传染病防治：抗菌药物的合理应用.docx

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1、传染病防治：抗菌药物的合理应用内容提要临床医师应严格地遵循抗菌药物临床应用指导原则，树立强烈的病原学观念，养成规范用药的习惯。对较重细菌感染应尽量提高培养致病菌阳性的比例，针对致病菌的种类或最可能的致病菌选药。在实践中不断积累依据感染部位和临床表现的特点，正确判断致病菌的本领。应注视当地细菌种类及对抗菌药的敏感和耐药变迁。选用具独特抗菌活性、在感染部位的药物浓度足够高、对患者又是安全的品种，以获满意疗效。应熟悉处于特殊生理与病理情况下的患者如何合理应用抗菌药物。遇到难治性感染可从明确病原、用药方案否恰当和患者自身因素三个基本环节寻找感染难治的原因，以对症下药。对抗菌药主要品种要熟悉同一组药物的

2、共性，更要了解各个品种最独特的抗菌特点。治疗疾病除了手术外，各种药物是防治疾病的重要手段。在我国，感染特别是细菌感染仍是危及国人生命与健康的重要疾病，几乎所有的专科都会接触感染性疾病，并广泛地应用抗菌药物。然而，不少临床医师对抗菌药物和细菌的耐药状况了解肤浅,从而不规范、不合理应用抗菌药物仍较突出。为此,卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则（简称为指导原则）及相关文件，将合理应用抗菌药物为医院质量管理的重要考核内容。每位住院医生从进入临床起,就应严格地遵循指导原则，养成合理用药的习惯，以充分地发挥抗菌药物在临床上防治感染的重要价值，保证其良好的疗效,同时合理利用医药资源避免浪费，减少不良反应，

3、延缓细菌耐药性的产生。合理应用抗菌药最关键的是针对致病菌的种类选药，因此应树立强烈的病原学观念,对较重细菌感染应尽量提高从临床标本中培养出致病菌的比例，特别对严重感染、难治感染。当病情危急、培养结果不明时，可根据感染的部位、背景、相伴情况、年龄等，分析最可能的致病菌选用合适的抗菌药给予经验疗法。一.合理应用抗菌药的基本思路1 .严格治疗性与预防性用药的适应证临床上应用抗菌药分为治疗性和预防性两种。对于治疗性用药，诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染为应用抗菌药的指征。而上述诊断不能成立者，以及单纯病毒性感染者

4、，均无指征。不随意应用抗菌药是临床医师综合素养高的重要表现，为此，必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病，如肿瘤、白血病、胶原性疾病等。临床上随意预防性应用抗菌药的现象很普遍，这不仅浪费卫生资源，而且抑制正常菌群，易选择出耐药菌株和真菌成为以后感染的致病原，在内科、儿科等非外科领域仅以预防一种或两种特定病原菌可能引起的感染、预防在一段时间内可能发生的感染和原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效等特定情况列为指征。例如在流脑流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎球菌所致的流脑；以长效青霉

5、素防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发等。值得重视的是单纯病毒性感染、昏迷、心衰、休克等并不宜常规预防应用抗菌药。必须指出手术预防用药的目的明确，即预防手术切口感染，以及手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。清洁手术因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。清洁手术主要针对葡萄球菌引起的切口感染，主要选用第一代、第二头抱菌素；而清洁一污染手术和污染手术更多针对手术部位存在的污染或可能污染的细菌，可选用第二、三代头匏菌素，若有厌氧菌合并可能则加用甲硝嗖。手术预防用

6、抗菌药物在术前0.5-2h给药其感染率最低（低于O6%）。2 .尽早确定致病原针对性选用抗菌药尽早查明了感染病原，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（表1,附后），这是合理用药的关键所在，也是决定临床医生病原诊断水平和合理应用抗菌药水平的重要内涵。对于致病原不明的感染、有传播倾向时，更应重视病原诊断。要提高感染性疾病的防治水准，必须具备标准化的微生物检验实验室，临床医师应主动配合。尽力做到较重感染或病原不明感染的病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送病原培养或其他病原检查，以尽早明确病原菌和药敏结果。目前虽然不少医院已广泛开展细菌培养,但标本留取不规范，培养技术不严格，培养

