师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿“2·29”较大顶板事故调查报告.docx
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1、师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿“229”较大顶板事故调查报告2020年2月29日20时,师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿(以下简称树根田煤矿)+170()m水平西翼运输巷3号联络上山(以下简称3号联络上山)掘进工作面发生一起较大顶板事故,造成5人死亡,直接经济损失786万元。事故发生后,煤矿迟报事故。接到事故报告后,应急管理部党组书记黄明,应急管理部副部长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治,云南省委书记陈豪,云南省人民政府省长阮成发,省委常委、常务副省长宗国英,省委常委、曲靖市委书记李文荣等领导分别就事故抢险救援和调查工作作出指示、批示;国家煤矿安全监察局副局长宋元明视频连线事故现场,指
2、导事故救援工作;曲靖市委市政府、罗平县委县政府立即启动应急救援预案,相关领导带领有关部门人员及时赶赴事故现场,开展事故抢险救援工作。云南煤矿安全监察局、云南省应急管理厅、云南省能源局等部门领导及时赶赴事故现场指导抢险救援。事故抢险救援结束后,依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定,3月1日,由云南煤矿安全监察局曲靖监察分局牵头,会同曲靖市能源局、应急管理局、公安局、总工会,并邀请曲靖市监察委参加,成立了师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿“229”较大顶板事故调查组(以下简称事故调查组),下设直接原因组、间接原因组、综合组、救援评估组,并聘请专
3、家参与,依法开展事故调查工作。云南煤矿安全监察局派人参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入井下勘查事故现场,调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析事故抢险救援报告和专家组技术分析鉴定报告,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本概况2009年12月4日,师宗恒进商贸有限公司成立,法定代表人施龙斌,主要经营范围为建筑建材销售、原煤开采、销售。树根田煤矿是师宗恒进商贸有限公司下辖企业,位于罗平县阿岗镇戈维村委会境内,距罗
4、平县城56km,始建于2002年,2006年投产,生产能力9万吨/年,煤矿实际投资人、控制人陈新龙,法定代表人潘勇。该矿采矿许可证(编号:C5300002010121140111523)有效期至2020年12月28日;安全生产许可证(编号:(滇)MK安许证字(2006)0251号)2018年12月31日逾期后被注销。树根田煤矿为低瓦斯矿井,水文地质类型为中等,矿区内共有M5、M八M9、M/层可采煤层,M7煤层平均厚度为1.86m,煤层倾角平均22。,煤种为贫瘦煤,煤层自燃倾向性为III类不易自燃,煤尘有爆炸危险性。树根田煤矿成立了安全管理机构,法定代表人潘勇,矿长郑家宝,总工程师潘建忠,安全副
5、矿长郭福昌,生产副矿长刘光明,机电副矿长刘华清,均持有效的安全生产知识和管理能力考核合格证明。因薪酬问题总工程师潘建忠于2020年1月1()日离矿,直至事故发生时尚未到矿上班,矿长临时指定陈铁所负责技术管理工作。在本矿安全生产管理工作中,投资人陈新龙全权委托刘文华管理煤矿,并支付薪酬。树根田煤矿设置通风安全科、生产技术科、地测防治水科、机电运输科、教育培训科、监控调度中心、兼职救护队、财务科。其中,通风安全科科长由中班班长岳四良兼任,成员由井下安全员、瓦斯检查员等特种作业人员组成,其他职能科室负责人、成员绝大多数属于兼职,科室负责人均未持有安全生产知识和管理能力考核合格证明上岗。春节收假以来,
