宣威市能拓矿业有限公司“10·26”顶板(瞒报)事故调查报告.docx
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1、宣威市能拓矿业有限公司“1026”顶板(瞒报)事故调查报告2022年10月26日5时52分,宣威市能拓矿业有限公司烂坝煤矿(以下简称:烂坝煤矿)发生一起顶板事故,造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失260.8万元。事故发生后,煤矿隐瞒不报事故情况。2022年12月1日,宣威市委、市政府接到省委巡视组转办的烂坝煤矿瞒报事故的举报线索后,立即成立由公安局、能源局、应急局组成的核查组对烂坝煤矿生产安全事故举报线索开展核查。核实2022年10月26H5时52分,烂坝煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡、1人受伤,事故发生后未按规定上报事故情况。2022年12月5日,宣威市人民政府将核实情况报告国家矿山安
2、全监察局云南局。2022年12月8日,依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例云南省生产安全事故报告和调查处理规定中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知等有关规定,由国家矿山安全监察局云南局牵头,曲靖市能源局参加,会同宣威市应急管理局、能源局、公安局、总工会等有关单位或部门人员,成立了宣威市能拓矿业有限公司TO26顶板(瞒报)事故联合调查组(以下简称事故调查组),并邀请宣威市纪委监委派人介入,依法对事故开展调查处理。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则,经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析论证,查
3、清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故,性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,指出了事故暴露出的突出问题和教训I,提出了事故防范和整改措施。一、事故单位基本情况(一)公司基本概况宣威市能拓矿业有限公司统一社会信用代码为915303813162125955,法定代表人陈某某(女)、持股55%,实际控制人某某、持股30%,云南源能矿山建设有限公司(云南省煤炭产业集团公司下属全资子公司)、持股15%o注册资本:壹仟万元,2014年10月30日公司成立,营业执照有效期为2014年10月30日至长期,经营范围:矿产品(不含专项审批项目)、煤炭、矿山
4、机械设备、五金交电、建筑材料、日用百货采购及原煤开采及销售。(二)煤矿基本概况烂坝煤矿为宣威市能拓矿业有限公司所属唯一煤矿,采矿许可证证号为C5300002011011140111968,有效期至2027年11月16日;安全生产许可证编号为(滇)MK安许证字20200005,有效期至2025年6月29Bo烂坝煤矿位于宣威市乐丰乡新月村委会境内,距宣威市40km,始建于1967年,2019年12月完成0.3Mta资源整合技改项目验收工作,核定生产能力为0.3Mt/a。矿区面积6.2527km开采标高+2160m+1700m,矿区内可采煤层有C3、C煤层,煤层自燃倾向性均为In类不易自燃,煤尘均无
5、爆炸性。现开采的以煤层平均厚度1.7mx平均倾角10。,瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井,水文地质类型中等。(三)矿井安全生产系统1 .矿井开拓:矿井采用斜井开拓,布置有3个井筒,分别为主斜井、副斜井、回风斜井,划分为+193Oln一个水平、一盘区及二盘区2个盘区开采,目前布置开采一盘区,采煤方法为倾斜长壁式,采煤工艺为综采,掘进方式为炮掘和综掘。发生事故时,井下布置有10304综采工作面、北翼通风行人斜巷掘进工作面、10303回采工作面的水仓掘进工作面、反方向掘进的10303回采工作面运输巷(以下简称:反掘10303运输巷)维修作业点及被责令停止掘进的反掘10303运输巷工作面。2 .通风系统:矿井