7、及药敏结果难以反映实际情况，且尚未结合患者临床表现予以科学评价,应予高度重视。临床上确定致病原通常从以下三条途径实现：规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。应养成良好习惯，遇到较重的感染需尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位的临床标本。根据需要，可反复留取标本，也可同时采集不同部位的临床标本作细菌培养，并进一步进行药物敏感试验。常规培养、测定药敏做到规范是件相当具体而细致的事，有心的临床医师应设法确保本科主要临床标本的培养阳性率高。如痰培养必须做到：患者事先反复清洁漱口，以减少口腔杂菌污染痰标本；应收集呼吸道深部的分泌物，涂片检查见炎症细胞为主的痰标本才做培养

8、；痰标本必须在1-2小时内完成细菌接种，减少污染菌的可能。收集中段尿、脓液、脑脊液等标本都应避免污染,做到规范送培养。药敏试验必须设立质控菌，避免实验误差。这样根据标本阳性结果才可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果应予重视。如流脑可疑患者用针头挑取其皮肤瘀点的渗出液涂片染色，若见革兰阴性双球菌，具确诊价值。腹泻患者如其大便涂片白细胞、脓细胞不多见,少见吞噬细胞，提示为非侵袭性肠炎（产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌等所致）。脑脊液离心沉渣涂片可发现难以培养的致病菌如隐球菌、结核杆菌等。应该指出，病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染

9、。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。连续几次标本培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。例如颅脑手术后，患者因呼吸困难行气管插管或切开，每日经吸痰取标本送培养，连续几次，培养结果不一（表皮葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、类白喉杆菌等)，患者又无高热和肺部细湿罗音，此时不能轻率按药敏报告投用抗菌药，因为肺部感染的诊断并未确定，那些痰培养的细菌很可能是污染而来。如果标本来自密闭腔，如：从

10、血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植的部位其标本培养阳性，就要辨别是正常菌群还是引起感染的病原菌。通过免疫学或分子生物学等方法直接或间接检测致病原，同样需结合实际分析其结果的诊断价值。(2)依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径。培养致病原对针需化费数天或更长的时间。而且由于事前应用过抗菌药直接降低了培养阳性率，此时，依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，是确定致病原的重要途径，对于危重感染患者尤为重要。临床医生应重视不断提高判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，

11、多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血。又如从地震灾区倒塌的废墟中抢救出的病员其受伤组织缺血坏死，皮下有捻发感常示发生产气荚膜杆菌、梭状芽胞杆菌所致的气性坏疽。而创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染;如脓液呈带荧光的黄绿色多示绿脓杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的毒素所致。不同性状的痰液、创面脓液、粪便和宫腔、鼻旁窦的分泌物等常提示最可能的致病菌种类，这些判断病原的经验，需在实践中不断积累，以提高病原诊断的水平。（3）在未获得病原培养结果前或培养阴

12、性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法用药。根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径（表2,附后）。对当地细菌耐药的监测结果常可反映各地常见致病菌和耐药菌的种类及其有效的抗菌药，定期根据这些资料修订经验治疗的方案，理所当然是临床选用抗菌药的重要参考，对没有细菌培养条件的基层医疗机构更有用药的参考价值。3 .根据抗菌药的特性选择最佳抗感染方案临床上对感染患者特别对危重感染、难治性感染不能满足于选用一个有效的广谱抗菌药，而应尽可能选择较为理想的抗感染的方案，即选用针对致病菌

13、具独特抗菌活性、在感染部位的药物浓度足够高，对患者又是安全的品种，才能获满意疗效。(1)独特的抗菌特点。通常从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌(MRSA),耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他常用品种。国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌(VRSA),故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各种严重感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。又如，利奈嗖胺(IineZOIid)对包括耐万古霉素的葡萄球菌与肠球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺

