宁夏庆华韦二矿业有限公司“7·8”事故调查报告.docx

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1、宁夏庆华韦二矿业有限公司“78”事故调查报告2020年7月8日19时许，宁夏庆华韦二矿业有限公司（以下简称“韦二煤矿”）+1095m煤仓发生一起事故，造成1人死亡,直接经济损失177.55万元。事故发生后，韦二煤矿未向煤矿安全监管监察部门和有关部门报告。死者家属报警后，同心县人民政府组织了核查，查实该起事故是一起生产安全事故。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，宁夏煤矿安全监察局银北监察分局会同吴忠市发展和改革委、公安局、人力资源和社会保障局、应急管理局、总工会等部门联合组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法

2、依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）煤矿企业概况韦二煤矿位于吴忠市韦州矿区，属于建设矿井。矿井设计生产能力90万吨/年，采用斜井开拓方式。可采煤层9层，主要煤种为焦煤。矿井为高瓦斯矿井，煤尘有爆炸危险性，煤层自燃倾向性为不易自燃煤层，水文地质类型为简单。韦二煤矿于2009年8月开工建设，2018年12月13日注册成立宁夏庆华韦二矿业有限公司，统一社会信用代码证91

3、64032MA770PNL123,注册资本2亿元，法定代表人：吴玉成。（二）施工单位概况2018年11月20日，宁夏庆华煤化集团有限公司与淮北永旭矿山工程有限公司（现公司信息变更为“安徽中掘建设工程有限公司”）签订合同，将煤矿施工建设委托给安徽中掘建设工程有限公司（以下简称“安徽中掘”）管理。安徽中崛建设工程有限公司，位于安徽省淮北经济开发区龙湖工业园淮海东路154号，法定代表人：匡义龙，注册资本：20180万元，经营范围是:矿山工程、建筑工程、市政公用工程、机电工程、地质勘探工程；公路、铁路工程施工总承包；地基与基础、隧道、城市轨道交通、桥梁、公路路基、土石方、超重设备安装、钢结构工程专业承

4、包；设备租赁；国内贸易；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。2020年5月24日，安徽中掘韦二煤矿项目部调整管理机构设置及职责分工，任命陈国洋为韦二煤矿项目部负责人，全2面负责建设矿井安全、生产、技术管理工作。(三)矿井建设情况2016年1月份，韦二煤矿停工建设，2018年底恢复建设。2020年4月1日，经自治区发展和改革委批准同意，矿井建设模式由“一矿一井”调整为“一矿两井”，但未对原安全设施设计进行调整且未经原审查机构审查同意，违反了煤矿建设项目安全设施监察规定(原国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第6号)第二十二条规定。2020年5月29日，宁夏煤矿安全监察局作出责令停止建设

5、、限期2020年10月31日前改正的现场处理决定，并分别于2020年5月30日、6月2日函告同心县人民政府和自治区发展和改革委员会,向同心县人民政府就加强矿井建设期间安全监管工作提出建议。2020年6月15日，同心县人民政府就加强韦二煤矿停止建设期间安全监管工作向宁夏煤矿安全监察局复函，并及时组织公安收缴民爆物品，供电部门监控用电情况。目前，矿井一期开拓工程已完成主井筒、副井筒、风井筒和联络巷、躲避碉以及配套主皮带运输、轨道提升运输、主通风机全负压通风系统；二期工程井底车场、煤仓、水仓、中央水泵房及管道、中央变电所、+105()m水平轨道、胶带运输石门、+106Om回风石门、+115()m回风

6、石门等主要大巷，急救、消防、避险胴室已基本施工完毕；三期工程已完成一、二区段准备巷道并进入设备安装阶段，首采工作面110201已形成全负压通风系统，进入回采接续巷道施工。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过2020年7月4日，安徽中掘组织人员进行安全检查，发现+1095m煤仓中段局部浆皮脱落，有6根锚杆失效，可能导致仓壁围岩垮落，随后以隐患整改通知单的形式要求掘进三组进行整改。7月8日下午14时许，掘进三组组长夏进勇组织召开中班班前会，当班安排陈学国、李红军、满在水、张成虎、张立龙、赵建军6人对+1095m煤仓喷浆层脱落部位进行修复，补打锚杆、挂网、喷浆。16时许，6人到达工作地点

