国家能源集团宁夏煤业有限责任公司白芨沟煤矿“6·21”顶板事故调查报告.docx

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1、国家能源集团宁夏煤业有限责任公司白芨沟煤矿621顶板事故调查报告2020年6月21日12时45分，国家能源集团宁夏煤业有限责任公司白芨沟煤矿（以下简称“白芨沟煤矿”）生产准备队在0102,03工作面运输横川施工木垛过程中发生一起顶板事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失1271872元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，宁夏煤矿安全监察局银北监察分局会同石嘴山市应急管理局、发展和改革委员会、公安局、总工会、人力资源和社会保障局等有关部门联合组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原

2、则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）白芨沟煤矿概况白芨沟煤矿位于宁夏石嘴山市大武口区白芨沟境内，隶属于国家能源集团宁夏煤业有限责任公司（以下简称“宁煤公司”），国有重点煤矿。设计生产能力120万吨/年，核定生产能力为160万吨/年。矿井瓦斯等级为高瓦斯矿井、水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸性。2017年矿井被评为国家二级安全生产标准化矿井。

3、（二）矿井证照情况证件名称证号有效期限采矿许可证C10000020080611200015752008年6月19日-2029年5月30日安全生产许可证（宁）MK安许证字2004-0222020年1月24日-2023年1月24日工商营业执照9164000092799256XR1981年11月26日-2050年12月28日（三）矿井生产各系统情况1.矿井采掘接续白芨沟煤矿为斜井、单水平上下山开拓；采煤方式为金属网假顶倾斜分层综合机械化开采；事故发生时布置有1个01025（）2综采工作面，1个0102,03回撤工作面，2个掘进工作面（01025（）2回顺煤巷掘进工作面、0102203安装通路岩巷掘进

4、工作面）O2 .矿井通风系统矿井通风系统采用中央边界式通风系统。在中部风井安装2台FBCDZN或9型主要通风机，一台运行、一台备用。矿井核定风量7096m7min,目前实际进风量为7433m7min,实际排风量7635m7min,负压82OPa,等积孔5.54m2,有效风量率为91.32%o3 .矿井供电系统地面设有一座35KV等级变电所，双回路电源来自大峰IlOKV变电所。由35KV变电所集中向主副井6KV变电所、人行井6KV变电所、中部风井主通风机房供电，井下设有1640变电所、1675两座变电所，均为双回路供电，其中1640变电所供电电源为4趟。4 .矿井排水系统矿井在164()水平设有

5、主排水泵房一座，安装有2台MD450-60*5型水泵和1台MD450-60*3型水泵，总额定排水流量1350m3h,扬程180-300m0主水仓容积1372n,矿井日常涌水量130m3ho5 .矿井运输系统主运输系统主要由5条固定式胶带输送机构成，运输距离全长约3710m,设计运输能力700100Ot/h。辅助运输系统采用防爆无轨胶轮车运输，主要承担矿井生产物料、设备、人员运输以及部分掘进煤的转运等工作。6 .矿井安全监测监控和人员定位系统安全监测监控系统：现有KJ31X安全监测系统和KJ90X两套监测系统。其中KJ31X监测系统负责监测井下、选煤系统的环境和设备运行情况。KJ90X监测系统负

6、责监测瓦斯抽采计量的监测工作。两套监测系统功能齐全，运行可靠、稳定，各类传感器按照行业标准及宁煤公司下发的传感器设置要求进行安设。人员定位系统：矿井现装设一套KJ139人员定位系统，由地面和井下两部分组成，地面部分由2台IBM3650服务器组成中心控制站，采用双机热备方式，一台正常工作，一台备用。井下共安装KJ139-F隔爆兼本安型基站14台，人员定位读卡器62台。二、事故现场情况（一）事故地点概况事故发生在白芨沟煤矿0102,03运输横川施工木垛处。巷顶净宽3800mm,巷底净宽5034mm,巷道净高3300mm,巷道采用梯形金属支架对棚支护，棚距0.8m。为保证下一分层顺利回采,将停采线向

7、外25m内的金属支架更换为木垛支护（见事故发生地点平面示意图）。巷道采用两种临时支护依次支护顶板。先采用200mm4000mm圆木配合单体液压支柱替换原支护使用的金属支架对棚，圆木替棚沿巷道垂直方向布置在原金属支架处，棚距0.8mo替换三组金属支架后，使用3组100mmX300Omm的半圆木抬棚沿巷道走向方向施工新的临时支护，半圆木抬棚一端伸入在已施工好的木垛内，另一端采用单体液压支柱支设，并将圆木替棚的单体液压支柱进行回收。回收后永久支护由金属对棚变更为木垛支护，木垛采用2000mm160mm140mm的板梁呈“#字形布置，3架一组延巷道垂直方向满帮满顶联合布置。事故发生时，已经施工完2组木