14、炎球菌在内的各种革兰阳性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相应的阳性菌感染。然而，MRSA、MRCNS等感染大多可选用万古霉素或去甲万古霉素足已奏效，多不必用利奈嗖胺。这样，目前利奈嗖胺主要用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)与对万古霉素中介金葡菌(VISA)感染，也可用于难以忍受万古霉素或去甲万古霉素毒性的耐甲氧西林葡萄球菌与肠球菌的严重感染。针对产ESBES的革兰阴性杆菌所致的严重感染应选用碳青霉素烯类、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素等。必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现各品种独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物的横向比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，

15、对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但用得太多极容易造成细菌耐药性的产生。而第三、四代头抱菌素、氟喳诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头抱烯类具有类似抗菌谱，常可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对细菌所产的各种钝化酶包括超广谱内酰胺酶(ESBLs)非常稳定，优于现有的其他品种，故主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床，既能确保疗效，又能严

16、格控制其适应证，在临床上保持持久的有效性，对抗菌药物的认识应力求达到这般水准。(2)在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺、眼内等。临床医生应熟悉哪些抗菌药在感染部位可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；因此金葡菌骨髓炎常选用克林霉素、林可霉

17、素治疗，绿脓杆菌骨髓炎可选用环丙沙星。氯霉素、磺胺药（SD、SMZ.TMP）,甲硝嗖、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头抱、氟康嗖、氟胞咯哽、伏立康嗖、异烟肿、利福平、叱嗪酰胺等容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头泡菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、磷霉素、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；故结核性脑膜炎宜选用异烟朋、利福平、叱嗪酰胺；隐球菌脑膜炎宜选用氟胞咯唳、氟康嗖等。氟喳诺酮类、红霉素、SMZ、TMP,四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高，临床上遇前列腺感染可根据致病菌种类从中选用抗菌作用强的品种。必要时，可慎重选择抗菌药在脑室内、鞘内、厚壁脓腔内规范给药。4 .科学的给药方案为了确

18、保抗菌药的有效性与安全性，必须重视科学的给药方案，其中包括：给药途径：轻症感染可口服，能口服的不必注射给药。重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服即序贯治疗、转换治疗。有的品种受剂型限制，可改用其他合适品种，如静滴头抱他定后病情明显好转可适当减量，或改用头抱布烯等口服第三代头抱维持。应纠正“凡抗菌药都静滴”的错误观点，静脉给药虽然起效快，但一旦污染或过敏出现严重不良反应则风险很大，故通常避免静脉推注抗菌药。原则上任何抗菌药均应从单独的静脉皮条进药，不允许与其他抗菌药或其他药物混合给药，以免肉眼不能发现、至今尚未了解的药物间的理化反应或相互作用产生严重的反应。为了减

19、缓细菌耐药和避免致敏,应严格限制局部用药.剂量：重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量高限；而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量低限。老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还需作血药浓度监测，实行个体化给药。次数：青霉素类、头抱菌素类等B-内酰胺类、红霉素、克林霉素、利奈嗖胺等“时间依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度MIC的时间（TMIC）,故应一日多次给药;有报道称，当TMIC相当于给药间期的4050%时，其临床有效率超过85%,当TMIC长达给药间期的6070%时，其细菌根治率高。某些头抱菌素口服缓释制

20、剂的TMlC延长，并减少了给药次数，增加了依从性，在临床中值得扩大验证。而氟喳诺酮类、氨基糖昔类、甲硝嗖等“浓度依赖性”抗菌药的杀菌效能主要取决于血药浓度，故可一日给药一次，其疗效提高，而不良反应并未明显增多，除非严重感染时也可一日分2次给药。疗程：疗程决取于感染的种类。通常较重的感染在抗菌治疗后待症状、体征、体温恢复正常，还需继续用药34天，各种感染用药具体疗程不一。严重感染、深部真菌感染、结核病的疗程更长。同样是细菌性脑膜炎，通常流行性脑膜炎（脑膜炎球菌感染）的疗程57d;而流感杆菌脑膜炎疗程10d；肺炎球菌脑膜炎需退热后继续用药1014d;革兰阴性菌脑膜炎疗程则需4w；隐球菌脑膜炎疗程3