6、采用机械抽出式通风,中央并列式通风方式,主要通风机采用2台FBCDZNG18型对旋式轴流通风机,一台运行。井下掘进工作面采用局部通风机压入式供风。3 .提升运输系统:主斜井分别安装1台DTLloO302xl32S型带式输送机运输原煤和1台RJY37-30/120O(八)型煤矿双向固定式抱索器架空乘人装置运送人员,副斜井安装1台JTP-L6X1.5P绞车运输设备、材料和阡石。4 .排水系统:采用一级排水,在+193Om水平布置主副水仓、水泵房,水泵房安装3台MD120-50x5型水泵,一台工作、一台备用、一台检修。一盘区涌水沿巷道水沟自流至井底水仓,经排水管路排至地面污水处理站。5 .供电系统:
7、矿井采用双回路电源供电,分别取自乐丰35kV变电站IokV不同母线段。同时配备40OkVA柴油发电机,紧急情况下可满足矿井通风排水供电需要。在井下+193Oln水平设中央变电所,在+193Onl水平一盘区机轨合一运输巷中部设盘区变电站。6 .安全监控系统和人员位置监测系统:矿井装备有1套KJ70X型安全监控系统、1套KJ128A型人员位置监测系统。井下各作业点安装了传感器和分站,实时监测监控。矿井在采掘作业地点、主要机房碉室、地面风机房及主斜井和副斜井等地点安设了工业视频监控系统。煤矿部分从业人员因培训不合格,未将信息录入人员位置监测系统。7 .通信系统:矿井安装KTJ-129型矿用程控调度交
8、换机通信系统,在主要作业场所安设直拔电话,井下避难碉室、水泵房、中央变电所等人员集中地点设有直通调度室的电话,2021年12月,陆继凯安排调度室加装了一台号码为6017不具备保存通讯记录的电话。8 .压风自救系统:矿井地面安装L200-07A和KHEI32-8型螺杆式空气压缩机各1台,采用150mm钢管作为主要供气管路,沿主斜井铺设至+193Onl水平,支管为50m的钢管,供给各用风地点。9 .供水施救系统:井下设置了供水管路系统,各作业点设置了支管、阀门,盘区避灾路线上装设了供水阀门和供水施救装置。10 .消防、防尘系统:矿井地面消防水池容量为400/,备用消防水池容量为200m,矿井防尘主
9、水管选用DNl25X4钢管,支管选用DN50x4钢管,采用静压供水方式对地面和井下防尘、防灭火供水。地面及井下均设有消防材料库,配备了消防器材。(四)煤矿管理机构设置情况法定代表人陈某某负责煤矿财务和经营等工作,煤矿实际控制人(投资人之一)陆某某负责煤矿安全生产、物资采购等工作。煤矿配备了矿长汤某某、总工程师刘某某、生产副矿长熊某某、安全副矿长母某某、机电副矿长龙某某、安全副总工程师浦某某及李某某、通防副总工程师兼通风科科长陆某某等安全生产管理人员,均通过安全培训合格取得安全管理人员资格证书,其中陆某某从2022年10月起代理调度室主任。设有生产技术科、地测科、通防科、安全科、机电科、监控调度
10、指挥中心等职能科室。生产作业队伍有采煤队、掘进一队、掘进二队、掘进六队、运输队利乍业队,其中技术科科长孔某某兼掘进六队队长。采用三八制(夜班0时至8时,早班8时至16时,中班16时至24时)组织生产作业。(五)煤矿生产作业情况煤矿考虑回收一盘区10303回采工作面东边的三角煤炭,2022年年初陆某某与煤矿管理人员商议在一盘区设计范围以外布置名称仍叫10303的回采工作面,于2022年8月1日起同时掘进10303回采工作面回风巷和运输巷,正向施工10303运输巷75m遇断层后,停止掘进,在开口处设置密闭墙。10303回风巷施工到位后,依次从反方向施工该工作面开切眼、10303运输巷。9月18日,
11、宣威市能源局依据曲靖市人民政府办公室关于切实加强国庆及党的二十大期间煤矿安全生产工作的通知(曲政办发202282号)及宣威市能源局关于转发曲靖市能源局转发关于做好国庆、二十大期间能源行业安全生产工作的通知(宣能源安发202284号),责令10303回采工作面开切眼停止施工,煤矿在该工作面回风巷开口处设置栅栏,保持正常供风,于2022年10月15日放假。10月21日煤矿收假,10月23日开展隐患排查;年里,并向宣威市乐丰乡煤炭安全生产管理所(以下简称乐丰煤管所)上报了宣威市能拓矿业有限公司烂坝煤矿二十大后复产隐患整改方案及复产申请。10月25日,宣威市能源局乐丰双河杨柳片区安全监管组和乐丰煤管所
12、对烂坝煤矿进行复产验收,验收组现场下达了整改复查意见书,并填写了宣威市煤矿建设复工验收确认表,要求烂坝煤矿待逐级审批签字后,由宣威市能源局下达复产通知书后方可恢复生产,发生事故时煤矿尚未取得复产通知书。二、煤矿安全监管工作情况宣威市能源局2022年1月1日至10月25日对烂坝煤矿开展安全监管执法45次,查处事故隐患523条,罚款35万元。其中乐丰煤管所对烂坝煤矿开展安全监管执法38次,查处事故隐患428条,罚款19万元,停产整改6矿次,停止使用设备3台,停止采掘作业点13处。根据宣威市人民政府关于进一步完善煤矿安全监管机制促进煤炭产业高质量发展的实施意见(宣政发2021165号)精神,宣威市能
