云南省曲靖市富源县墨红富盛煤矿有限责任公司“10·15”较大顶板事故调查报告.docx
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1、云南省曲靖市富源县墨红富盛煤矿有限责任公司1015较大顶板事故调查报告2022年10月15日7时10分,云南省曲靖市富源县墨红富盛煤矿有限责任公司富盛煤矿H2301采煤工作面发生一起较大顶板事故,造成6人死亡、1人受伤,直接经济损失1461万元。事故发生后,国务院、应急管理部、国家矿山安监局、云南省委省政府高度重视,国务委员王勇,应急管理部部长王祥喜,应急管理部副部长、国家矿山安监局局长黄玉治,应急管理部副部长宋元明,云南省委书记王宁,省长王予波,常务副省长刘非,省委常委、曲靖市委书记李石松,副省长杨斌等领导同志分别作出指示批示;副部长宋元明,国家矿山安监局副局长黄锦生、周德昶视频调度指导救援
2、,国家矿山安监局和应急管理部矿山救援中心派出工作组到事故现场指导抢险救援;副省长王显刚,国家矿山安监局云南局、云南省能源局、云南省应急厅等单位负责人立即率队赶赴现场参与事故抢险救援工作。国务院安委办对该起事故查处实行挂牌督办,要我是级调查。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定,2022年10月19日,由国家矿山安监局云南局(以下简称云南局)牵头,云南省公安厅、应急厅、能源局、总工会以及曲靖市人民政府派人参加,成立了富源县墨红富盛煤矿有限责任公司TOT5较大顶板事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请专家参与对事故展开调查。同时,邀请云南省纪委
3、监委派员介入,云南省纪委监委委派曲靖市纪委监委成立责任事故追责问责审查调查组,对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违纪及失职渎职问题开展审查调查。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则和四不放过要求,经过现场勘查、调查取证、专家论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。一、事故相关单位概况富源县墨红富盛煤矿有限责任公司成立于2004年,属自然人投资的民营企业,经营范围为原煤采掘、销售,营业期限至2034年12月。公司仅有富盛煤矿一个下属单位,投资人和实际控制人均为杨再雄,法
4、定代表人邹从甫,总经理姚进。1.煤矿基本情况富盛煤矿位于富源县墨红镇补木村委会滴水村境内。2020年5月6日,经曲靖市人民政府关于对曲靖市煤矿整治两个清单的公示,确认富盛煤矿为整合主体,整合核定生产能力15万t/a停产的云南凯迪煤业集团有限公司墨红镇补木煤矿(以下简称补木煤矿),整合后规划产能为60万t/a。2020年5月28日,富盛煤矿与补木煤矿签订了整合协议,双方约定了整合步骤及其双方的债权债务。至事故发生时,60万t/a整合规划项目仅完成了采矿权合并手续,项目立项等手续还在办理中,事故发生前富盛煤矿为30万t/a正常生产矿井。富盛煤矿矿区面积3.4373km2,开采标高+1950m+14
5、00m,矿井瓦斯等级鉴定为高瓦斯,水文地质类型中等;可采煤层有M八M外Mu、Ml6、M21、M22、M23共7层,目刖布置开米加1、M23煤层,煤层自燃倾向性均为11类自燃,煤尘均具有爆炸危险性。富盛煤矿证照齐全有效,采矿许可证(证号:C5300002011011120106618)有效期至2023年12月8日;安全生产许可证(证号:滇MK安许证字20190016)有效期至2022年11月13日;工商营业执照(证号:91530325767091403C)营业期限至2034年12月17Ho2 .煤矿安全管理机构设置情况煤矿现有职工433人,2020年6月聘任姚进为总经理全权负责煤矿安全生产管理工
6、作,2022年8月聘法定代表人邹从甫兼任矿长,分别配备技术(总工程师)、安全、生产、机电副矿长和采掘、地测、通防、生产、安全副总工程师各1名,配有六类专业技术人员,设有U个职能科室和5个区队。井下作业采用三八制,早班8时至16时、中班16时至24时、夜班0时至8时。3 .矿井主要系统情况(1)开拓系统:矿井采用斜井开拓,布置有主斜井、副斜井和回风斜井3个井筒,划分为两个水平(+1723啾平、+1595mzK平)、两个采区开采(+1723水平为一采区、+1595m水平为二采区)。目前开采一水平一采区,发生事故的H2301采煤工作面为一水平一采区此3煤层的第一个回采工作面。(2)通风系统:矿井通风