21、月（常同时鞘内注射两性霉素B）；而结核性脑膜炎疗程一般需1.52年。联合用药必须严格掌握适应证：即病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；单一抗菌药不能控制的混合感染，如需氧菌或厌氧菌混合感染；单一抗菌药不能控制的重症感染，如败血症、感染性心内膜炎；病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；及借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。应纠正“一律联合用药治疗感染”的习惯，盲目联合用药有相互拮抗可能,若奏效难定何药起主要作用，不知停用何种药；若出现不良反应，难定何药所致，干扰了下一步治疗方案，故应坚守“单药能治的不用两药，二联能控制的不用三联”的原则。值得强调的是，

22、多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，联合用药仅在上述有适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其它特殊情况外，一般不轻易应用。根据作用机理，繁殖期杀菌剂如B-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等与静止期杀菌剂如氨基糖昔类、多粘菌素等联合常可获协同作用，原因为前一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于后一类联合药物进入胞内作用于靶位。繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合能同时作用于处于不同生长时期的致病菌。而繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类联合在体外确有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态,从而减弱前者的杀菌作用，临床上必须合

23、用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现，且先投用繁殖期杀菌剂，以减少临床上出现拮抗的可能。快速抑菌剂与慢效抑菌剂（磺胺、环丝氨酸等）合用常获相加，静止期杀菌剂与快速抑菌剂合用常呈相加或协同作用。临床上联合用药可获良效的方案主要有：金葡菌严重感染的联合用药，常选用头抱哇琳或氯嗖西林加万古霉素或利福平，利福平加万古霉素。MRSA严重感染的用药方案中需含万古霉素。肠球菌严重感染可选氨芾西林、青霉素或万古霉素加链霉素或庆大霉素。草绿色链球菌性心内膜炎选用青霉素加链霉素或庆大霉素。革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三、四代头抱菌素加氨基糖苔类，或选用内酰胺类与酶抑制剂联合。结核病选用异烟肺、

24、链霉素与利福平联合，或异烟力井、利福平与此嗪酰胺联合。深部真菌严重感染可选用两性霉素B加氟胞喀唳等。5 .特殊情况下的抗菌药物应用抗菌药物在特殊生理与病理情况下的体内过程与一般正常生理条件下不同，因此其用药剂量与给药方案必须调整。否则，不仅影响疗效，而且会增加药物毒性反应。(1)肾功能减退时抗菌药物的应用某些药理特点突出的抗菌药却具有一定的肾毒性；凡是肾功能减退者易于感染；大多数的抗菌药主要经肾排泄，这些都显示肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。合理用药的原则：根据患者肾功能损害程度、药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合决定抗菌药的品种与剂量；尽

25、量避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量；剂量调整通常以减量法、延长间期法和二者结合三种方式调整给药方案。减量法即将每次剂量减少，而用药间期不变，该法的血药浓度波动幅度较小。延长间期法每次给药剂量不变，但间期延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。减量法或减量与延长间期结合较妥当；实行血药浓度监测，个体化给药是应用毒性明显的药物的安全有效方法。肾功能不全者宜选用的抗菌药在卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则中已作阐述。药物选择也可根据致病菌的种类，尽量选择表3(附后)中前二组药物。第一组药物大多对肾脏无明显毒性；且主要经肝胆系统排泄，或在体内代谢，或经肾与肝脏双途径排泄。在患者肾功能轻度损害

26、时，可仍给常规剂量；当属中度以上损害时剂量略减少或延长间期。第二组药物大多无明显肾毒性或具轻度肾毒性，主要经肾排泄。根据肾功能损害程度适当调整剂量。第三组药物都具明显的肾毒性，且主要经肾脏排泄，故通常避免选用。当适应证明确必须选用时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实行个体化给药。第四组药物具不同类型的明显毒性反应，肾功能不全者不予应用。简易法：按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量(表4)。其中内生肌酎清除率反映肾功能最具参考价值，血肌酎其次，血尿素氮影响因素较多。肾功能轻度、中度和重度损害时，其抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/31/2,1/21/5,1/