8、垛，正在施工第3组木垛。（二）事故地点示意图7H.4nnKNNl)0事故发生地点平面示意图*XKX三M事故发生地点人员站位示意图三、事故发生经过、救援和报告情况(一)事故发生经过及救援过程2020年6月21日7时40分，生产准备队队长李建银召开早班班前会，安排当班班长谷绪强带领马保龙、顾学方、朱学生等10人到0102,03工作面运输横川进行回收工字钢棚、施工木垛作业。6月20日中班，该回收地点已施工了第一组木垛，本班计划完成第二、三组木垛。9时左右，谷绪强到达距工作面下口约5m处运输横川内的施工地点，安排马保龙、顾学方、朱学生在迎头回收工字钢棚，施工木垛，谷绪强观察顶板，其他人员运送支护材料。

9、12时45分，马保龙、顾学方、朱学生3人均站在木垛“#”字口中打设木垛(见事故发生地点人员站位示意图)，当施工到第三组木垛第五层时，顶板来压、从马保龙所在位置发生冒顶，将走向抬棚压断、推倒，致马保龙被埋压，顾学方、朱学生被砸伤。谷绪强看到后立即组织现场作业人员进行救援，同时于12时49分向矿调度指挥中心汇报，矿方启动应急救援预案；大约10分钟后，顾学方、朱学生2人被救出，升井送往医院进行救治。13时40分，马保龙被救出后，送往宁夏第五人民医院；14时28分许，马保龙经抢救无效死亡。经现场勘查，冒顶面积约为7.（）m）冒落高度1.2m,冒落最大岩石尺寸80OmmX70（）mmx600mn（二）事

10、故信息报告13时25分，白芨沟煤矿调度室将事故信息报告宁夏煤矿安全监察局银北分局、石嘴山市应急管理局等相关部门。（三）事故善后处理情况事故发生后，白芨沟煤矿立即成立了事故善后工作专班，妥善处理了死者善后事宜，2名伤者得到积极救治。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡本次事故共造成1人死亡、2人受伤，人员信息如下：1.死者马保龙，男性，回族，37岁，2005年4月参加工作，巷道掘砌工，身份证号：640204198306062012o2 .伤者顾学方，男性，回族，50岁，1991年8月参加工作，巷道掘砌工，身份证号：640204197002062019o3 .伤者朱学生，男

11、性，回族，46岁，2004年10月参加工作，巷道掘砌工，身份证号：640204197408082052o（二）直接经济损失本次事故造成的直接经济损失1271872元。五、事故发生的类别、性质（一）事故类别白芨沟煤矿621”事故类别为顶板事故。（二）事故性质经事故调查组分析认定，白芨沟煤矿”62顶板事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故原因（一）直接原因在施工木垛的过程中，顶板来压将走向抬棚压断、推倒，发生冒顶，将马保龙埋压致死，朱学生、顾学方受伤。（二）间接原因1.忽视“孤岛效应”对工作面压力的影响。010203工作面上部为1611工作面的采空区，本层煤西部存在1422工作面采空区,0102

12、（）3工作面的布置未能充分考虑到1611工作面采空区和1422工作面采空区的影响。施工设计未能考虑至广孤岛效应”所造成的工作面顶板压力变化，制定的安全技术措施缺乏针对性，是造成本次事故的间接原因之一。2 .临时支护不能有效支护顶板。0102103工作面运输横川原支护采用梯形金属支架对棚支护。为保证下一分层顺利回采，将局部巷道金属支架更换为木垛支护。事故发生地点的巷道支护方式由金属支架变更为20Omm圆木替棚再变更为IoOmm半圆木抬棚，支护强度逐次降低，是造成本次事故的间接原因之一。3 .现场施工材料缺乏有效管理。现场施工材料未严格按照010203运输横川施工木垛安全技术措施要求选取，部分施工

13、用的板梁、半圆木尺寸不达标，致使一架半圆木棚梁被压断，走向抬棚整体被推倒，是造成本次事故的间接原因之一。4 .危险源辨识和风险评估工作流于形式。虽然制定了白芨沟煤矿010203运输横川施工木垛安全技术措施，并进行了危险源辨识，但仍然凭借老经验、老办法组织回收，未能有针对性的辨识出在不同地质条件、不同作业环境、不同作业流程、不同支护工艺等方面存在的危险源，是造成本次事故的间接原因之5 .隐患查治和作业行为监督缺乏有效落实。0102,03工作面运输横川事故地点向外25m范围内，工字钢棚梁受压部分变形，棚梁上背板部分断裂（新断痕），矿压显现明显。白芨沟煤矿各级管理人员均未排查出矿压显现容易发生冒顶的