6、煤矿采用“三八”作业制,早班8:00-16:00,中班16:00-24:00,夜班0:00-8:OOo(一)项目建设情况按照云南省煤矿整顿关闭工作联席会议办公室关于曲靖市煤炭产业结构调整转型升级方案的审查确认意见(第二批)(云煤整审(2014)23号)要求,2014年树根田煤矿被确认为整合重组类(整合周边零星资源)矿井,建设规模为9扩21万吨/年,取得开工备案回执后于2018年8月24日开工建设,建设工期至2019年11月24日。2019年12月3日,罗平县煤炭工业局以关于师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿21万吨/年资源整合技改项目建设工期延期申请的批复(罗煤规(2019)21号)批准项目
7、建设工期延期至2020年11月24日。目前,树根田煤矿建设项目处于三期工程建设阶段,根据树根田煤矿资源整合技改项目初步设计说明书(9扩21万吨/年),发生事故的3号联络上山不属于三期建设工程。按照全省煤炭行业高质量发展要求,树根田煤矿正在办理30万吨/年项目改造升级相关手续。目前,矿井开拓、通风、运输、排水、供电等系统均已建设形成。矿井主斜井、副斜井、回风斜井3个井筒已建设完成,布置+170Om一个水平,分为东西两翼;通风方式为中央并列式、机械抽出式通风方法,安装2台2x9OkW的FBCDZN9.18型对旋式主要通风机,一台运行,一台备用;主斜井、副斜井采用串车提升,各安装一台JTP1.6xL
8、2型绞车,副斜井主要负责运输材料和砰石,井下使用CTY5/6GB型防爆型蓄电池机车运输;采用一级排水,主副水仓、水泵房布置在+170Om水平,水泵房安装3台D46-30x8型水泵,1台工作、1台备用、1台检修,安装2趟lmm主排水管道排至地面;采用双回路供电;安装1套KJ90X型安全监控系统、1套KJ125A型人员位置监测系统;地面安装1台KTJlOl型矿用数字程控调度交换机,1台KTGll6型数字程控调度机,实现井上下有线通讯;地面安装1台LGl10G-8型螺杆式空气压缩机,采用150mm钢管作为主管、50mm钢管作为支管,向井下各用风地点供风;矿井建有消防、防尘管路系统。(三)节后复工复建
9、审批及煤矿违规建设情况1.节后复工复建审批验收情况2020年1月9日树根田煤矿春节放假,2月14日收假,2月15日至17日自行开展安全培训,2月18日组织隐患排查、编制隐患整改方案、复工复建方案;2月22日阿岗煤管所审批备案隐患整改方案;2月23日,煤矿书面提出复建申请;2月24B,罗平县煤炭工业局组织人员对树根田煤矿进行复建验收,验收组现场下达整改复查意见书(罗煤安监复查字(2020)第A-()()8号),填写罗平县2020年春节后煤矿建设复工验收确认表,要求树根田煤矿要逐级审批签字后,取得罗平县煤炭工业局复工复建通知书后方可恢复建设;2月28日罗平县人民政府分管领导、主要领导签字同意复建,
10、至发生事故时罗平县煤炭工业局尚未下达复工复建通知书。2.煤矿违规建设情况2020年春节收假后,为了多出煤,2月25日,矿长郑家宝组织副矿长刘光明、刘华清、龚家宽、郭福昌,技术人员陈铁所及刘文华等人研究决定施工3号联络上山,因未拿到复工复建通知书和该条巷道不属于三期建设工程,该矿便采取“不制定3号联络上山掘进工作面作业规程、不向行业主管部门报备(曲煤监(2019)24号)、不上图纸、不安装安全监控系统、瓦斯检查员不填写瓦斯检查数据”等多种方式蓄意隐瞒该区域的生产情况。事故发生后,刘文华、郑家宝、龚家宽、郭福昌、刘光明、刘华清等人在事故调查中作伪证或指使他人作伪证,统一口径称“事故发生时间为2月2
11、9B21时10分”、3号联络上山掘进工作面开始施工时间为2020年2月28日中班”,并删除有关电话记录,严重干扰事故调查工作的正常开展。(四)煤矿安全监管情况1.阿岗镇党委政府履行属地监管情况阿岗镇人民政府明确副镇长陈伟孝分管煤矿安全生产工作,镇政府下设安监站负责全镇安全生产和煤炭、工矿企业安全工作,并协助阿岗镇煤炭安全生产管理所(以下简称阿岗煤管所)对辖区内煤矿进行日常安全监管。今年以来,阿岗镇安监站到树根田煤矿开展日常检查1次。2 .罗平县煤炭工业局及阿岗煤管所对树根田煤矿安全监管情况2月13日,罗平县煤炭工业局以关于2020年度落实煤矿安全监管包保责任的通知明确,树根田煤矿包保组组长陈正
