血浆的临床应用.ppt

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1、血浆的临床应用,血浆（plasma）是一种宝贵的血液资源，其临床应用于第二次世界大战期间，美国最早分离血浆，运往前线抢救了一大批伤员。之后于1941年被各国应用于临床伤病员的输血，国内于20世纪60年代开始使用于临床，首先在血浆置换中被应用。到了90年代成分输血以来，才被各个医疗机构推广应用。,到目前全国呈现1/3的供浆困难，其原因:临床血浆应用量剧增；采供血机构采浆难度大，供不上；因市场上人血白蛋白供不应求，以血浆代替人血白蛋白输注；存在不同程度的滥用状况。,据国家卫生部2006-2008年在全国138家三甲医院的调查资料；医院临床红细胞悬液输注指征不合理达18、32%，血浆输注指征不合理达

2、27.36%，血小板输注指征不合理达13.74%。近来湖北报告血浆不合理达70.13%。（中国输血杂志）,一 血浆成分,血浆是从献血者的血液中除去红细胞，白细胞及血小板等有型成分，或使用采浆机单采术而采集制备的。,一 血浆成分,血浆成分十分复杂，有的可用物理或化学方法分离提纯，又称为血浆制品。血浆中这些组分以单独或复杂形式存在，各具有其独特理化或生物学活性，输入机体内有不同的生理功能。,一 血浆成分,人血浆制品的种类,血 液 分 层,血 浆,血 浆,血 细 胞 分 离 机,采 浆 机,血 细 胞 分 离 机,二 血浆成分的生理功能,全血容量约占人体重的7-8%，而血浆占全血的55-60%，血浆

3、中含血浆蛋白约7%，脂类0.1%，含有数百种组分，水分占91%，包括蛋白质，非蛋白含氮化合物，糖类和无机物等，仅蛋白质类有100多种。,二 血浆成分的生理功能,正常血浆为淡黄色，比重为1、025-1、030，总渗透压为300Osm左右（约800kpa）。血浆的酸碱度比较恒定，pH为7.357.45。所以血浆成分非常复杂，根据血浆蛋白的功能不同可分为七大类：,二 血浆成分的生理功能,白蛋白 免疫球蛋白补体 凝血因子、纤维蛋白原蛋白酶抑制物 转运蛋白尚未确定功能的蛋白,二 血浆成分的生理功能,运载和营养功能：体内许多物质和血浆结合，在血液中运行，如两价的离子，血红素，尿酸，脂肪酸的代谢产物，激素和

4、药物等。游离血红素与血浆白蛋白结合运输至肝脏分解，清除血液中有害物质起解毒作用等。,这些血浆蛋白的各种生理功能，维持人的生命发挥着主要作用。,二 血浆成分的生理功能,维持胶体渗透压及缓冲作用：血浆渗透压主要由白蛋白维持，血浆可以作为血容量扩张剂应用。血浆蛋白等电点在pH47.4之间，而血液的pH值大于血浆蛋白质的等电点，在生理pH下，可以构成缓冲体系，维持体液PH的相对恒定。,二 血浆成分的生理功能,凝血和抗凝作用：血浆中各种凝血因子，经过激活促进血液凝固，同时血浆也含有桔抗血液凝固或溶解纤维蛋白的溶纤功能，防止血栓形成，以保持血液在体内的正常流动。,二 血浆成分的生理功能,血浆的免疫作用：血

5、浆中具有多种抗体活性功能的球蛋白及一些补体结合抗体，备解素等，具有机体防卫功能。,二 血浆成分的生理功能,其他功能：水解酶的作用，如a-抗胰蛋白酶，a-巨球蛋白具有抑制多种蛋白水解酶的作用。,二 血浆成分的生理功能,催化作用：如铜兰蛋白，能氧化酚类，胺类和维生素C等。抗体作用：B2-微球蛋白具有抗体功能，而且还是细胞膜的一部分，在某些肿瘤，肝病，自身免疫性疾病等方面具有某种潜在的临床意义,三 近年来血浆的不合理应用,目前临床血浆用量较大，包含部分不合理的指证，主要有：传统的输血观念认为，血浆不仅可以起到补充各种凝血因子的作用，还可以起到补充白蛋白，免疫球蛋白等和扩容作用；血浆蛋白制品生产不能有