7、方式为分列式,主、副斜井进风,回风斜井安装2台FBCDZN922/2Xl85kW型对旋轴流式主要通风机(一用一备)抽风,采煤工作面采用U型全负压通风,掘进工作面采用局部通风机压入式供风。(3)供电系统:分别在工业场地和风井各设置1个IOkV变电站,变电站电源来自补木35kV降压站两个不同母线段,但馈出的Iokv架空线路分别与吉克煤矿和江浪煤矿共用。(4)防排水系统:矿井在+1723m水平设置主排水泵房,主、副水仓容积分别为415m362m3z安装有3台MD85-45*5型水泵。(5)提升运输系统:主斜井安装带式输送机运输煤炭,副斜井安装能实现电气闭锁的可摘挂抱索器架空乘人装置和提升绞车分别运送
8、人员和运输材料。采煤工作面原煤通过刮板输送机经胶带输送机运至主斜井,掘进工作面煤(阡)经5T蓄电池电机车运至副斜井井底车场。(6)防尘、防灭火系统:矿井地面建有MOnf消防、防尘高位水池和100nl3生活水池,瓦斯泵房附近建有3个IoOnI3储水罐。采用DN150钢管由副斜井、回风斜井引入井下并通过支管连接至采掘作业点。采煤工作面运输巷内安装有阻化剂喷雾防灭火装置和移动式灌浆防灭火装置。(7)供水施救及压风自救系统:与消防、防尘系统共用水池及主管延接至井下各采掘作业点和永久避难碉室的供水施救装置。地面建压风机房通过压风管路供至永久避难碉室和各采、掘工作面的压风自救装置。(8)安全监控和人员位置
9、监测、视频监控系统:在地面监测监控中心站装备KJ70X型监控系统主机,在井下有关检测点安装传感器对相关参数进行实时监测监控;安装一套KJ128A型人员位置监测系统,在各个人员出入井口、重点区域出入口、限制区域等地点设置读卡分站对入井人员实时监测;在井底车场、水仓、避难碉室、掘进工作面等关键场所设置视频监控探头。3个系统均已实现联网上传功能。(9)通信联络系统:矿井使用HL-TKB22型矿用调度通信系统,地面安装10部普通电话机,井下安装36部本安型电话机,在井底车场、采掘工作面等人员集中的地方安装5台KXYI27型矿用隔爆兼本安型应急广播。(10)瓦斯抽采系统:矿井建设永久性瓦斯抽采系统,分别
10、安装2BEC-42型和2BEC500-1型水环式真空泵各2台作为高、低负压瓦斯抽采泵站,地面抽采管路采用无缝钢管,井下瓦斯抽采管道采用聚氯乙烯管。4.事故前作业点布置情况事故发生前,井下布置有112301炮采工作面和112302、IlIlO2备用综采工作面,因综采设备订购后未到货,备采工作面尚未安装;分别在主斜井、+1757m运输石门、+177Om轨道运输巷和回风井各有1个维修点;+1757m胶带运输巷综掘工作面和+177Om轨道运输联络巷炮掘工作面自2022年5月9日停掘后尚未恢复。(三)事故地点概况事故发生在H2301采煤工作面,开采Nk煤层,煤层平均厚2.2m、倾角20。,顶板为薄层状粉
11、砂质泥岩-煤线-粉砂岩互层的复合顶板,于2021年10月投产,走向长320m、倾斜长60m,采用走向长壁采煤方法,一次性采全高,风镐落煤工艺,利用DW25-250/100单体液压支柱配型钢梁(长2.6m)成对布置、迈步支护顶板/排距0.8m,柱距0.6m,见四回一保三控顶方式,最大控顶距3.4m,全部垮落法管理顶板,至事故发生时已回采240mo回采过程中因受L走向正断层和一条未命名走向逆断层的影响,从H2301运输巷开始往上约17m长的工作面煤层消失,工作面在批准维护性推进的过程中,采取摆尾的方式与前方探煤巷贯通。批准复产后,煤矿将原机头段的岩石留作岩柱,将工作面机头段搬至探煤巷内,工作面倾斜
12、长增至83.9m(见附件)。10月13日开始拆除原探煤巷工字钢支架棚腿,刷直探煤巷与采面贯通处的尖角,14日中班从工作面机头向机尾方向回采倾斜长22m,夜班接着中班的位置沿倾斜方向在工作面机头往上225511之间回采。(四)函停产及震产舱收1R况富盛煤矿2022年春节后于3月1日通过复产验收恢复生产;因平庆煤矿315事故被责令停产后,于4月2日通过复产验收回头看恢复生产;因大山脚煤矿59事故被责令停产后,富源县能源局于2022年7月9日至10日组织复产验收,因煤矿需整改复查发现的隐患和政府分管领导变化,10月6日才履行完成恢复生产的签字背书手续。在此期间,因112301采煤工作面上、下出口受压
