宁夏银星煤业有限公司10.20运输调查事故报告.docx

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1、宁夏银星煤业有限公司“1020”运输事故调查报告2020年10月20日10时50分左右，宁夏银星煤业有限公司111204安装工作面回风巷距巷口2230m处发生了一起运输事故，造成1人死亡。直接经济损失175万元（不包括事故罚款）。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，宁夏煤矿安全监察局银南监察分局组织银川市应急管理局、监察委员会、公安局、总工会联合组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任

2、,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）宁夏银星煤业有限公司概况宁夏银星煤业有限公司行政区属银川市灵武市白土岗乡管辖，隶属于中铝宁夏能源集团有限公司。目前中铝宁夏能源集团有限公司及华电国际电力股份有限公司股比各持股50%,由中铝宁夏能源集团有限公司负责管理。矿井核定生产能力为40（）万吨/年，低瓦斯、水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘有爆炸性，矿井状况为正常生产矿井，开拓方式为斜井开拓，采煤方式为综采。（二）矿井证照情况证件名称证号发证机关发证日期有效期营

3、业执照9164000067040432X3自治区市场监督管理局2019年3月21日2048年2月5日采矿许可证C1000002018021110145908中华人民共和国国土资源部2018年2月5日2048年2月5日安全生产许可证（宁）MK安许证字2019-001宁夏煤矿安全监察局2019年1月31日2022年1月31日（三）矿井生产系统情况1.矿井采掘接续矿井目前开采的三个煤层（3煤、12煤、18上I煤）均属于容易自燃煤层。目前井下布置2个综采工作面：110301综采工作面、1118上Q8综采工作面；1个安装工作面：111204安装工作面；4个掘进工作面：南翼2#回风联络巷延伸段（炮掘）掘进

4、工作面、111301胶带巷掘进工作面、111301回风巷掘进工作面、110303胶带巷掘进工作面。2 .矿井通风系统矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主斜井、副斜井为进风井，回风斜井为总回风井。回风斜井井口安装有两台型号为FBCDZ-Io-N或6/2*132的主扇，一台运转一台备用。掘进工作面采用FBDNe6.02*18.5、FBDJ6.3/2*30型对旋式局部通风机压入式通风。3 .矿井供电系统矿井双回路电源:矿井第1回路电源取自马家滩IlOKV变电站，第2回路电源取自强滩IlOKV变电站。地面供电电压等级为660V380V和220V；井下供电电压等级为3300V、1140V6

5、60V127V及36V。4 .矿井排水系统矿井+1050m水平设置矿井主排水泵房，共设3个水仓，安装4台MD580-60*6型多级离心泵，额定流量580h;沿副井井筒安装2趟377mm排水管路。另矿井设有BQS400-50*8-850S矿用隔爆型主抗灾潜水泵二台及配套排水管路一趟。5 .矿井运输系统主斜井：安装主运输皮带机，型号为DTLI40/180/3*900；安装架空乘人装置，型号为RJY55-19/950。副井筒设主提升绞车，绞车型号：JK-35*2530E,副井筒倾角：19。,井筒长度：930m,钢丝绳型号规格：38NAT6V*34+FC1670SSo6 .矿井安全监测监控和人员定位系

6、统矿井装备了一套KJ95X型安全监测监控系统，通过主斜井和副斜井分别铺设两趟光缆形成环网。矿井采用KJ69J型矿用人员定位管理系统，主机两台采用双机热备，配备有人员定位监测系统软件，信号避雷器，电源避雷器等设备。在矿井各个出入井口、重点区域出入口、限制区域、巷道分支处等地点安装了KJF80.1监测分站、KJF80.2A无线接收器。二、事故发生经过及救援报告情况（一）事故发生经过及救援过程2020年10月20日10时00分左右，张涛随无极绳绞车行驶到2245m无极绳绞车尾轮处，协助运输人员将装有支架顶梁的重车停稳后，将内外两部JSDB-19型双速绞车的钩头挂好，从223Om处道岔倒出两辆30t空