6、效地满足临床对各种浓缩凝血因子及血浆蛋白制品的需求；,三 近年来血浆的不合理应用,一些制度上的原因，导致血浆被用于替代一些单纯的血浆成分缺乏的治疗；对输血浆引起的不良反应重视不够；如过敏死亡,HIV等（普通血浆部分病毒灭活）;在血浆置换、血透，人工肝等治疗和肝移植术中时，指征不严格，盲目使用大量血浆。,三 近年来血浆的不合理应用,不合理血浆应用表现在：用于扩容：现代输血学不支持用血浆来扩容；因为血浆传播艾滋病，乙肝病毒，丙肝病毒和其他输血传播传染病的危险和全血相同，因此用血浆扩容风险太大。没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好，代血浆能够达到扩容作用。血浆价格高。,三 近年来血浆的不合理

7、应用,几十年来的证明人工胶体溶液作为容量扩张剂的血浆更为安全，经济，且无引起感染和免疫并发症的危险，故血浆不宜作为扩容剂应用，应采用更安全的替代治疗，晶体液，人造胶体液（如右旋糖肝，羟乙基淀粉）等扩容剂。,三 近年来血浆的不合理应用,2.补充白蛋白 对于肝硬化失代偿期，肾病综合症，营养不良及恶性肿瘤的恶性病等患者，都可能出现低蛋白血症，但不能用输注FFP或FP以达到补充白蛋白或补充营养的目的。,三 近年来血浆的不合理应用,血浆中的白蛋白浓度低，不仅不能有效提高患者血浆白蛋白浓度，或达到减少腹水的作用，而且可能增加钠水潴留和发生输血不良反应的风险，特别是过敏死亡和艾滋病等，本市往年曾有输血浆过敏

8、死亡病例，近几年来我市因输血浆导致艾滋病，丙肝，乙肝感染的近7例人次。,三 近年来血浆的不合理应用,3.增强免疫力，治疗免疫缺陷 血浆是血液的液体间隔，含有91%的水，7%白蛋白和胶体，2%-3%的营养素和免疫球蛋白等；通过输注FFP用于提高患者免疫力是较常见的一个方面。,三 近年来血浆的不合理应用,尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，有时临床上有肿瘤患者或儿童患者输注血浆后，很快看到病人的表现及体征好转，但反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险，对这类病人应选择免疫球蛋白制剂，而不是血浆。,三 近年来血浆的不合理应用,4.补充营养

9、由于血浆中含有白蛋白，故临床有些医生给以FP补充白蛋白，以提高患者的营养，但白蛋白不能用于补充主要的氨基酸，因为其所含主要的氨基酸如色氨酸含量较少，且白蛋白的半衰期太长（20天），所含有的氨基酸释放缓慢，所以从营养学上补给血浆价值不大，,三 近年来血浆的不合理应用,相反给患者输注血浆可反馈性抑制体内蛋白合成，加速其分解，使循环符合过重，再由于输血浆有传播疾病的风险，又可引起过敏等反应，所以不光从理论上和实际应用上来看，FP都不宜用于补充营养。,三 近年来血浆的不合理应用,5.搭配组合应用 临床上常遇到严重创伤，病情危重，出血伴休克患者，有一种不正确的导向，就是输红细胞悬液，血小板及血浆搭配组合

10、应用，以防止大量输注红细胞时凝血因子过度消耗引起的病理性出血。,三 近年来血浆的不合理应用,目前认为这种观念总是错误的，因为大量输注红细胞时，病理性出血多由凝血因子消耗所致，单纯由凝血因子稀释引起的出血较少见。搭配联合输注造成的病毒传播及同种免疫几率增加，同时价格也高于等量的全血（储存血）。因此，没有消耗性的凝血病，则没有必要搭配三种成分输注。,四 输注血浆的临床适应症,（一）单个凝血因子缺乏证：对于单个凝血因子缺乏的患者，可使用FFP或FP补充相应的凝血因子。,四 输注血浆的临床适应症,如：FFP可用于遗传性/获得性因子VIII缺乏，又称为血友病A伴出血的患者。FP、FFP可用于遗传性/获得