7、，当班班长陈学国安排赵建军、李红军在煤仓上口处卸锚杆、托板，陈学国与满在水乘坐吊桶首先进入煤仓底，随后张成虎和张立龙乘坐第二趟吊桶进入煤仓底；19时许，赵建军和李红军卸完锚杆、托板后，自行操控移动的绞车控制开关乘坐吊桶一起下到煤仓底。赵建军下去后，发现自己未佩戴安全带，告诉张成虎帮助开下绞车上去拿安全带。当吊桶提升到距离煤仓底大约6-7米时，突然停下，随后赵建军喊“吊桶为什么停了“，张成虎给班长陈学国说“开关没反应了”,陈学国按了几下开关，钢丝绳（或者吊桶）没反应，在瞬间轰的一声后，吊桶钢丝绳断裂，赵建军和吊桶一起坠入煤仓底。吊桶坠落后在煤仓底呈倾斜状态，赵建军上半身在吊桶外面，下半身在吊桶里

8、面。现场人员将赵建军抬放到平坦地面，此时赵建军意识清醒，腿部能够轻微活动,现场人员立即组织施救。（二）事故救援情况事故发生后，现场人员在开展现场施救的同时，当班井下带班领导任云宁接到矿调度室电话“+1095m煤仓有人受伤”，立即赶往现场察看。任云宁发现现场有人受伤后，安排工人制作简易担架，并将钢丝绳和吊桶重新接好，护送伤员赵建军升井。20时许，陈国洋接到夏进勇电话事故报告后，立即启动事故应急预案，组织抢救。一是安排救援车辆在井口等候；二是安排机电负责人宋焕明准备救援担架送到井底等候室；三是通知安全负责人丁玉贵一起下井救援。20时20分左右，陈国洋、丁玉贵、王世斌下井组织救援并查看现场，此时伤者

9、赵建军已被转运+1050m等候胴室升井，陈国洋等人未见到伤者。伤者赵建军在被送往医院途中，因伤势过重死亡，陈国洋电话通知司机把人送到殡仪馆处理善后事宜。（三）事故信息报告2020年7月8日19时40分左右事故发生后，现场带班班长陈学国立即将事故信息电话汇报掘进三组组长夏进勇，夏进勇随即给生产负责人蒋建设当面汇报，并电话汇报负责人陈国洋。赵建军死亡后，陈国洋考虑到与死者家属的亲属关系,想给死者家属多赔偿一些抚恤金，就未将该起事故信息向韦二煤矿和安全监管监察部门报告，电话告知丁玉贵“伤者没啥事，这个事情就当没发生，不再追究了”。2020年7月13日15时许，同心县韦州镇派出所接到警情,韦二煤矿有一

10、名叫赵建军的男子在施工过程中死亡，要求核查，经韦州镇派出所查证属实。（四）事故现场示意图（一）事故人员伤亡及善后处理情况经同心县人民政府核查，本次事故共造成1人死亡。死者信息如下：赵建军，男，汉族，身份证号：152827198606026315,34岁，内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗蛮会镇红丰村人。2020年2月参加安徽中掘驻韦二煤矿项目部从业人员安全培训，并经煤矿培训考核合格，2020年5月与安徽中掘签订劳动合同。2020年7月14日，死者家属与韦二煤矿就赵建军死亡赔偿金、亲属抚恤金、未成年子女抚养费、丧葬费等签署民事赔偿协议书。7月15日，韦二煤矿通过银行转账一次性支付死者家属壹佰柒拾伍万柒仟伍

11、佰圆整。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失共计177.55万元。四、事故原因及性质（一）直接原因在煤仓底部使用吊桶向上提升人员过程中，提升绞车钢丝绳断绳，赵建军与吊桶同时坠落死亡。（二）间接原因1.现场危险源辨识不到位，职工安全意识不牢。现场作业人员安全意识淡薄，虽然参加了驻矿项目部组织的岗前安全培训，但是对现场危险源辨识不清，在明知没有专职绞车司机的情况下，多次通过违章操作绞车线控开关并乘坐吊桶上下煤仓。2 .现场安全管理规定落实不严格。韦二煤矿制定了二区段煤仓中段维护安全技术措施二区段煤仓掘进工作面作业规程，对绞车安全操作作出具体规定，但是掘进三组在施工过程中，安全管理规定形同虚设，冒

12、险盲目作业，且作业规程存在缺项，未制定煤仓施工维修期间绞车专项提升安全措施。掘进三组组长安排当班6名作业人员均要下到煤仓底维修作业，导致提升绞车在无专职绞车司机操作的情况下提升运送人员。3 .煤矿企业安全主体责任落实不到位。韦二煤矿在被责令停止建设期间，安全监督管理缺失，未认真督促、检查施工单位的安全生产工作，对煤仓上口JH-8回柱绞车延长线控开关未能及时排查、管控和处置。在煤仓维修作业时，未安排专职安检员现场跟班带班。（三）事故类别经调查分析认定，韦二煤矿“78”事故类别为其他事故。（四）事故性质经调查分析认定，韦二煤矿“78”事故是一起安全主体责任落实不到位、现场安全管理不严格导致的一般生