13、变形,工作面顶板破碎、片帮严重、部分单体液压支柱钻底,经煤矿先后3次申请,富源县能源局墨红能源分局召开会议讨论,同意煤矿对H2301采煤工作面维护性推进3次、共70mo二、事故发生前煤矿安全管理和地方监管主要工作情况(一)煤矿安全管理主要慵况1.规章制度建立及执行情况。煤矿除未建立总经理岗位责任制外,均按不同部门和岗位建立了有关岗位责任制,制定了相关安全管理制度。但五职矿长对自身的岗位职责掌握不清,多数管理及技术人员不掌握煤层上部复合顶板的特征及其管控措施;矿长、队长等管理人员未严格落实驻矿监管组的监管指令。2 .风险研判管控情况。煤矿建立了安全风险分级管控工作责任体系及风险分级管控工作制度和
14、职责,2022年以来共开展安全风险辨识分析研判24次,辨识出安全风险218条并公示于主井口。但在组织112301采煤工作面复产前,未对工作面存在复合顶板、过断层、过老巷、过应力集中区和长期停产受压的风险进行分析研判并采取相应措施,盲目组织采煤工作面回采作业。3 .隐患排查治理情况。煤矿隐患排查治理制度中规定,矿长每月组织1次全面的事故隐患排查,各分管副矿长每半月组织开展1次分管业务范围内的事故隐患排查。2022年以来,矿长及各分管副矿长共组织或参加隐患排查93次,排查各类隐患问题913条,均建立隐患问题清单和治理台账进行跟踪整改落实。但未发现112301采煤工作面倾斜长度由60m变为83.9m
15、后单体液压支柱数量不足,工作面过断层、老巷、应力集中区未补充制定专项安全技术措施等隐患问题,对多次反复发现的工作面失效支柱多、中部顶板破碎压力大、缺密柱能柱等隐患问题未引起重视并深入分析原因,及时采取措施。4 .工作面顶板管理情况。煤矿在112301采煤工作面回采前编制了作业规程并通过会审和宣贯,规程明确了工作面支护密度、强度等参数及要求。但该工作面的现场实际情况是:单体液压支柱自2021年10月使用以来未进行检修和压力试验,切顶线无密柱、能柱,采面未垮落段的退山支柱多,部分支护为一梁二柱且未成对布置,现场检测工作面在用单体液压支柱的支撑力仅在3970kN之间。5 .乳化液泵站管理情况o作业规
16、程规定乳化液泵站安设在井下+177Onl水平轨道石门,泵站压力不小于18MPao但煤矿实际将乳化液泵站安设在距工作面约Iknl外的地面副斜井井口旁25m处,安装在乳化液泵上的压力传感器设置为515MPa,安装在乳化液箱体卸载阀上的压力表已损坏、显示数据为零。(二)地方监管主要工作情况富盛煤矿安全生产属地管理主体为墨红镇党委政府和富源县党委政府,日常安全监管责任主体为富源县能源局及其墨红能源分局。1.墨红能源分局。属富源县能源局派出机构,在县能源局和墨红镇党委政府的领导下,履行墨红镇地方煤矿日常监管职责。2022年以来,对辖区11处煤矿共检查265矿次,查出隐患2249-8-条,实施行政处罚15
17、5.4万元。其中,对富盛煤矿共检查31次,查出隐患253条,核查瓦斯超限报警时处罚款11万元,对查出的隐患问题均建立台账并按期进行复查销号。从2022年2月起,分局仅留1名局长和2名副局长,其他人员均派驻煤矿实施驻矿监管;10月13日、14日两天,驻富盛煤矿监管人员检查出T12301工作面中部与原老巷交汇处高度不够影响行人通风,中段顶板压力大、特殊支护不足、无俄柱,未设置信号打铃装置等隐患问题,下达了停止工作面采煤、加强顶板管理,严格按照作业规程规定进行支护的监管指令,但煤矿未执行,驻矿监管人员也未跟踪督促落实到位。2.富源县能源局。负责全县能源行业管理,履行煤矿安全监管执法职责,分6个监管组
18、挂钩产煤乡镇实行片区负责制。2022年以来,累计制定下发有关煤矿安全生产文件58份、召开局党组及局务会专题研究煤矿安全生产工作19次、煤矿安全生产例会51次,检查煤矿853矿次,查出各类事故隐患10094条,实施行政处罚771.1万元。其中,负责监管墨红镇片区煤矿安全生产的责任领导是能源局工会主席(原安全科长)张富周,2022年以来共组织到富盛煤矿检查17次,查出隐患176条,无行政处罚。3,墨红镇党委政府。履行安全生产属地管理职责,督促检查墨红能源分局工作,定期组织开展本辖区矿山安全检查,对煤矿安全生产实行分管和包保负责制。2022年以来,墨红镇党委政府共组织召开安全生产工作会议69次,其中