12、玉,包保组副组长海宏刚、王建能、张传秀,包保组成员章光华、贺强波、米华波、梁灵巧、任维永。其中,章光华挂矿,贺强波驻矿。包保组职责中强调,必须督促煤矿企业严格落实安全生产主体责任,督促煤矿强化现场管理,坚决杜绝“三违”作业。2020年春节后,2月14日、2月22日、2月24日、2月28日罗平县煤炭工业局及阿岗煤管所人员四次到树根田煤矿组织安全检查。其中,2月28日阿岗煤管所赵松柏、李世敏、贺强波、刘瑞等4人入井进行安全检查,赵松柏、刘瑞负责检查+170Om水平东翼区域;李世敏、贺强波负责检查+170Om水平西翼区域,但2人未到3号联络上山掘进工作面检查,此次共查出事故隐患7条,下达的执法文书(
13、罗煤安监现场检查笔录字(2020)第B-12号)中无3号联络上山相关事故隐患。3 .罗平县人民政府履行属地安全监管情况2019年12月4日,罗平县人民政府以关于调整县人民政府领导班子成员工作分工的通知(罗政发(2019)34号)明确,县委常委、常务副县长王正力负责管理煤炭工业工作。2020年1-2月,罗平县在县政府常务会议、县委全体会议等10次会议上,都对全县煤矿安全生产监督监管工作做出安排部署,强调煤矿复工复产工作。4 .曲靖市能源局安全监管情况曲靖市能源局下发2020年煤矿安全生产分组督查通知,实行干部职工分组挂钩联系督查煤矿安全生产工作。2020年春节收假后,曲靖市能源局督导组、督查组尚
14、未到过罗平县开展煤矿复工复产、安全生产检查指导等工作。(五)事故地点概况事故发生地点为+170Om水平西翼运输巷3号联络上山掘进工作面。该联络上山准备与+1725m西翼回风巷联通,布置在M,煤层中,位于巳8逆断层下方6m左右,属于地质构造带,巷道为全煤巷,煤层松软、破碎、厚度变化大,巷道坡度为35。,2月25日中班开口,至事故发生时共掘进9.5m。巷道断面为半圆拱形,断面58n,采用U型钢架棚支护,木板+铁丝网背帮背顶。调查证实,26日中班掘至6m时,工作面发生垮塌但未造成人员伤亡,26日夜班至27日中班清理垮落煤炭共60矿车、架设U型棚12架。二、事故发生经过及抢险救援、善后情况(一)事故发
15、生简要经过2020年2月29日,树根田煤矿共22人上中班。工作分工是:许绍生、袁光荣、岳德文、张栋全、岳国方5人在3号联络上山掘进工作面手工掘进,3人在+170Om水平西翼人行上山卧底,5人在+1738m东翼回风巷卧底,安全副矿长龚家宽带班,班长岳四良、安全员孙石良在井下进行安全巡查,瓦检员孙有良检查作业地点瓦斯,其余5人负责运输煤砰和材料。工作分工后,15:23开始入井作业。其中,在3号联络上山掘进工作面的5人具体工作分工是:岳国方、张栋全负责U型支架安装,许绍生、袁光荣、岳德文负责擢煤装煤。工作中,岳国方安装U型支架时手指受伤,于19时出井,班长岳四良便顶替岳国方继续作业。工作至20时,3
16、号联络上山掘进工作面突然垮塌,垮落的煤砰将岳四良、张栋全、许绍生、袁光荣、岳德文5人掩埋,导致事故发生。(一)抢险救援情况事故发生后,在+170Om西翼运输大巷的龚家宽和+1700m西翼人行上山检修点的孙石良随身携带的便携式甲烷报警仪均发出报警响声,两人先后前往3号联络上山掘进工作面查看情况。到达后发现3号联络上山已被煤肝堵塞、填满。随后,龚家宽、孙石良组织其他人员救援,向调度室报告情况。调度室接到事故报告后向矿长郑家宝报告。20时40分左右,郑家宝带领人员入井救援。至22时左右,将许绍生救出,但人已经死亡。罗平县煤炭工业局接到事故报告后,为防止发生次生灾害,要求煤矿立即停止救援,同时招请师宗
