高血压脑出血研究进展.ppt
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1、高血压脑出血研究进展,内 容,高血压脑出血的病理生理研究高血压脑出血血肿周围继发损害机制研究高血压脑出血治疗新概念,高血压脑出血的病理生理特点,病理生理特点及相关因素,高血压引起脑血管变化高血压引起微小动脉痉挛高血压引起脑内小动脉改变脑动脉结构较薄弱高血压常伴有严重动脉粥样硬化高血压脑出血和缺血两种病理过程可同时或相继发生,高血压引起脑血管变化,脑部动脉随着年龄、动脉粥样硬化和高血压的变化,变得曲屈、锯齿状、延长呈螺旋状。在上述病变的基础上,在慢性高血压时,小动脉上便可间断发生直径约1mm的微动脉瘤,这种动脉瘤是经薄弱的中层膨出的内膜。有人认为是小的夹层血肿,也有人认为是动脉瘤。最常见的是纤维
2、样坏死,由于持续的高血压使其突出或内膜破裂,导致动脉瘤或微细的夹层分离,便引起出血、水肿、再出血、再水肿。,高血压引起微小动脉痉挛,引起痉挛的关键因素是再持续不变的慢性高血压过程中,平均动脉压(舒张压加13脉压)和血压增高的速度。如平均动脉压迅速增高,可引起血管自动调节过强或不足,当血压超过自动调节范围的上限2026.7kPa(150-200mmHg),而且持续时间较长,则可导致弥散性血管痉挛,使进入微循环的血流量减少,引起毛细血管和神经元缺血,液体漏出至细胞外间隙,发生脑水肿。同时毛细血管由于缺血缺氧可导致发生破裂(点状出血)和组织坏死(缺血性微梗死),若病变广泛则可引起脑出血或大片脑血肿。
3、,高血压引起脑内小动脉改变,高血压持续时间久,可使脑内小动脉玻璃样变或纤维样坏死加速和加重。这些病变使脑动脉管壁内发育最完好的内膜受到消弱。因而高血压可促使这种被消弱的小动脉内膜破裂,形成夹层动脉瘤,引起脑出血。,脑动脉结构较薄弱,脑动脉的外层和中层,在结构上比较比其他脏器的结构要薄弱,这可能是脑出血比其他内脏出血多的一个原因。,高血压常伴有严重动脉粥样硬化,这一病理特点可以设想大块脑出血不过是一种广泛的出血性梗塞,或者是由于通过软化区的动脉因失去“支持”而出血。也有人认为,在大块脑出血时所发生的梗死,可能是由于中央动脉血栓形成所致或是脑血管痉挛所致。再者,在脑血中附近常见到或管有扭曲和组织坏
4、死,这也支持出血性脑梗死的说法,但尚无证据表明这些变化是发生在脑出血之前。,高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生,越来越多的临床资料表明,脑出血和缺血有相同的病理基础。有研究表明脑梗死继发脑出血占1842,脑梗死由于栓子溶解,侧支循环开放,转变为出血性梗死者约占5171;而非栓塞性梗死也有2021转变为出血性梗死。其发病机制是脑水肿明显时,压迫病灶周围小血管,使管腔闭塞,内皮细胞受损伤,当水肿消退,侧支循环恢复后,受压的小动脉再灌流,血液便从受损的血管渗出,成为出血性梗死。,高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生,当脑出血时,血肿周围脑组织受压,加之出血后破裂血管远端腔内压降低以及缺血、缺氧易形
5、成血栓,而脑梗死时,由于栓子自然溶解,栓子由大变小,脱落并向前移,使梗死血管再通,因梗死出血管壁缺血、缺氧、坏死、扩张、渗透性增高、血液渗出而产生出血性梗死。,高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生,高血压脑出血和脑梗塞患者24小时内尸体解剖发现:1、血肿和梗死灶相连,既脑实质内血肿的附近有相连的脑梗死并伴有局限性蛛网膜下腔出血 2、血肿和梗死灶分布于不同的部位,为各自独存的多发性病变 3、不同时期脑出血和脑梗死是两种不同性质的病变,不仅可出现在首次发作,也可见于恢复期和后遗症期,甚至是再发的病例。临床上当不能用一种性质的病灶来解释其临床表现 时,应考虑到可能脑出血和脑梗死同时存在。,高血压脑出
6、血和脑缺血可同时或相继发生,4、血压与病变大小及性质明显相关,65以下的患者,当动脉压处于早期阶段,一旦血压突然升高,当引起脑出血,且血肿较大,易破入脑室,而梗死灶较小。65岁以上患者,动脉硬化处于后期阶段,发病时血压不太高或趋于正常,此时主要发生缺血性脑梗死。,高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生,说明:以往不论临床诊断还是病理诊断,均按传统的卒中分类,仅作出主要的一种诊断,对脑出血和脑梗死两种病变共存时不加以考虑,故临床诊断较少。,出血性脑血管病血流动力学改变,当血管壁有共同的解剖缺陷条件下,哪里的动压力增高,哪里的血管壁便易于向腔外扩张,扩张了的血管腔,内截面积扩大,该出的血流动压力更加