14、隐患，是造成本次事故的间接原因之一。七、对相关责任人员和单位的处理建议根据事故现场勘查和对事故产生原因进行分析，依据有关法律法规，对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议1.赵忠杰，生产准备队技术副队长，负责生产准备队技术管理工作，对施工设计编制审查不严不细，对工作面顶板压力的变化认识不够，对危险源辨识和风险评估工作落实不到位。对事故的发生负有技术管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币5000元整。2 .李建银，生产准备队队长，是生产准备队安全生产管理第一责任人，事故当班在现场负责，对现场临

15、时支护强度缺乏监督，对现场使用的施工材料监督不到位。对事故的发生负有主要责任，建议给予撤职。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币6000元整。3 .刘学武，生产技术科科长，负责采掘顶板管理工作，组织会审作业规程时未能发现施工工艺存在的漏洞，对工作面顶板压力的变化认识不够，对危险源辨识和风险评估工作落实不到位。对事故的发生负有领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币5000元整。4 .刘明星，总工程师，是技术管理第一责任人，未能发现施工工艺存在的漏洞，对工作面顶板压力的变化认识不够，对危

16、险源辨识和风险评估工作落实不到位。对事故的发生负有技术领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币8（X）0元整。5 .薛军宁，生产副矿长，负责矿井采掘生产管理，是回收作业领导小组副组长，对现场隐患查治和作业行为监督落实不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予撤职。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币9000元整。6 .张志宏，矿长，安全生产第一责任人，是回收作业领导小组组长，督促本单位开展危险源辨识、隐患查治工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负主要领导责任，建议给

17、予撤职。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项的规定，建议给予罚款人民币44196.3元（上一年度全年收入的30%）。对事故中其他相关责任人员，建议由国家能源集团宁夏煤业有限责任公司和白芨沟煤矿分别依据企业内部的规定进行处理，并将处理结果报送银北监察分局和石嘴山市应急管理局。（一）对事故相关单位的责任认定及处理建议依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议给予白芨沟煤矿罚款人民币28万元的行政处UUiJo八、事故防范措施和建议本次事故的发生，暴露出白芨沟煤矿在现场作业规程编制、隐患排查治理、安全管理等方面存在诸多问题。白芨沟煤矿要组织全体干部职工深刻反思，查

18、隐患、找差距、举一反三，深刻汲取“621”顶板事故教训，采取切实可行的措施堵漏洞、补短板。为防止类似事故的再次发生，建议采取如下防范措施：（一）深刻吸取事故教训组织全体干部职工认真反思讨论，查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足，采取切实可行的措施强化各环节管理。深刻汲取事故教训，举一反三，全面排查现场安全管理、隐患排查等方面存在的问题，坚决杜绝类似事故再次发生。（二）优化生产布局，强化技术管理必须充分考虑工作面周围回采情况、矿压显现特征等因素，科学合理优化生产布局，提防“孤岛效应”对工作面造成的压力变化。煤矿制定的安全技术措施必须有针对性，按照施工现场的实际情况科学合理的选择支护参数、支护

19、方式、操作工序。（三）强化临时支护管理严禁煤矿继续使用目前的回收工艺。强化施工现场临时支护管理，临时支护的设计必须充分考虑施工现场顶板压力情况，保证临时支护强度能够有效支护顶板，不得随意降低临时支护强度。（四）强化施工材料管理煤矿必须严格落实施工材料的选取、领用、发放制度，强化现场施工材料的管理，强化各个领取环节的管理，做到每个环节都要有人监督，必须落实施工材料的现场使用工作，严禁使用不符合作业规程的施工材料。（五）强化危险源辨识和风险评估严格落实危险源辨识和风险评估工作，深入查找各个施工环节中存在的风险，分析不同地质条件、不同作业环境、不同作业流程、不同支护工艺等方面存在的技术和管理漏洞，制定防控措施。做好高风险工作任务、重点区域、重点时段、重要岗位的风险超前管控。（六）强化隐患查治和作业行为监督切实加强日常和专项隐患排查治理工作，严格落实事故隐患排查治理责任，狠抓作业现场各环节安全管理。严格执行煤矿领导带班下井及安全监督检查规定，切实发挥好井下带班领导的监督检查作用，持续提高带班、跟班检查质量；严格执行安检员岗位安全生产责任制，加大现场作业行为监督管理。