27、51/10,其方法简明,适用于门急诊用药。根据内生肌酎清除率调整用药方案：可按附表3给药,该法较准确。内生肌酎清除率测定较繁琐，如未获数据，可以公式粗略估算。表4.肾功能损害程度估算肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内生肌酎清除率(mlmin)9012050901050442(5)molL(mgdl)(1-1.5)176.8(1.52.0)(2.05.0)血尿素氮mol/L(mgdl)3.2-5.35(915)7.1412.5(2035)12.2L4(3560)21.4(60)内生肌肝清除率（男）=（140年龄）X（标准体重kg）72X血肌肝值mg/dl（女）=内生肌酎清除率（男）0.85

28、标准体重（男）=50+2.3X（实际身高英寸数-50）=50+2.3X（实际身高cm2.54-50）2.54标准体重（女）=45.5+2.3X（实际身高英寸数一50）=45.5+2.3（实际身高cm254-50）2.54其它：可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。个体化给药：应用氨基糖苔类、万古霉素类、两性霉素B等药物时，有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围：庆大霉素、妥布霉素和奈替米星分别为58mgL和O.5L5mgL;阿米卡星和卡那霉素分别为2025mgL和l4mgL;链霉素分别为20mgL和3mgL和80mgLo（2）肝功能减退时抗菌

29、药物的应用目前临床上常规应用的肝功能检验结果并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药尚无较精确的剂量调整方法。总的来说，肝功能减退者应避免使用具肝毒性、或主要经肝胆系统排泄、在肝内代谢比例高、血药浓度显著增高的抗菌药。肝损者避免使用的药物包括四环素类、红霉素酯化物、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康嗖、咪康哇、磺胺药等。林可霉素、培氟沙星、异烟肿等可减量慎用。能以正常剂量用于肝功能减退者的药物有主要经肾排泄或在肝内代谢比例低的品种，如青霉素与个别头抱菌素类（头抱嗖琳、头抱他定）、氨基糖苔类、万古霉素类、多粘菌素，某些氟喳诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙

30、星等）与磷霉素等。严重肝病患者使用经肝胆排泄比例较高的头抱菌素（头抱嘎吩、头抱曲松、头抱哌酮、头泡喂的）、广谱青霉素类、红霉素、克林霉素、甲硝哇和对肝脏有一定影响的氟胞喀唳、伊曲康嗖其剂量应减少慎用。肝、肾功能同时减退者在应用青霉素和头抱菌素类时也应予减量。（3）抗菌药物在老年人中的应用老年人抗菌药的药理特点：肾功能生理性减退。一般35岁以后每增1岁其内生肌酎清除率约下降InIImin,药物的清除半减期延长，血药浓度比正常人高，故用药剂量需按肾功能减退程度调整。老年人的血肌酎值不能正确反映其肾功能状态，特别是超过442HmolL(5mgdl)时更突出。老年人的肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能

31、降低。体液量减少，脂肪组织中的药物浓度高；血清白蛋白减少，游离药物浓度较高。总之，老年人的血药浓度偏高，易造成药物过量，易发生毒性反应。老年人细菌感染特点：免疫功能降低，胃、胆汁和尿中常有细菌生长，易发生感染，常见感染通常依次为慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、胆道感染、心内膜炎、菌血症和败血症等。常见致病菌为革兰阴性杆菌,其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属和真菌等。常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等疾病基础。抗菌治疗原则：宜选用杀菌剂，但尽量避免毒性明显的药物。常用青霉素类、头抱菌素类等B内酰胺类。剂量宜低，一般为成人剂量的2/33/4。可按肾功能减退程度调整。青霉素剂量

32、不宜过大，且需分次给药，以防“青霉素脑病”。有条件的应作血药浓度监测个体化给药，特别是必须选用毒性明显的品种如万古霉素类、氨基糖昔类时。不良反应多见，且易于疏忽，需严密观察主动发现，及时处理。重视综合治疗，纠正水、电解质紊乱，密切注视心、肝、肾功能变化。(4)抗菌药物在新生儿中的应用新生儿抗菌药的药理特点：体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活。肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓。血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高。胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多。抗菌治疗原则:通常宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头抱菌素等。剂量应按体重计算。