7、增高,这就形成了因果循环。当血压骤然升高,可使血管破裂出血。为什么前外侧中央动脉和前、后交通动脉容易发生出血性病变呢?,出血性脑血管病血流动力学改变,前外侧中央动脉是一组细小的基底节区供血动脉,它从大脑中动脉主干上直接发出,分支的基底部几乎呈直角状。大脑中动脉的血液流速较前外侧中央动脉快,这便产生了动压力顺差,而力的作用集中在流速改变的地方,这正是前外侧中央动脉自大脑中动脉发出的基底部。同时加上血管比较薄弱,所以容易出血。,出血性脑血管病血流动力学改变,前、后交通动脉是连接双侧大脑前动脉、颈内动脉和大脑后动脉之间的交通动脉,其分支方向也几乎呈直角,交通动脉导管腔也较细小,因接口较多,故其血流速
8、度较慢,产生动压力顺差明显,所以此区的动脉瘤比较常见。在高血压以及其它因素作用下,动脉瘤破裂即引起蛛网膜下腔出血。,高血压脑出血继续出血及其影响因素,高血压脑出血一直被认为是很短时间内的活动性出血,临床上病情加重是由于脑水肿等因素所致。随着CT的广泛应用发现发病后一段时间内还存在继续出血和血肿增大的现象。,高血压脑出血继续出血及其影响因素,脑出血继续出血CT观察和标准脑出血继续出血的发生的时间和发生率脑出血继续出血与病情的关系,脑出血继续出血CT观察和标准,脑出血继续出血与再出血不同,再出血指一次出血完全停止后再一次出血,为两次行为;而继续出血指一次出血不断发展直至停止的过程,是一次行为。是否
9、存在继续出血是以CT上显示血肿扩大来判断的,其计量标准为血肿体积较前增大超过33,相应的CT血肿直径扩大10。,脑出血继续出血CT观察和标准,Roc曲线分析法,取切点作为血肿扩大的辨别值,结果敏感度为94,特异性为95.8,故将CT片上血肿扩张定义为:V2-V1=12.5cm3或V2/V11.4(V2为CT扫描第二次体积,V1为第一次体积。,脑出血继续出血的发生时间和发生率,原来认为高血压脑出血只是极短时间内的活动性出血,时间为2030分钟。通过CT连续动态扫描发现血肿有继续扩大的现象。但对脑出血后继续出血的时间仍用争议。,脑出血继续出血的发生时间和发生率,Herbatein给脑出血后12小时
10、和45小时的患者注射Cr放射性同位素标记的红细胞,患者死后尸检血肿未发现放射性同位素,因此提出脑出血后25小时,很少发生活动性出血。近年来发现脑出血后一段时间内仍有活动相继续出血,它是一个动态过程,是一个连续的概念。临床上对继续出血发生的时间、发病率、从发病到首次CT扫描的时间间隔(Interval of onset to first CT,IOFC)三者的关系进行了研究。,时间、发病率及IOFC的关系,Fujusu对107例豆状核出血的病人,首次CT扫描在发病后6小时内,再次CT扫描在24小时以内,20.6的患者有继续出血Yukihiko发现继续出血的时间与IOFC有关,首次CT扫描越早,继
11、续出血的发病率越高,反之降低,同时发现6小时以内大多数出血已稳定。Sejie观察204例脑出血患者首次CT扫描在发病后6小时以内,继续出血的发病率为83,624小时为17,2448小时未发现继续出血。,脑出血继续出血与病情的关系,以往认为几乎所有的继续出血与血压持续升高有关。Yukihiko发现入院后收缩压与继续出血无直接关系。国内褚晓凡发现脑出血的血肿扩大组与非血肿扩大组平均动脉压无差异,说明血压升高与继续出血无相关性。近来发现血肿形态不规则的患者继续出血的发生率是规则者的2倍,且血肿体积越大,血肿增大的可能性越大。,脑出血继续出血与病情的关系,长期饮酒者继续出血比例大大增高。可能因为大量长
12、期饮酒后肝功能损害,导致凝血系统尤其是血小板功能损害所致。有严重肝功能损害的患者继续出血的发生率(29.1%)是肝功正常者(10.8)的3倍。,脑血流量的变化,正常生理状态下,当脑血流灌注压(灌注压平均动脉压平均静脉压)在一定范围内波动时,可通过脑血流的自动调节维持脑部供应。脑出血发生时由于颅内压迅速增高,脑血流自动调节功能受损,引起脑微循环及代谢的变化,其中最主要的是rCBF明显减少。同时血细胞分解释放5HT、肾上腺素等代谢产物,并进入血肿周围的脑组织,引起血管收缩,rCBF进一步减少,发生脑缺血,脑缺血进一步加重脑水肿,形成恶性循环。,红细胞变形性的变化,近来研究发现脑出血患者红细胞变形性
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