13、源局向烂坝煤矿派出驻矿安全监管组,组长黄某某,组员有阳某某、颜某某。于2022年2月26日进驻烂坝煤矿,履行监督煤矿严格按照批准的采、掘工作面组织作业,未经批准擅自增加采、掘工作面的,依法责令煤矿立即停止作业,并向宣威市能源局报告等职责。驻矿期间,现场检查及陪同检查共167次,查处事故隐患512条,下达隐患整改通知书167份。烂坝煤矿地处宣威市乐丰乡新月村委会境内,但由于历史原因,宣威市人民政府将其划归杨柳镇人民政府管理。三、事故地点情况事故发生在10303回采工作面反向炮掘运输巷维修作业点。反掘10303运输巷设计全长80m,于2022年9月29日自切眼下口反向掘进该运输巷,事故发生时已掘进
14、27叽沿以煤层走向布置,直接顶为泥质粉砂岩,厚48m,岩层节理发育、破碎,作业规程规定使用锚网支护,锚杆长度2mz锚杆间距0.8m、排距0.8mo现场勘查时,事故地点已经使用锚网二次支护,巷道宽2.8m、高2.Imo经调查,该巷道在事故发生时使用的锚杆支护间距L5m、排距1.5mz巷道边帮无支护,顶板冒落长2.7mx宽2.85m、高0.85m,有3块重3040kg的岩石,其他为碎石块。(见宣威市能拓矿业有限公司烂坝煤矿1026顶板事故示意图)国列势J也“及管通工.*m C3 m Si , 1W血阴,E 中,S i Ql认收 为 . E* *ii nHVMNOOmmX MHtam . * M,”
15、 .失向;,J Hf!9 M f F J * IH yjl ftX 5O(Imm. MMI Mt济小OooaMIXIOOmi,M*4 八.W4V& ft fc*. Mfl aH M . h*mx2OiwA JIM: ALMkK4*ntr : 4-IJ * A.K*.四、事故经过及抢险救援、善后情况(-)事故发生经过2022年10月24日,中班瓦检员范某某到反掘10303运输巷 掘进工作面检查瓦斯时发现,10303回采工作面切眼内局部地段顶 板受压变矮、距反掘10303运输巷掘进迎头IOin处岩层脱落被金属 网兜住形成网兜。范某某向矿长汤某某进行汇报后,汤某某安 排掘进六队26日夜班进行维修。2
16、022年10月26日0时至8时,烂坝煤矿井下安排4个作业点。事故当班共计52人入井,其中反掘10303运输巷维修(事故地点)7人、10304综采工面10人、北翼通风行人斜巷掘进工作面7人、10303水仓掘进工作面7人,其余21人为安全生产管理人员及辅助工,当班带班矿领导为安全副总工程师浦某某、安全员石某某、瓦检员范某某。且反掘10303运输巷维修作业点6人和10304综采工面4人未携带识别卡。10月25日23时30分,掘进六队队长孔某某在井口组织召开班前会,安排当班工作,任务是维修10303回采工作面切眼和反掘10303运输巷道。23时40分班长孔某某一行6人入井,到达维修点后,孔某某安排杨某
17、某操作带式输送机,孔某某、董某某、董某某、赵某某和陈某某对10303回采工作面切眼和反掘10303运输巷进行维修作业。10月26日0时30分孑LM某入井,到达现场向孔某某交代了安全注意事项后,便去10303回风巷二联巷临时排水点排水。5时40分,10303回采工作面切眼维修结束,董某某去饮水,孔某某、董某某、陈某某和赵某某4人接着去处理反掘10303运输巷网兜,期间孔某某又来到维修作业地点时发现,作业人员未按规定使用临时支护、作业人员违章冒险作业,但未加制止,也没有要求立即改正。5时52分,陈某某和赵某某离开维修作业点到10303回采工作面切眼处搬运支护材料,两人在往外行走的过程中突然听到身后
18、轰的一声,就立即返回检修点,发现董某某、孔某某已被埋压在被剪开的网兜垮落下来的岩石下面,董某某右腿被压,孔某某肩部以下被埋压,喊二人名字只有董某某应答,孔某某无回应。(二)事故应急处置情况事故发生后,董某某立即跑至10303回采工作面切眼喊孔某某,孔某某赶到事故地点查看情况后,用电话向调度室进行了报告,立即组织董某某、赵某某、陈某某、杨某某实施抢救,首先搬开董某某身上的岩石将其救出护送至安全地点。随即搬开孔某某身上的砰石,将其救出并呼喊仍没有回应,通过按压胸部进行抢救后仍没有反应,且已无心跳和呼吸。矿长汤某某于5时59分接到事故报告后,立即安排安全副矿长母某某、生产副矿长熊某某、安全副总工程师