33、新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案。避免使用毒性明显的药物如氨基糖苗类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、吠喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用氨基糖昔类、万古霉素类抗菌药时，应作血药浓度监测。氟喳诺酮类通常不选用。避免肌注给药，以免药物刺激致疤痕形成影响步行。在儿童中规范应用抗菌药比成人确有更多的难处，主要表现在：作为发热性的疾病，儿科感染其鉴别诊断的范围虽然比成人小得多，但从病史、体检、实验室等辅助检查各方面获得阳性结果从而作出诊断的难度较大。规范收集临床标本、明确病原的难度大，即使作痰培养、中段尿培养都有相当难度。国内缺少小儿致病菌耐药长期监测的资料以指导合理选药。某些

34、抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或明确具体用药方案，不良反应的发现也较成人困难。病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力。面对现况，更需要在规范用药上下功夫。国内大系列关于儿童常见致病菌的种类及其药敏的报道很少，更缺乏相应细菌耐药性监测网络定期发布的信息，因此难以全面系统的归纳。总体上，从城市儿科医院收集的标本测定结果看，常见致病菌及其药敏状况与成人有许多相似之处，少数致病菌存在特异。革兰阴性菌的比例约60%。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌超过三分之二，其中一半以上为大肠杆菌，常是呼吸道分泌物、尿培养等最多见的细菌。三分之二的大肠杆菌对氨苇西林呈耐药，对一代、二代和某些三代头

35、抱（喂肠）的耐药率可超过40%。与成人相似，对B一内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感,但对环丙沙星的耐药率很低，这与儿童中忌用氟喳诺酮类抗菌药有关。至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏感率一般比成人为高。近十余年腹泻患儿大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨芾西林、一代头抱、庆大霉素、磺胺等耐药明显，对部分三代头抱、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.550%）,对头抱他定、阿米卡星等仍很敏感。肠杆菌科细菌所以耐药，产超广谱B内酰胺酶（ESBLS）是一重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达40%以上

36、，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头抱高度耐药。嗜血杆菌属、卡他莫拉菌的培养条件特殊，规范获取标本要求严，因此，这些细菌所占的比例仅约十分之一，要比实际比例为低。流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，其产酶率已近30%,对氨芾西林的耐药率也近30%。对二代头泡敏感率见下降，有1020%对头抱克罗耐药。对氯霉素敏感，对三代头抱、阿奇霉素、碳青霉烯类极为敏感。绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二代、三代头抱、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感。成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显为少。在阑尾炎脓液标本中常可分离到，但对头抱他定、四代头抱、碳青霉烯类、头抱哌酮/舒巴坦、庆大霉素

37、等极敏感。不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌。革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）。分离到的葡萄球菌中以凝固酶（一）葡萄球菌为多，这与成人中以金葡菌为多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶（一）葡萄球菌（MRCNS）为高（约70%）,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15%）明显低于成人（6080%）oMRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多对SMZ-TMP耐药。大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头抱、氨基糖苔类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SM

38、Z-TMP等敏感。肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多。对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苇西林、吠喃妥因也较敏感，对庆大霉素的耐药率见增长。屎肠球菌较耐药。肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素(PRSP)和不敏感菌株(PISP)o虽然PRSP目前仅210%,但PISP的比例高，不少城市已超过5060%PSSP对青霉素、头抱等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高。PISP、PRSP对三代、四代头抱、万古霉素、碳青霉烯类、利福平非常敏感，已出现耐三代头抱的菌株。其他链球菌属绝大多数为A组B溶血性链球菌，对青霉素、头抱菌素、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。(5)抗菌药物在孕

39、妇中的应用妊娠期抗菌药的药理特点：血浆容量大，药物分布容积增加，血药浓度较妊娠前为低，故剂量应采用常规量上限。孕妇对某些药物的毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性。氯霉素、四环素类、磺胺药、TMP.吠喃类、氟喳诺酮类、红霉素酯化物、氨基糖苔类、万古霉素、异烟月井等易透过胎盘，对胎儿产生不良反应。抗菌治疗原则：孕妇任何感染需用抗菌药时必须考虑对母体和胎儿的影响，我国参照美国FDA对抗菌药在孕期应用时的危险性分类规定来选药。即B类药：动物研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但对人类研究未见危险性，孕妇有明确指征时慎用。包括青霉素类、头抱菌素类、青霉素/B一内酰胺酶抑制剂