11、性因子缺乏伴出血的患者，又称血友病B。有条件可选择相应的凝血因子，如VIII因子的浓缩物。,四 输注血浆的临床适应症,（二）获得性多种凝血因子凝血功能障碍 1.肝病：多数凝血因子是在肝脏合成，严重肝病患者，导致合成凝血因子功能下降，特别是I、II、VII、IX、X因子可能明显减少，多伴有凝血障碍，如凝血酶原时间（PT），是反映肝脏合成功能、储备功能，病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。,四 输注血浆的临床适应症,大多数临床医生认为，PT值与凝血因子水平密切相关，PT延长预示着出血的危险（非药物性），因此PT延长者要及时输注FP或FFP，以减少出血的危险，尤其是在进行侵入性操作或手术前。当然

12、还有血小板计数及其功能，血管壁的完整性参与更为重要。,四 输注血浆的临床适应症,资料报告PT延长6s以上，有创伤性检查时，应给予输注FP或FFP。肝病患者输注血浆时提升PT，推荐剂量为1220ml/kg。,四 输注血浆的临床适应症,2DIC DIC的治疗要个体化，以控制原发病为主，输注血浆则属于支持疗法的一部分。DIC因大量凝血因子和纤维蛋白原的消耗，加上血小板数量减少，可以用FFP进行及时补充治疗。,四 输注血浆的临床适应症,血浆及血小板输注的合理应用，虽然无对照试验证实，但国内外均有多篇报告关于成功用于DIC出血患者及凝血因子和血小板大量消耗者的文献。,四 输注血浆的临床适应症,FFP及血

13、小板输注时机的选择不应仅以实验室检查结果为依据，还要结合临床情况加以判断。若PT,部分凝血活酶(PTT)延长且有活动性出血，或即将手术出血的危险，则应联合血小板治疗。,四 输注血浆的临床适应症,每100mlFFP中约含80100u各种凝血因子，治疗DIC时必须大量输注FFP才能纠正凝血异常，大量输注FFP可导致患者循环超负荷，凝血因子复合物，如凝血酶原复合物（PCC）的应用可防止超负荷，但PCC中无FV因子。若患者无临床渗血及明显出血，不论PT，PTT检查结果如何，都无需预防性输注FFP。,四 输注血浆的临床适应症,3.大量输血引起的凝血功能障碍 大量出血才需要大量输血，大量输血患者出现凝血功

14、能障碍常见原因是血小板减少，而不是凝血因子缺乏，凝血因子是由于稀释性减少引起凝血障碍。,四 输注血浆的临床适应症,凝血因子浓度为正常值的20%-30%，纤维蛋白原含量超过0.75g/L时，患者一般不会发生凝血异常，故中少量出血时，输注红细胞时可不必补充血浆或血小板。,四 输注血浆的临床适应症,中等量及大量出血的患者，可输注FFP、冷沉淀及血小板，使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，纤维蛋白原浓度达到1.0g/L以上，(美国的原则；每5个U红细胞给1个血浆),四 输注血浆的临床适应症,4.抗凝血剂过量引起的出血 临床上常用的口服抗凝剂，如华法林（Warfarin），属于双香豆素类抗凝药

15、物，主要干扰维生素K的羧化作用，抑制肝脏合成这些凝血因子，血浆中凝血因子、，抗凝因子蛋白C，蛋白S和蛋白Z均是维生素K依赖因子。,四 输注血浆的临床适应症,临床心内、心外科常利用华法林的抗凝作用来降低血液的凝固性，以防止心内血栓形成，华法林使用过量时，停药及应用vitK可纠正，但一般要46小时后才有效，此时对于明显出血或再次手术的患者，可通过输注FFP补充凝血因子，以达到止血目的。,四 输注血浆的临床适应症,5.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP是一种微血栓-出血综合征，由于血浆中产生过多的超大型血管性血友病因子裂解酶（Von Willebrand因子，VWF），激活了血小板引起聚集，以广