7、平板车，负责无极绳绞车运输人员将无极绳绞车开往梭车机头方向。张涛留在作业地点，准备工作，10时05分左右装有2#过渡支架顶盖的平板车辆（约12t）开始向切眼方向运输，由虎琛林操作220Om处JSDB-19型双速绞车，任万忠操作切眼上口处JSDB-19型双速绞车对拉。车辆提升至巷道约2530m处虎琛林发现慢速绞车跳闸，任万忠负责操作的绞车与虎琛林操作的绞车为同一路母线。此时，机电队副队长叶华从220Om绞车处经过，发现绞车处于停止状态，并发现该处绞车司机虎琛琳身边还有一个人（不认识）。随即叶华帮助虎琛林对馈电开关及电路进行检查，发现绞车上一级馈电开关跳闸停电，由叶华检查后进行复位送电，送上电后，

8、叶华立即赶往作业地点，途径2230m处时，未发现异常情况。叶华走后不久，虎琛林发信号联系任万忠继续进行运输，绞车第二次跳闸，于是虎琛林进行第二次复位送电，绞车正常运行，车辆运输过切眼上道岔后，任万忠发信号停车，虎琛林收到信号后停车等待。任万忠带领林楠、石林准备将道岔内的空平板车倒出，发现倒车距离不够，任万忠通过电话联系虎琛林要求把车辆向切眼方向再运输约1米的距离，并发出提车信号继续提升，虎琛林启动绞车继续松绳，在松绳的过程中虎琛琳发现运行的钢丝绳向左侧巷帮偏移，钢丝绳脱出导向轮，此时接到停车信号，绞车停止运行。10时45分左右，安全督查组主任王保兴与安检员王居银到达220Om绞车处，此时绞车正

9、在运行，等待几分钟，待绞车停止后，两人继续前行，10时50分左右两人行至223Om处，看见张涛趴在靠左侧巷道的水沟内，脖子搭在巷帮斜放的六棱钻杆上（直径22mm,长度为180Omm）,头部后仰，伤者头部离地面4（）Omm,额头有血迹，在钻杆上距其头部上方100mm处有少许血迹，左手朝后，右手、安全帽、防尘口罩均压在腹部下面，两只胶靴均未穿戴，一只在水沟内，一只在人体前部150OmnI左右轨道中间。现场六棱钻杆向巷外方向约100mm处有一撬杠斜放在巷帮，长约100Ommo另发现死者附近巷帮约9m范围内电缆挂钩被打断，断裂点距底板高度约1m。王保兴立即报告生产调度中心，并组织现场人员进行了心肺复苏

10、急救，大约10分钟后，制作简易支架将伤者送往地面。14时15分送至宁东医院，经诊断张涛死亡。（二）事故信息报告2020年10月20日10时50分，矿调度员接到王保兴汇报后，分别向矿领导王琼伟等人员汇报，宁夏银星煤业公司调度室于2020年10月20日11时30分分别向宁夏煤矿安全监察局银南监察分局、银川市应急管理局进行了汇报。（三）事故善后处理情况事故发生后，宁夏银星煤业有限公司立即对伤亡人员家属进行安抚，处理善后事宜，目前各项工作结束。三、事故现场情况（一）事故地点及设备概况事故发生地点为111204安装工作面回风巷距巷口2230m处（见图1）o该段巷道底板为近水平，顶帮完好，巷道采用锚网喷+

11、钢筋梯+锚索联合支护，巷道右帮为小车场，不能满足错车和存放2辆车的需求，当班安排张涛在此清理杂物、扩帮，准备延长调整轨道以满足要求。111204安装工作面为11采区12煤南翼第二个工作面，回风巷、运输巷及轨道巷均沿走向布置，工作面切眼沿倾向布置，回风巷、运输巷及轨道巷均为异形断面。本次安装利用回风巷运输综采设备，该巷长度为2600m,宽度为4.3m,高度为3.3m,巷道底板起伏不平，最大坡度12。，运输沿线共布置1部无极绳绞车、4部双速绞车（其中50m安设一部JSDB-25型双速绞车、1250m安设一部JSDB-19型双速绞车，均为助力绞车；220Om和2616m安设两部JSDB-19型对拉绞