40、、氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素B、特比蔡芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝嗖、吠喃妥因等。C类药：动物实验显示毒性、人类研究资料不充分，其应用对孕妇益大于危险性，故孕妇在确有用药指症时,充分权衡利弊决定是否选用。包括亚胺培南、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、氟康嗖、伊曲康哇、酮康嗖、氟胞喀唳、磺胺-TMP、氟喳诺酮类、利奈嗖胺、乙胺喀唳、利福平、异菸股、叱嗪酰胺类等。D类药：已证实对人类有危险性、孕妇避免应用，但确有应用指征、且益大于可能风险时严密观察下慎用，药物包括氨基糖昔类、四环素类。X类药：对人类致畸，危险性大于受益，孕妇禁用，药物包括奎宁、乙硫异烟胺、

41、利巴韦林。综上所述，孕妇最适选用B类药，忌用X类，避免用D类。确需用氨基糖苔类、万古霉素、氯霉素、磺胺、氟胞咯哽时，必须作血药浓度监测以调整给药方案。(6)抗菌药物在哺乳妇女中的应用在乳汁中药物浓度高、且对乳儿有影响的品种有磺胺药、TMP四环素类、氨基糖昔类等，故乳妇应用时应暂停哺乳。青霉素类与头抱菌素类在乳汁中的浓度低，口服吸收率不高,对乳儿安全，以往曾推荐哺乳妇使用，且可继续授乳。但现今考虑到少量药物仍对乳儿带来潜在影响，出现不良反应，故哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。（7）免疫缺陷患者的感染获得性免疫缺陷多由创伤、营养不良、肿瘤、药物、脾切除及某些病原体感染所致，糖尿病、肝、

42、肾功能衰竭以及年老患者也存在一定免疫功能低下。免疫缺陷患者感染发生率高，临床表现不典型，真菌、分枝杆菌等病原多、多重耐药菌感染多、混合感染机会多，且由于病原体的杀灭主要借助于外来抗感染药物，而抗感染治疗的疗效远不如免疫功能正常者，故感染常难控制。免疫缺陷患者感染常见病原体中，细胞免疫缺陷者感染以李斯德菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌与其它分支杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、耶氏肺抱子菌等多见；中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜的细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主；体液免疫缺陷者感染以具荚膜的细菌和病毒为主；而肿瘤及使用导管、异物

43、者发生的感染以局部寄殖菌与革兰阳性菌为主。总的规律为革兰阴性杆菌为多，但革兰阳性菌、分支杆菌、真菌、多重耐药菌见增多趋势。免疫缺陷患者感染用药前更应尽力作相应病原检查，并及早进行经验治疗。初始经验疗法常要求尽量覆盖可能的致病菌，采取强有力的抗菌方案，力求奏效后再参照病原培养及药敏结果调整用药方案，即“降阶梯策略”。如常见的中性粒细胞低下（500X107L）患者肺部感染，可予氨基糖昔类（如阿米卡星、庆大霉素）+哌拉西林或头泡他定或头抱哌酮，或单用三、四代头抱菌素或单用碳青霉烯类药物；青霉素过敏者改氨曲南+万古霉素；如有弥漫性肺浸润加用SMZ-TMP；有多发性肺实变者加用红霉素或新大环内酯类药物；

44、导管感染加用万古霉素；有明显腹部感染体征者加用甲硝哇;疑有真菌感染或经正规广谱抗菌药治疗无效者，可予氟康哇抗真菌治疗，疑有曲霉菌感染时可选用两性霉素B或伊曲康嗖或伏立康哇治疗。明确病原微生物后可进一步选择作用更强的抗菌药。且应尽量选用强杀菌剂，相应增加给药剂量，采用静脉给药，疗程要足够长，较重感染应联合用药，如果患者使用了免疫抑制剂，更应注意合理调整给药方案。使用激素的患者，感染症状易被掩盖，需予注意。对于免疫缺陷患者需提高免疫能力，同时给予相应的免疫疗法提高患者的免疫功能（表5）至关重要。表5.免疫缺陷患者的免疫治疗免疫缺陷情况提高免疫功能方法严重粒细胞缺乏粒细胞集落刺激因子免疫球蛋白缺乏大