16、泛性微血栓形成为特点的血栓性疾病。,四 输注血浆的临床适应症,其治疗除使用激素,抗血小板治疗，脾切除，“静丙”等手段外，血浆置换或血浆输注，通过补充正常的VWF也是有效的治疗手段之一，血浆置换液常用FFP或少量FP，单纯静脉输注FFP也有一定的缓解作用。,四 输注血浆的临床适应症,TTP死亡率90%,而PE术可使TTP的死亡率降到10%20%，大大提高了患者的存活率。PE术治疗有两个作用，一是清除了巨大VWF多聚体及自身抗体，二是提供了分子量正常的VWF。,四 输注血浆的临床适应症,6.血浆置换（PE）一般情况下，血浆置换的置换液不主张大量使用FFP或FP，主要使用晶体盐，代血浆和白蛋白等溶液

17、，以减少输血风险。但是由于血浆置换量大或伴有凝血因子丢失，都需要选用一定量的FFP或FP。,四 输注血浆的临床适应症,在常规血浆置换时，置换液的血浆选择，多数控制在置换液的1/22/3之间，主要防止输注血浆的过敏反应及相关病毒的传播。,四 输注血浆的临床适应症,7.大面积烧伤 烧伤导致患者的血浆成分大量外溢，引起休克，血浆是比较理想的胶体溶液。,四 输注血浆的临床适应症,含钠离子高于生理盐水，又不增加肺阻力，肺水肿发生率低于全血输注，同时还可补充免疫球蛋白等成分，烧伤同时丢失了大量的电解质成分，血浆中电解质成分含量丰富，所以大面积烧伤休克时，FFP或FP为首选的胶体溶液。,五 输注血浆的剂量与

18、方法,剂量：目前国内血浆计量单位为ml，常用规格200ml/袋，100ml/袋,50ml/袋，每袋误差范围国标10%，输注的剂量视患者的病情需要而定，多数凝血因子水平达到25%的正常水平，能满足止血凝血要求，,五 输注血浆的剂量与方法,国标要求FFP中因子含量应大于0.7U/ml，一般为1015ml/kg体重，维持剂量510ml/kg体重，成年患者首次剂量200400ml，儿童患者减量，严格血浆输入过量，以免循环超负荷，导致心功能不全。,五 输注血浆的剂量与方法,用法：正常FFP在-20以下保存一年，FP保存四年，使用前在37水浴箱中融化，并且不断地轻摇血浆袋，1015分钟即可融化。,五 输注

19、血浆的剂量与方法,以上操作过程必须在输血科（血库）统一进行，不能在各个临床科室的病房融化。防止温度不够或过高，时间过长，导致血浆中纤维蛋白原析出。,五 输注血浆的剂量与方法,FFP和FP融化后不能再重新冰冻保存，只能放入4冰箱中短时间保存，FFP融化后超过24h作为FP使用，FP融化后必须在五天内使用。,五 输注血浆的剂量与方法,血浆输注前不要求交叉配血，原则上ABO血型相同输注，也可考虑ABO不同型相容性输注，AB型输给任何血型，O型只能输给O型。速度控制在10ml/min，儿童及老年人，心功能不全者减慢速度。,六 冷沉淀应用,冷沉淀（cryoprecipitate）是FFP在低温（24）解

20、冻后沉淀的白色絮状物，是FFP的部分凝血因子浓缩产品，主要含有因子，血管性血友病因子（VWF-von willebrand factor），纤维蛋白原（Fg），因子XII或纤维结合蛋白（Fn）。,六 冷沉淀应用,由于冷沉淀制备中缺乏病毒灭活过程，而大部分病毒都在冷沉淀中，导致患者使用后感染病毒的风险增加。冷沉淀的纯度不高，在体内生物半衰期仅12小时，在发达国家该制品已经很少使用，除非无可选择情况下才考虑应用。,六 冷沉淀应用,澳大利亚、新西兰和英国等国家已经放弃使用冷沉淀用于因子缺乏患者的治疗。国外正在起草淘汰冷沉淀制剂，但在我国还在广泛使用。,六 冷沉淀应用,冷沉淀应用的适应症：1.血友病A