19、李某某、安全员代某某及当班带班矿领导安全副总工程师浦某某赶往事故现场,开展救援。救援人员到达现场后用锚杆、锚网及风筒布制作了一个简易担架,?舒1某某抬到矿车上,运至副斜井井底车场,于8时20分用绞车将孔某某提升出井,经电话联系其家属同意后,将孔某某送至殡仪馆。于8时50分用绞车将伤者董某某运出井并送往宣威市第一人民医院救治,救援工作结束。(三)事故瞒报核查情况2022年10月26日7时,汤某某电话向陆某某报告井下发生的事故情况,8时30分,陆某某与汤某某在矿办公楼四楼接待室商议,决定不上报事故,未向陈某某报告事故,也未向驻矿安全监督组、乐丰煤管所及宣威市能源局等上报事故情况。2022年12月1
20、日,宣威市委、市政府接到省委巡视组转办的烂坝煤矿瞒报事故的举报线索后,立即成立核查组对烂坝煤矿问题线索进行核查。核实为烂坝煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡、1人受伤,事故发生后未按要求上报事故情况。(四)事故善后处理情况事故发生后,烂坝煤矿与遇难人员家属商议,签订了赔偿协议,处理了善后事宜。2022年10月26日杨柳镇克基村委会出具了死亡证明,10月28日孑LM某尸体在宣威市殡仪馆火化。(五)事故应急处置评估情况现场作业人员立即组织抢险救援,应急处置工作及时有效。五、事故发生的原因和事故性质()事故直接原因事故地点顶板岩层节理发育、破碎且未按规定进行支护,岩层脱落被金属网兜住形成网兜;作业人
21、员在未采取临时支护措施的情况下,站在网兜下方剪开金属网,网兜岩石连带顶板碎石一起冒落导致事故发生。(二)事故间接原因1 .烂坝煤矿主体责任落实不到位(1)安全生产管理混乱,主体责任不落实。一是煤矿法定代表人履职不到位,对煤矿安全生产不督促、检查和过问。煤矿安全生产管理知识欠缺、能力不足。煤矿安全生产管理由实际控制人把控,安全生产管理机构未能发挥应有作用。二是安全管理人员配备不足,一人多岗及交叉任职。生产技术科科长兼任掘进六队队长,通防副总工程师兼任通风科科长和调度室主任;生产技术科技术员同时也是地测科技术员;地测科除科长外,其他技术员同时也是其他科的科长或科员。(2)安全发展理念树得不牢,法治
22、观念淡薄。一是多次拒不执行安全监管指令,隐瞒采掘工作面,故意逃避安全监管。煤矿故意在井下调度通讯系统上加装不具备录音功能的电话,且内部约定涉及敏感问题一律使用不具备录音功能电话进行联络。宣威市能源局按照有关精神于9月18日责令10303回采工作面区域掘进工作面停止作业,9月28日,乐丰煤管所发现煤矿未停止作业后,再次责令煤矿停止作业,但煤矿仍拒不执行指令,煤矿采取在10303回风巷入口处设置栅栏的方式隐瞒10303回采工作面开切眼、反掘10303运输巷施工作业。二是蓄意隐瞒不报事故。2022年10月26日,发生事故后,煤矿实际控制人和矿长商量不上报事故,未按规定向有关单位或部门报告事故情况。三
23、是隐瞒井下作业人员数量。煤矿设置两本入井人员登记薄,一本记录培训合格人员,一本记录未培训人员,部分入井人员未录入人员位置监测系统,不带识别卡入井。(3)技术管理混乱。一是煤矿未按盘区设计施工。一盘区设计中10303回采工作面东边有一块三角煤,煤矿考虑回收,未经安全技术论证,随意调整采掘布置,擅自在一盘区设计范围外布置仍命名为10303的回采工作面开采三角煤柱。二是作业规程、安全措施审查把关不严。安全副矿长等安全生产管理人员对作业规程、安全措施内容不清楚,未审查及签署意见。(4)安全教育培训不到位。一是组织未经安全培训合格的从业人员入井作业,事故发生地点的6名作业人员均未按规定参加安全培训I。二
24、是安全措施未组织贯彻学习。10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施未贯彻学习,仅在班前会上交代安全注意事项就组织作业。从业人员操作技能水平低,安全意识淡薄,自保互保意识差。(5)现场安全管理不到位。一是安全措施落实不到位。煤矿未按10303运输巷(反掘)掘进工作面作业规程规定进行支护,也未按10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施要求在距离维修点5m处施工锚索加强支护。二是当班带班矿领导、安全员、队长发现作业人员未采取临时支护和防止失修范围扩大措施的违章冒险作业行为未予以制止,三违现象突出。2 .安全监管责任落实有差距(1)驻矿安全监管人员履职不到位。驻矿盯守人员未认真履行职责,仅对批准的煤矿
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