高血压治疗.ppt

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1、高血压的现代治疗-如何保护肾脏及重要器官,Pickering曾说：“没有明确的分界线动脉压与死亡率之间的关系是量的关系，血压越高，预后越坏。,内分泌神经递质的作用机理 肾素-血管紧张素系统（RAS)前列腺素 激肽释放酶一缓激肽系统 小分子多肽：ET,ANP 髓质中性降压脂,肾脏与高血压,1肾脏参与正常的血压控制分两类：,一是与维持细胞外液（ECF）容量有密切联系的机理；二是与肾脏内分泌神经递质密切有关的机理,肾脏参与人类高血压形成的机理,肾脏主要动脉的疾病 1 脉管炎 2 恶性高血压 肾功能不全性高血压 1急性肾功能不全性高血压 2慢性肾功能不全性高血压 良性原发性高血压 1 肾钠处理 2 肾

2、素,1 高血压的诊断标准,表1 1999年WHO关于血压水平的定义和分类1类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压=180=110单纯收缩性高血压=140 90亚组：临界高血压 140-149 90 当一个受检者的收缩压和舒张压处在不同的类别时，取较高一个类别,2 肾脏疾病中的心血管系统损害,终末期肾脏病（end-stage renal disease,ESRD）的死亡率仍然高达25%，其中一半死于心血管疾病（CVD）。导致心血管疾病的因素特别是高血压、动脉粥样化等，在肾脏疾病中几乎普遍存在。1 高血压 2 胰岛素代谢障碍 3 蛋白尿 4 其他,高血压的控制目标,治疗高血压的最终目的

3、是最大限度地保护心、脑、肾以减少并发症，提高病人的生活质量。高血压病：在青年、中年或糖尿病患者中，宜将血压降到130/85的理想或正常血压范围内，对老年患者，至少降到140/90的正常高值血压范围内。,表2 高血压的治疗程序,正常高值、I级和级患者:收缩压（SPB）：130-180mmHg。舒张压（SPB）：85-110mmHg 评价监测血压评价各种危险因素，TOD(靶器官损害)和ACD（伴心肾病）将患者分入低、中、高或高危组,2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素,体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强,高血压的治疗 其它危险因素、TOD（靶器官损害）和ACD（伴心肾

4、病）的治疗所有患者连续监测血压 监测危险因素所有患者开始改良生活方式 建立生活方式改良方案高危和极高危组患者开始考虑药物治疗 进行抗高血压药物治疗中危组考虑抗高血压药物治疗,3个月内没有达到目标血压值（130/85mmHg）所有患者：加强的生活方式改良中危组患者：重新考虑药物治疗使用抗高血压药物时 选择每日一次的长效药物，从小剂量开始 从单一用药或小剂量联合用药开始 根据临床情况调整药物选择 根据危险性和血压水平决定治疗强度,3个月仍未达到目标血压值 任何时候发生严 重副作用 如果无反应，以个其 换用其它类药物或 它类药物替代或小剂 小剂量联合用药，量联合用药 或减量并加用其它类药物如果有部分

5、反应，加 用一个另一类的药物 或改为小剂量联合用药。加强生活方式改良措施,4 抗高血压药物的应用原则,药物分类 强适应症 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症利尿剂 心力衰竭 糖尿病 痛风 血脂异常 老年患者收缩期高血压阻滞剂 心绞痛 心力衰竭 哮喘和慢性阻 血脂异常 心肌梗死后 妊娠 塞性肺部疾病 运动员和体力充沛的患者 性功能旺盛的男性 快速心律失常 糖尿病 心脏传导阻滞 周围血管疾病ACE 心力衰竭 心肌梗死后 妊娠 双侧肾动脉狭窄 抑制剂 左心室功能异常 糖尿病肾病 高钾血症钙拮抗剂 心绞痛 周围血管疾病 心脏传导阻滞 充血性心力衰竭 老年患者收缩期高血压-受体 前列腺肥大 糖耐量异常 直立