12、车，配置中26mm的钢丝绳），运输综采设备最大重量28.3t。（见图2）（二）现场勘察情况1.发现死者张涛的位置距2200m处对拉绞车向切眼方向约有30米距离。2.111204安装工作面回风巷距巷口220Om附近，对拉绞车钢丝绳从导向轮脱出，松落在靠绞车巷帮侧巷道底板上，导向轮没有安全锁紧（防脱绳）装置。3.111204安装工作面回风巷距巷口2230m附近，在靠绞车巷帮侧有6处电缆钩断裂，电缆自由悬落（前后约9米远）。4.111204安装工作面回风巷距巷口2230m附近，死者张涛的矿帽、防尘口罩掉在巷道底板水沟里，胶靴甩落在轨道另一侧底板上。5,对拉绞车运行区间现场没有安装绞车运行时警示灯，没

13、有警戒绳、牌等。6.对拉绞车摘挂钩点没有照明。7.111204安装工作面风巷距巷口223Om处的存车道岔处顶板有2个倒链，该错车场存放两辆车辆时，重、空车不能正常运行。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡本次事故共造成1人死亡。死亡人员信息：张涛，男，回族，家庭住址：宁夏灵武市白土岗乡新火村二队57号。身份证号码：640382199108034618,高中文化。2019年8月29日进入宁夏银星煤业有限公司，系劳务派遣工。（二）直接经济损失本次事故造成的直接经济损失175万元（不包括事故罚款）。五、事故发生的类别、性质（一）事故类别本次事故为运输事故。(二)事故性质经现场

14、勘察、调查取证、技术分析认定宁夏银星煤业有限公司力O.20”运输事故是一起生产安全责任事故。六、事故原因(一)直接原因111204安装工作面回风巷距巷口2200m处绞车钢丝绳弹出，击中张涛，致其死亡，是本次事故的直接原因。(二)间接原因1.现场设备设施管理不到位。对111204安装工作面回风巷22()()m处JSDB-19型双速绞车管理不到位，钢丝绳导向轮存在缺陷，槽深浅且没有安装可靠的闭锁装置，不能保证其转动安全、灵活可靠，使钢丝绳易脱落、弹起，是造成此次事故的间接原因之一。2 .现场安全设施缺失，隐患排查整改不到位。111204安装工作面回风巷2200m处JSDB-19型双速绞车摘挂钩点未

15、设置照明设施，未设置警戒绳、警示牌等安全设施。安全管理人员对现场存车道岔处错车不通畅，JSDB-19型双速绞车带病运行，设备设施边运行边整改等隐患未及时消除，是造成此次事故的间接原因之O3 .技术管理不到位，设施设计把关不严。未结合111204安装工作面回风巷巷道底板起伏不平的具体情况采取针对性的规范设计，设计中没有考虑钢丝绳从导绳轮上脱落的防护措施，是造成此次事故的间接原因之一。4 .规章措施执行力不强。工作面安装期间，未严格执行111204工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施“行车不行人，行人不行车”规定，未安排专人设置警戒，使张涛擅自进入对拉绞车运输区域，是造成此次事故的间接原因之一

16、。5 .安全教育培训工作不到位。对从业人员培训实效性差，对培训效果缺乏有效跟踪监督，作业人员自保、互保意识差，对岗位风险点辨识不足，是造成本次事故的间接原因之一。6.111204安装工作面专项运输组工人张涛安全意识淡薄、自保意识差、危险源辨识不足，在111204安装工作面回风巷220Om处绞车运行期间，违章进入绞车道内作业，被弹起的钢丝绳击中，是造成此次事故的间接原因之一。七、对相关责任人员和单位的处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议1.张涛，轨道运输工，死者。自保意识差、安全意识淡薄，违