45、剂量丙种球蛋白胸腺发育不全胸腺肽、胸腺移植严重或先天性免疫缺陷骨髓移植糖尿病严格控制血糖恶性肿瘤转移因子、干扰素、香菇多糖、左旋咪嘎等全身营养状况差、低蛋白血症加强支持、输注白蛋白二.难治性感染的处理对于各种病原引起的感染，只要病原明确，感染不是极严重，或是病员仍具一定的免疫能力，全身状态尚可，抗菌、抗感染治疗通常能获得相应疗效。但是，在临床上仍会遇到一些感染难以抗菌药、抗微生物药物治疗控制，达不到预期的疗效。常见原因有：（1）致病原未明确，用药缺乏针对性，还得积极寻找致病原。或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效，必须选用对产酶菌、耐药菌有效的药物，或加大剂量，或联合用药。（2）抗感染用药方案

46、不恰当，最常见的就是选用药物难以达到感染部位；药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当；不恰当的联合用药。（3）患者自身因素，如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、治疗不配合,不遵循医嘱等。因此，当临床遇到难治性感染时，要分析病原体是否明确，抗感染用药方案是否恰当。如果患者自身存在特殊情况,抗感染治疗是否已作相应调整。也就是从病原、药物和患者三个基本环节寻找感染难治的原因，以对症下药。此外，还可采取以下措施：1.诊断性用药致病原确实难以确定而病情又危重时，可根据致病菌种类的可能性大小，慎重决定先后应用经典有效的抗菌药，足量34天，判断其疗效，以此缩小致病原可能的范围。如以碳青霉烯类，第三

47、、四头抱菌素，或联合氨基糖昔类针对革兰阴性菌；以万古霉素、去甲万古霉素等针对革兰阳性菌。偶尔采用抗结核、抗深部真菌的治疗试验，但均需慎重决定，且同时密切观察病情变化。常见有厌氧菌参与的混合感染多发生于呼吸系统、腹腔、女性生殖系统。多数医院尚未开展厌氧菌常规培养项目，因此，当正规使用主要针对需氧菌的抗菌治疗未能控制感染，临床上遇到以下情况，常提示为厌氧菌感染或有厌氧菌参与的混合感染：有吸入性肺炎史；口腔、腹腔、盆腔等部位的感染；有组织坏死基础的感染；常规血培养阴性的感染性心内膜炎；组织内有气体产生或有恶臭的感染；常规培养脓液为无菌，涂片染色却见大量形态一致的细菌；伴有黄疸的败血症；脓毒性血栓性静

48、脉炎并引起多发性迁徙性脓肿等。对于有厌氧菌参与的混合感染应注重敞开创面，切除坏死组织等外科处理。治疗时必须使用兼顾需氧、厌氧菌的抗菌治疗方案。如：林可霉素或甲硝嗖联合氨基糖昔类或二、三代头抱菌素，对于严重的混合感染，必要时也可选用头抱西丁，拉氧头抱、亚胺培南或氨羊西林-舒巴坦等内酰胺酶抑制剂复合制剂。2 .必要时的手术处理有时感染控制与治愈并非单靠抗菌药物可以解决，致病菌明确，抗菌药物选择及其用药方案正确也未达到理想疗效，应考虑是否存在局部病灶必须以手术处理。如：肺脓肿、脓胸、膈下脓肿、扁桃体脓肿、肝脓肿（单个、巨大）的脓液引流；如伴厌氧菌感染还需切除坏死组织，予双氧水反复冲洗破坏厌氧环境；切除心内膜炎赘生物；内引流解决脑膜炎脑膜粘连颅内压增高；切除抗菌药物