13、产安全责任事故。五、事故责任单位和责任人员的责任认定及处理建议（一）对事故单位的责任认定及处理建议韦二煤矿未全面落实安全生产主体责任，导致发生一起死亡1人的生产安全责任事故，且有瞒报事故情节。依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第二款的规定，建议给予罚款人民币50万元的行政处罚。事故发生后，韦二煤矿未在规定时限内向安全监管监察部门和有关部门报告，瞒报事故。违反了中华人民共和国安全生产法第八十条和生产安全事故报告和调查处理条例第九条的规定，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条的规定，建议给予罚款人民币100万元的行政处罚。（二）对有关责任人员的责任认定及处理建议1.夏进勇，安徽中

14、掘掘进三组组长，负责掘进三组的安全生产、工作安排，在工作中未正确履行工作职责，施工劳动组织不合理，违章指挥，安排现场6名作业人员均要下到煤仓底工作，造成煤仓上口无专职绞车司机，对该起事故的发生负主要责任，建议撤职。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币1万元。2 .丁玉贵，安徽中掘韦二煤矿项目部安全负责人，负责矿井安全管理工作，未及时排查生产安全事故隐患，对该起事故的发生负领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币5000元。3 .宋焕明，安徽中掘韦二煤矿项目部机电负责人，负责矿井机电运输

15、机设备管理工作，未及时排查JH-8回柱绞车存在的安全隐患，对该起事故的发生负领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币1万元。4 .陈国洋，安徽中掘韦二煤矿项目部负责人，负责建设矿井安全、生产、技术管理工作，未及时督促、检查本项目部的安全生产工作，对该起事故的发生负领导责任，建议撤职。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议给予罚款人民币51840元（上一年年收入的30%）。事故发生后，未按规定向安全监管监察部门和有关部门报告，瞒报事故。依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十三条第一款第（二）项的规定，建议给予罚款人民币1728

16、00元（上一年年收入的100%）o依据应急管理部公安部最高人民法院最高人民检察院关于印发安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法的通知（应急（2019）54）第二十条的规定，建议移送吴忠市公安机关依法处理。5 .吴玉成，韦二煤矿副经理（主持工作），负责韦二煤矿建设项目的全面工作，在工作中疏于管理，未及时督促、检查本矿的安全生产工作，对该起事故的发生负领导责任。10依据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议给予罚款人民币54199元（上一年年收入的30%）。6 .铁如初，宁夏庆华煤化集团有限公司常务副总经理，分管韦二煤矿项目建设工作，在工作中疏于管理，未及时督促、检查韦二煤矿的安全生产工作，

17、对该起事故的发生负领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币5000元。六、事故防范和整改措施（一）严格落实企业安全生产主体责任。韦二煤矿要始终坚守安全红线，守住安全底线，压紧压实企业主体责任，对现有安全管理模式、安全生产责任制、岗位职责和安全技术措施进一步梳理、修改、完善，并抓好贯彻执行。结合“煤矿安全生产专项整治三年行动”，严格执行监管监察指令，自觉接受监督检查，做到依法办矿管矿，坚决杜绝违章指挥和违章作业现象发生。（一）强化现场作业安全管理。韦二煤矿要落实对安徽中掘现场作业、安全管理的监督检查，同步推进，防止“以托代管”、“一托了之

18、”。安徽中掘要狠抓作业现场各环节安全管理，严格按照作业规程和安全技术措施现场作业。（三）加强提升运输等设备的安全管理。韦二煤矿要定期对提升运输设备进行检测检验，确保设备处于完好状态，各类安全保护齐全、可靠。加强对钢丝绳的磨损、断丝情况进行检查，每班作业前必须对煤仓吊桶进行一次空载提升实验，认真观察绞车、吊桶的运行情况，确认完好后方可施工维修作业。在提升运输过程中必须安排经岗位培训合格的专职绞车司机，严格执行煤仓上下提升运送人员佩戴安全带规定，制定严格的提升运送人员流程，严格落实事故隐患排查治理责任。（四）深刻吸取事故教训。针对事故暴露出的问题和教训，要认真开展事故警示教育，组织全体从业人员深入反思，举一反三，抓好整改措施落实，坚决杜绝类似事故再次发生。对整改措施不落实，敷衍了事、冒险作业的，煤矿安全监管监察机构将严肃追责问责。（五）切实加强煤矿安全监管工作。该起事故发生在韦二煤矿被责令停止建设期间，事故的发生打破了吴忠市近十年没有发生煤矿生产安全事故的良好局面。同心县人民政府要强化辖区煤矿的安全监管工作，责成同心县应急管理局向上级部门作出书面检查。宁夏庆华韦二矿业有限公司“78”事故调查组2020年9月15日