17、反111204工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施规定，未严格执行“行车不行人”制度，在111204安装工作面回风巷2200m处绞车运行期间，进入绞车道内作业，发生事故，导致死亡，其对事故的发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于处罚。6 .王旭光，综掘二队队长，负责111204安装工作面回风巷段运输工作。其现场管理、隐患排查不到位，对作业人员的岗前安全培训不深入，对事故的发生负有安全管理责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予撤职处分。7 .葛岩，总工程师，负责全矿安全技术管理工作。对111204安装工作面技术管理不到位，设施设

18、计把关不严，对事故发生负有领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予记大过处分。8 .殷振淮，机电副矿长，协助矿长负责全矿机电运输安全管理工作。对事故现场机电设备安全管理、隐患排查、风险辨识不到位，未能及时监督、消除现场安全隐患，致使机电设备设施带病运行，对事故发生负有领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款第（一）项的规定，建议给予降级处分。9 .李永禄，总经理，111204综采工作面设备安装工程重点管理领导小组组长。在履行职责中，对现场疏于管理，安全监督检查工作不到位，未对安装运输系统存在的安全隐患认真排查并及

19、时督促整改，对作业现场安装运输系统带病运行、边运行边整改未采取有效措施，对此次事故发生负有领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款第（一）、（七）项的规定，建议给予撤职处分。10 王琼伟，董事长，安全生产第一责任人，对事故的发生负主要领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项的规定和安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予记过处分,并处罚款63589.8元。对事故中其他相关责任人员，建议由中铝宁夏能源集团有限公司依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理，并将处理结果报宁夏煤矿安全监察局银南监察分局。

20、（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议宁夏银星煤业有限公司作为事故直接责任单位，未全面落实安全生产主体责任，导致发生一起死亡1人的责任事故。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议给予宁夏银星煤业有限公司罚款人民币350000元的行政处罚。八、事故防范措施和建议宁夏银星煤业有限公司要紧密结合煤矿安全专项整治三年行动，组织全体干部职工深刻反思，查隐患、找差距、举一反三，深刻汲取力020”运输事故教训，采取切实可行的措施堵漏洞、补短板。为防止类似事故的再次发生，应采取如下防范措施：（一）加强技术管理工作要切实发挥好煤矿安全生产技术管理机构及安全技术管理人员对现场的技术管理作

21、用，严格落实煤矿安全规程和国家行业标准规范，充分发挥科学技术是第一生产力的重要作用，精心设计、严密组织、科学施工，从源头上消除隐患及问题，严格执行各项安全技术管理规定，防止事故发生。（二）加强机电运输设备安全管理全面排查在用的机电运输设备，加强小绞车的使用管理，小绞车安装使用前必须经过技术部门论证，其安装规范、安装位置、碉室尺寸、车场形式、运输方式、钢丝绳的使用及绞车固定装置要符合相关要求，配套的电气设备和其它机械部分要完好可靠，绞车运行期间要严格执行“行车不行人，行人不行车，的规定。（三）加强安全管理力度及时排查存在的事故隐患，保证运输作业线路安全畅通，认真组织岗位工巡回检查；在安装运输作业之前组织事故隐患大排查，及时按要求整改，杜绝事故隐患“边运行、边整改”现象。（四）加大职工安全教育培训力度要强化安全培训的内部考核和管理，针对新组建的队伍，新的工作环境及任务，要进行针对性安全培训，确保作业人员准确辨识相关安全风险，并严格落实相关风险管理措施。加强对作业规程和操作规程的学习贯彻，加强职工的安全意识，杜绝“三违”现象的发生。（五）深刻汲取事故教训针对本次事故要制作警示教育片，按照“四不放过的原则开展事故教育反思会，认真汲取本次事故教训，持续加强警示教育，深入反思、举一反三，提高煤矿职工的安全意识和事故防范能力，用事故教训推动煤矿安全生产工作。