21、及获得性因子缺乏症：适用于儿童、轻型成人血友病A及其他原因引起的因子缺乏症患者。,六 冷沉淀应用,冷沉淀中F浓度比FFP高，从FFP200ml制备出来的冷沉淀中含有：C不少于80Iu,每单位的容量为2030ml。对中、重度血友病A患者，每次补充因子量大，最好选择冻干的因子浓缩剂或基因工程产品。,六 冷沉淀应用,2.血管性血友病（VWD）由于目前缺乏VWF制品，冷沉淀是VWD的一个很好适应症。VWD主要是VWF的量缺乏或质的缺陷，临床上采用冷沉淀输注以补充外源性的VWF，可以改善出血症状。,六 冷沉淀应用,3.纤维蛋白原缺乏症：临床上分以下类型：先天性纤维蛋白原缺乏症 低纤维蛋白原血症 异常维蛋

22、白原血症 纤维蛋白原消耗增多症（DIC）,六 冷沉淀应用,治疗上首先是纤维蛋白原浓缩制剂治疗，在没有纤维蛋白原时，可选用冷沉淀制品，每1u冷沉淀中(200mlFFP)含Fg150200mg。,六 冷沉淀应用,4.纤维结合蛋白缺乏症 纤维结合蛋白是重要的调理蛋白，在严重创伤、烧伤、外科大手术、严重感染、血友病、肝功衰竭时血浆纤维结合蛋白的水平明显下降，冷沉淀可用于上述获得性纤维结合蛋白缺乏症的患者。,六 冷沉淀应用,5.促进创口、溃疡修复。冷沉淀中富含纤维结合蛋白，可以在皮肤、粘膜局部外用，以促进创口、溃疡的组织修复。,六 冷沉淀应用,局部喷洒用在角膜溃疡，大面积创面伤口及部分难以愈合的创面；如

23、褥疮、糖尿病足等。现在市场上有将冷沉淀、凝血酶制剂、牛抑肽酶、氯化钙和血小板混合制成的纤维蛋白胶（纤维蛋白粘合剂），用于伤口污染、止血和促进愈合，用作骨组织的载体，神经营养生长因子修复神经，用于腹腔镜手术中、手术后减少肠粘连。,冷沉淀输注剂量及方法,冷沉淀只需ABO同型输注，如果病人血型未知，可用AB型，不需要交叉配血。用前37度水浴箱内10分钟融化，融化后6小时内应用。,冷沉淀输注剂量及方法,输注速度小于5ml/min,一般8-10U至少要30分钟，临床上冷沉淀应用剂量是8-10U/次，最大剂量16U/次，每日一次，或隔日一次。或者安出血程度：轻、中、重度计算所需因子的剂量；,冷沉淀输注剂量

24、及方法,轻度：10-15U/kg体重 中度：20-30 U/kg体重 重度：40-50 U/kg体重 再根据每袋冷沉淀（U）中所含有因子80U，来估算冷沉淀的用量。如：体重50kg的血友病A，轻度出血，所需因子500U（50*10/kg）,估算冷沉淀6U（480因子）。由于因子半衰期是8-12小时，所以每日用2次。,七 血浆及冷沉淀的不良反应,1、过敏反应：表现在皮肤荨麻疹，重者过敏性休克。2、循环负荷过重：多见于大量血浆输入，心功能不全的患者。,七 血浆及冷沉淀的不良反应,3、枸橼酸纳中毒；特别大量血浆输入的情况下，出现低钙。4、同种免疫反应、同种抗原抗体反应；献血者的血液中存在某些抗体，导致急性呼吸衰竭（肺损伤），多见于献血者有输血史，分娩史。,七 血浆及冷沉淀的不良反应,5、输血传播疾病：如HBV、HCV、HIV、梅毒等。6、细菌感染。如败血症。,