6、性低血压 阻滞剂 血脂异常AT受体 ACE抑制 心力衰竭 妊娠 高钾血症 拮抗剂 剂致咳嗽 双侧肾动脉狭窄,5 抗高血压药物的副作用在选择治疗方案中的价值,血容量 血糖 尿酸 血脂 咳嗽 交感神经激活 血K+利尿剂 糖耐量 胆固醇+-受体 胰岛素 甘油三 阻滞剂 敏感性 酯CCB+ACEI 对胰岛素抵抗+AT受体 左心室肥厚效果好 阻滞剂,6 降压药物肾脏保护的多中心研究,61 氯沙坦钾（科素压）ELITE试验比较了氯沙坦和依那普利治疗心力衰竭的效果，结果发现氯沙坦心脏猝死发生率明显下降，与依那普利相比，总死亡率下降46%。,LIFE研究,LIFE研究入组9000余名高血压和并左室肥厚患者，随

7、访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。,LIFE 研究 新发糖尿病,氯沙坦,阿替洛尔,Proportion of patients with first event(%),10,Adjusted risk reduction 25%,P=0001Unadjusted risk reduction 25%,P=0001,Study Month,Dahlof B,et al.Lancet.2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the

8、American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III,2002.,62 苯那普利（洛汀新）AIPRI（ACE抑制延缓慢性肾功能衰竭进程）试验是药物治疗肾脏疾病的前瞻性、对照临床试验。该项研究在德国、法国和意大利三个国家的49个研究中心进行，试验结果显示：与安慰剂组相比，各种肾脏疾病所致的慢性肾衰病人经洛汀新10mg每天一次治疗三年后，其发展至试验终点（血肌酐升至基础值的2倍）的危险性降低了53%，明显延缓了肾衰患者的恶化至透析治疗的时间。,6.3 ACEI与AT1RA（1）肾脏血

9、流动力学：ACEI初期多有短暂、自限性GFR下降，ELITE试验证实AT1RA不引起短暂GFR下降。（2）蛋白尿：Gansevoort报道非糖尿病的慢性肾病自身对照，ACEI（enalapril 10mg/d,20mg/d）与AT1RA(losartan 50mg/d,100mg/d)四周的降尿蛋白疗效无明显差别。Remuzzi报道非糖尿病的轻度慢性肾功不全ACEI(lisinoprl 10mg/d)与AT1RA(valsartan 80mg/d)对蛋白尿和GFR无明显差别。（3）慢性肾衰：动物实验证实ACEI与AT1RA一样有保护肾功能、减轻肾硬化。（4）肾硬化：Burdmann以环孢霉素肾

10、炎模型证实，enalapril 与losartan对蛋白尿和肾纤维化无明显差别.,64 非洛地平（波依啶）高血压最佳治疗研究（HOT）是有18790名高血压患者参加的以钙离子拮抗剂非洛地平、波依定为基础用药的研究（分级加用ACE抑制剂，-受体阻滞剂和利尿剂），用于探索三个不同目标舒张压值的降压效果（80，85，90）。在HOT研究中，最低目标血压组达到的平均血压是144/82，与另一组平均目标血压为154/87相比，这10/5的差别可以减少1/3的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和1/3的微血管并发症。,VALUE研究,VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治

11、疗，随访5年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强(2-3mmHg)，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。,三、高血压肾病的概念,1、良性肾小动脉硬化2、恶性肾小动脉硬化3、缺血性肾脏病,原发性高血压肾小动脉硬化和慢性肾炎继发高血压的鉴别,高血压肾小动脉硬化 慢性肾炎继发高血压高血压家族史（+）（-）肾炎既往史（-）（+）年龄 4060 2030水肿 少见 常见尿异常表现 轻至中度蛋白尿 尿蛋白较多，红细胞、管型常见肾功能与眼底病变 眼底病变相对重，眼底病变相对轻，肾功能损害相对轻 肾功能较差 左心室肥厚 多见 少见肾性贫血 相对轻 Hb 6090g/L,

12、尿毒症时60g/L血尿酸 易升高，肾功能不全时升高，其程度 肾功能不全时易高 于血肌酐和尿素氮平行脑动脉硬化，脑血管意外 可能有 少见 高血压心脏病，冠心病病程进展 慢 比较快,缺血性肾脏病,广义上，缺血性肾脏病是指肾动脉及其各级分支病变、以肾实质组织缺血为主的肾脏疾病。狭义上，缺血性肾脏病是指肾动脉梗阻引起的肾脏灌流下降造成GFR下降，又称“血管性肾脏疾病”。动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查，以下情况提示肾动脉狭窄：1、腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。2、常规两联降压疗法不起作用。3、肾功能突然恶化。,五、高血压肾病的治疗,降压治疗的靶目标不伴肾脏损害的高血压患者，推荐的BP控制值

