发作,有出现并发症的危险。,十二指肠溃疡手术方式,1 Bill
3、roth II式胃大部切除术,国内常用。2 迷走神经切断术,国外常采用。,胃溃疡手术适应症,1 严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者;2 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡;3 胃十二指肠复合溃疡;4 2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡;5 疑为恶变者,胃溃疡的手术方式,对无并发症的胃溃疡,以Billroth 式胃大部切除术为宜。II、型,十二指肠有严重炎症或瘢痕、或胃酸较高,Billroth II式胃大部切除术。型胃溃疡,Billroth II式胃大部切除术或胃大部切除Roux-en-Y吻合骈胝性溃疡、位置过高的型胃溃疡,旷置式胃大部切除术。,胃十二指肠溃疡急性穿孔(acute perforat
4、ion),十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁;胃穿孔多见于胃小弯游离穿孔与包裹性穿孔化学性腹膜炎细菌性化脓性腹膜炎休克,临床表现,1 多有溃疡病史,穿孔前症状加重,或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。2 急发上腹部刀割样剧痛,很快波及全腹,难以忍受,面色苍白、出冷汗、脉搏细速,伴恶心、呕吐。,3 卷曲不愿动,腹式呼吸减弱或消失,全腹有压痛、反跳痛,腹肌呈板状,尤以右上腹为甚,肝浊音界缩小或消失,移浊(),肠鸣音减弱或消失。4 X线:站立位,80%的病人右膈下见到 游离气体。5 腹穿液含胆汁或食物残渣。,以下情况导致诊断困难,1 既往无典型溃疡病史;2 体征不典型;3 空腹穿孔,漏出物少
5、;4 身体很虚弱;5 后壁穿孔,漏出物进入小网膜;6 起病后使用了止痛剂;7 X线:无膈 下游离气体。,鉴别诊断,急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎,非手术治疗,指征:一般情况好,症状和体 征轻,空腹小穿孔病人;穿孔超过24小时,腹膜炎局限;水溶性造 影剂检查穿孔已闭合。无出血、幽门梗阻及癌变。方法:胃肠减压;输液;抗生素,抑制胃液分泌。6-8小时后病情加重,应立即手术。,手术治疗,1 单纯穿孔修补缝合术 优点:操作简 便,手术时间短,危险性较小。缺 点:以后可能再次手术。,2 彻底的手术:包括胃大部切除术,穿孔缝合加高选迷切,迷 走神经切断加胃窦切除术。要求:病 人情况较好,穿孔在12小时以内,
6、腹内炎症和水肿较轻,经正规治疗或治疗期间的溃疡,无严重伴发病。,胃十二指肠溃疡大出血(massive bleeding),溃疡大出血指患者呕血或大量黑便,引 起RBC、HB 急剧下降,脉率加快,血压下降,发生休克或休克前期症状。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常见的原因(50%)。常见出血部位是球部后壁和胃小弯。,临床表现,1 突然呕血或柏油样大便2 过去多有溃疡病史3 病人心慌、口渴、软弱无力,甚至昏倒4 可出现休克5 少数病人可伴有穿孔,非手术治疗,1 补充血容量:快速滴注平衡液、代血 浆及全血2 给氧、镇静、制酸剂及生长 抑 素,胃管注入去甲肾上腺素盐水3 急症胃镜可诊断和
7、局部止血4 介入治疗,急症手术指征,1 严重大出血,短期内休克或6-8小时输血600-800ml病情不好转 2 年龄大于60 岁 3 以前发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 4 正在治疗的溃疡大出血 5 胃溃疡伴发大出血 6 胃镜示动脉出血或血管裸露,手术方式,1 包括溃疡在内的胃大部切除术 2 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血,不能切除,需行溃疡旷置时,应缝扎溃疡底部及周围出血动脉 再作胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction),溃疡引起的幽门梗阻可分三种:1 瘢痕性:永久性 2 痉挛性:暂时性 3 炎症水肿性:暂时性 常见
8、于十二指肠球部溃疡和II、型胃溃疡,临床表现,1 呕吐特点:呕吐物多为隔夜食,酸臭 味;量大,一次可达1000-2000ml;不含胆汁;吐后胃部舒适 2 腹痛:阵发性胃收缩痛,伴嗳气、恶 心和反胃 3 慢性消瘦表 现,贫血,失水,低钾碱中毒。4 胃型,胃蠕动波,上腹振水声,诊断,1 溃疡病史,特征性呕吐和体征特点即可诊断。2 X线钡餐:胃扩大,张力低,6小时、甚至24小时胃内还有钡存留。,治疗,1 胃肠减压,抽出胃液,盐水洗胃 2 输液,维持水、电解质平衡 3 纠正贫血,改善营养 4 手术:胃大部切除术为主,情况 极差 时,可行胃空肠吻合加迷走 神经干切断术,胃十二指肠溃疡手术方式,1 胃切除
9、术(gastrectomy):包括胃切除及胃肠重建两大部分 2 胃迷走神经切断术(vagotomy):(1)迷走神经切断术(truncal vagotomy)(2)选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)(3)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy),胃大部切除术的范围,切除范围:胃的远侧2/3-3/4(胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧)。十二指肠溃疡和II、型胃溃疡60%型胃溃疡50%,胃大部切除治疗溃疡的机制,1 切除胃窦部,消除胃泌素引起的胃酸分泌;2 切除大部分胃体,减少了壁细胞、主细胞数,阻断胃酸分泌;3 切除了
10、溃疡本身和溃疡的好发部位。,胃大部切除术的基本方法,Billroth I式胃切除术(即胃大部切除胃 十二指肠吻合术),多适用于胃溃疡。优点:吻合后的胃肠道接近于正常解剖 生理状态,术后并发症较少。但为了减少残胃与十二指肠吻合的张 力,常胃切除的范围不够,可引起溃 疡 复发。,Billroth II式(胃大部切除胃空肠吻合术),切除远端胃后,缝闭十二指肠残端,残 胃和上端空肠吻合。优点:胃切除较多,胃空肠吻合也不会有 张力,术后溃疡复发率低。Roux-en-Y胃空肠吻合法,此术式较复杂,较少使用。,胃切除胃肠重建的基本要求,1 胃切除不少于60%(型胃溃疡50%);2 胃溃疡病灶应尽量切除;必要
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