19、党委(扩大)会19次,政府组织辖区涉安单位召开安全生产工作会议18次,镇领导在能源分局安排部署工作会32次。4 .富源县党委政府o履行安全生产属地管理职责,明确煤矿安全生产政府分管领导和包保煤矿安全生产处级领导。2022年以来,富源县委召开常委会13次,县委书记到基层检查调研安全生产工作53次,召开研究部署煤矿安全生产工作专题会议9次;县人民政府召开研究部署全县煤炭产业和煤矿安全生产工作常务会议18次、政府党组会议9次、有关专题会议89次,下发了关于印发富源县2022年煤矿安全监管要点的通知关于做好当前煤矿安全生产工作的通知等文件44份,政府领导到矿检查调研198次,其中县长40次、分管副县长
20、49次、其他领导109次。5 .曲靖市能源局o履行曲靖市煤矿安全监管执法职责,监督检查各县(市、区)能源安全生产工作,对辖区煤矿安全生产实行领导分管和分片挂钩负责。2022年以来,共制定和转发煤矿安全生产方面文件94份,修编完善和制定出台常态化驻矿监管、从业人员准入管理、违法违规举报奖励和规范第三方服务等加强煤矿安全生产的系列制度举措,共检查煤矿143矿次,发现隐患问题1490条,实施行政处罚659.4万元。其中,分管煤矿安全工作及挂钩富源片区的领导均为副局长殷文明,共检查富源县煤矿45矿次,发现隐患问题518条,实施行政处罚214.7万元。三、事故发生经过和应急处置情况10月14日23时30
21、分,富盛煤矿夜班带班安全副矿长郑伯朝组织召开班前会,当班出勤72人,分别到主斜井、+1757m运输石-10-门、+1770轨道石门、风井4个维修点检修巷道和112301采煤工作面采煤。其中,采煤队跟班副队长李绍堂带领本队18名人员于15日凌晨到达112301采煤工作面,班长李学平、安全员王怀先查看工作面后,李学平对本班作业人员进行分工,安排吕胜有、张超钱等5人运料,方和兴、王国良等4人在探煤巷与采面贯通附近卧底和改歪斜支柱,其余9人分三个小组在工作面中部采煤,约7时10分,在工作面中部沿倾斜方向回采了15111(其中:靠上侧的方贵全、李桥华小组回采了3m,靠中间的采煤工王怀先、李少荣、耿世虎小
22、组和靠下侧的耿显松、耿选坤、耿世怀小组各回采了6m),并开始打贴帮柱、移溜和清理浮煤,因当班运料工还未将单体液压支柱运至工作面,作业人员便从控顶范围内摘取部分支设的单体液压支柱到煤壁侧打贴帮柱,此时,顶板突然大面积垮塌并阻断了工作面。(=)Wgnm事故发生后,靠上侧未垮落区域作业的李桥华立即叫喊一起作业的方贵全,但无回应。在回风巷的王国良、方和兴也随即跑来询问情况,因没有看到工作面其他人员就绕道至工作面下出口去查看情况,李桥华仍守在上出口。7时15分,当班瓦斯检查员杨春打电话向调度室汇报H2301采煤工作面顶板垮塌情况,7时20分,调度员龚石周向矿长邹从甫、总工程师李菲汇报了工作面垮顶情况,2
23、人接到报告后立即赶到调度室,简单了解情况后便入井查看现场。8时许,总经理姚进到调度室了解情况后,于8时57分向墨红能源分局局长侯汝浩报告了垮顶情况,侯汝浩立即安排专人到矿下井核查情况,并将情况于9时03分向镇长李勇品作了报告,经反复核实,于12时20分确认方贵全、王怀先(采煤工)、李少荣、耿世虎、耿显松、耿选坤、耿世怀7人被困。12时30分,侯汝浩向县能源局局长、墨红镇党委书记周合磊报告了事故情况,周合磊于13时42分向分管副县长李正虎报告了事故情况。(三)事故应急处班煤矿矿长邹从甫、总工程师李菲接到事故报告后,立即入井查看情况,与夜班在场人员核实情况的同时,组织早班人员到事故地点开展搜救工作
24、。墨红能源分局接到事故报告后,副局长段江辉立即率人到矿下井核实,组织清点当班下井人员,确定被困人数,同时组织工人对冒落区进行搜寻清理。曲靖市及富源县党委、政府接到事故报告后,相关领导立即赶往富盛煤矿,成立了以曲靖市人民政府副市长陈志为组长的救援指挥部,分别召请富源县矿山救护大队、云南湾田煤业公司矿山救护中队、国家矿山应急救援东源队、华能云南滇东矿山救护队赶到富盛煤矿,抽调临近7处煤矿职工与富盛煤矿职工混合编组、轮流下井开展事故救援。按照指挥部的安排部署,从112301采煤工作面上、下两端向垮落区搜索清理,采用单体液压支柱架棚、锚索、锚网、架设木垛等护顶措施确保救援安全,并根据救援现场变化情况适
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