13、：130/80mmHg;慢性肾衰病人推荐的BP控制值：年龄（岁）血压（mmHg）40 125100/7560 4059 135100/8060 60 140105/8560 MDRDS的研究建议：蛋白尿 理想BP值(mmHg)MAP(mmHg)1g/天 125/75 92 0.251/天 130/80 98,ACEI与ARB在肾脏的作用不尽相同,见下表 参数 ACEIs ARBs蛋白尿 尿酸*肾小球滤过率 高钾血症 血压下降 全身蓄积 Yes NoAT2受体刺激,使用ACEI时应注意：1）SCr265umol/L(3mol/dl):ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高血钾。服ACEI期间应检

14、测Scr及血钾变化，用药前两月，宜每1-2周检测一次；2）双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；3）血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合率。培垛普利（30%、卡托普利、依那普利蛋白结合率低。氯沙坦（99%）、伊贝沙坦（90%）蛋白结合率高。,双氢吡啶类CCB具有一些非肾小球血液动力效应，保护肾脏。它减少肾脏肥大，调节系膜大分子转运，降低残余肾脏的代谢活性，减少细胞因子/生长因子的促有丝分裂作用，减少自由基形成。,受体阻滞剂在治疗中地位,瑞典于默奥大学林霍尔姆等对受体阻滞剂治疗高血压的临床研究进行荟萃分析表明，使用受体阻滞剂的患者脑卒中事件较使用其他降压药者多16.2006年英国临床优化研究

15、所和英国高血压学会（NICE/BHS）高血压指南、美国心脏学会(AHA)高血压指南和WHO国际高血压学会(ISH)高血压指南均未将受体阻滞剂列入一线降压药物。,特殊高血压,高血压急症,高血压脑病恶性高血压妊娠高血压伴子痫 高血压伴心衰 肾衰,急症高血压处理药物选择,老年人高血压,忌急剧降压和血压大幅度的波动而影响重要脏器的血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心梗、脑血管意外；老年人心功能减退，慎用能发生抑制心肌收缩和影响传导系统的降压药；老年人自主神经功能差，应尽量避免用交感神经阻滞剂及a受体阻滞剂，防止体位性低血压；避免用髓袢的利尿药，防止水电解质平衡紊乱；老年患者多种疾病并存，用药时注意药物间相

16、互作用及不良反应的发生。,对于50岁以上的人群，收缩压通常为诊断高血压的唯一标准。对于50岁以下的人群，舒张压时需要控制的，但更要强调收缩压控制达标。NICE指南将高血压患者分为年龄55岁和55两大类，年龄55岁的高血压人群推荐使用ACEI或ARB进行降压治疗，年龄55的老年人及黑人推荐使用CCB或利尿剂治疗。,脑卒中,发病血压高不著，常不需紧急处理。病后24-48小时，收缩压220mmHg，舒张压120mmHg，或平均动脉压130 mmHg时可用降压治疗。切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧血压过高，（舒张压140 mmHg）可用硝普钠0.5-10gKg min,维持血压170-180

17、95-100 mmHg水平。,SBP185-220或DBP105-120，不作 急性处理，但有脑出血、心梗、肾衰、夹层应处理.SBP185,DBP=110,妊娠伴高血压,受体阻滞剂 胎儿宫内窘迫ACEI与ARB 畸形利尿剂 影响血容量可选用钙离子拮抗剂硫酸镁,高血压麻醉前后的管理,术前 避免应用受体阻滞剂术中 应用短效制剂术后 注意疼痛,慢性肾病 肾衰竭,重视ACEI、ARB抗蛋白尿剂量 洛丁新 20mg、氯沙坦100mgScr 水平 354umol/L 不用ACEI（AIPRI试验）Scr水平-效果 肾衰竭时Scr不升-效果差 Scr升高超过基础值的30%-找原因 肾缺血？停药？,力求BP控制达标-多半需用CCB,慢性肾衰病人推荐的BP控制值：年龄（岁）血压（mmHg）40 125100/7560 4059 135100/8060 60 140105/8560 MDRDS的研究建议：蛋白尿 理想BP值(mmHg)MAP(mmHg)1g/天 125/75 92 0.251/天 130/80 98,心力衰竭,ACEI ARB利尿剂小剂量受体阻滞剂,结语,高血压的发病率高，但控制率低。降低血压至目标值，可通过血流动力学和非血流动力学机制有效降低心、脑、肾等组织器官的损害。,