17、县矿山救护队前往救援,23时井下救援人员全部撤到地面。省、市、县相关领导到达现场后,立即成立了以曲靖市人民政府副市长钟玉为组长,市县相关领导为成员的抢险救援指挥部,制定抢险救援方案,组织开展抢险救援工作。2月29日23时57分,师宗县矿山救护队到达树根田煤矿,3月1日1时2分派侦查组进入事故区域侦察。救援指挥部根据侦查情况,综合分析后完善抢险救援方案。4时25分,师宗县矿山救护队带领井下救援组入井救援。5时34分救出第2名被困人员,5时42分救出第3名被困人员,5时50分救出第4名被困人员,9时25分救出第5名被困人员。经地面医护人员确认,岳四良、张栋全、许绍生、袁光荣、岳德文5人均无生命体征
18、。10时25分,现场救援工作结束。后经罗平县人民政府核对,该工作面再无其他人员,至此,本次事故共造成5人死亡。(三)事故善后情况事故发生后,罗平县人民政府组织有关部门人员成立了善后处理工作组,依照有关规定与遇难矿工家属进行协商,签署赔偿协议。目前,矿区社会秩序稳定。三、事故原因及性质(一)事故直接原因1.3号联络上山掘进工作面布置在M,煤层中,坡度35。,处于已逆断层构造带,煤层松软,易垮落。2 .作业人员在支架与煤壁之间存在空帮空顶、上山掘进迎头未采取防止煤壁垮落防护措施的情况下冒险作业,顶板垮落导致事故发生。(二)事故间接原因1.煤矿违规组织建设,蓄意隐瞒生产情况。一是违反设计要求。3号联
19、络上山不属于树根田煤矿三期工程建设巷道;二是违规组织掘进。煤矿在没有接到罗平县煤炭工业局下达同意复工复建通知书的情况下,擅自违规组织3号联络上山掘进作业;三是蓄意隐瞒生产情况。矿长郑家宝组织有关人员采取“不制定作业规程、不向煤炭主管部门报备(曲煤监(2019)24号)、不上图纸、不安装安全监控系统、不填写瓦斯检查数据”等多种方式蓄意隐瞒3号联络上山掘进作业,情节恶劣;四是指使作他人伪证,干扰事故调查工作。事故发生后,刘文华、郑家宝等人在事故调查中作伪证或指使他人作伪证,并删除有关电话记录,干扰事故调查工作。3 .煤矿安全管理混乱。一是“五职矿长”配备不足。2020年春节后总工程师岗位无人在岗。
20、二是工作职责不清。投资人陈新龙委托刘文华全权管理煤矿并支付薪酬;矿长、生产副矿长、安全副矿长等人工作职责不清。三是安全管理机构及职能部门人员配备不足,普遍兼职。煤矿通风安全科科长岳四良兼任班长,其未持有安全生产知识和管理能力考核合格证明,科室配备的人员为4名瓦检工、4名安全检查工,均不是专职人员;其它职能部门负责人均未持有安全生产知识和管理能力考核合格证明;四是煤矿现场安全管理混乱。3号联络上山工作面2月26日发生垮塌后,未采取有效措施处理空帮空顶,仍继续作业。4 .煤矿技术管理不到位。一是未按照煤矿安全规程规定编制3号联络上山掘进工作面作业规程;二是未针对松软煤层及大倾角上山施工制定安全技术
21、措施。三是煤矿采掘作业规程编制缺乏针对性、审批把关不严、贯彻落实不到位、条件变化不及时修改或者补充安全技术措施。5 .煤矿安全教育培训不到位。一是违规培训。该矿不具备培训条件,节后违规组织从业人员安全培训;二是假培训。该矿春节后收假,未按照云南省井工煤矿其他从业人员安全培训大纲和考核标准组织从业人员安全培训、考试考核;三是部分从业人员未进行安全培训便入井作业;四是日常培训教育不到位,职工自保互保意识差,缺乏基本的安全知识。6 .煤矿安全监管工作不到位。一是罗平县煤矿安全监管部门对煤矿违规组织建设行为失察;二是罗平县煤矿安全监管部门春节后未严格对照煤矿复工复建验收标准对树根田煤矿进行验收,工作不
22、严不细;三是罗平县煤矿安全监管部门对挂矿包保人员和驻矿监督员的履职行为督促检查不到位;四是罗平县煤炭行业管理部门违规审批同意树根田煤矿延长建设项目工期;五是曲靖市煤矿安全生产主管部门监督检查罗平县煤矿安全监管工作有差距,对罗平县煤矿复工复产验收监督指导有差距。7 .落实属地监管责任有差距。阿岗镇党委政府、罗平县委政府贯彻落实党和国家煤矿安全生产法律法规、方针政策和有关煤矿安全生产工作决策部署有差距,督促煤矿复工复产验收存在差距。(三)事故性质经调查,树根田煤矿”29”较大顶板事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任,依据有关法
23、律法规和党纪政务处分规定,对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议:建议不再追究责任5人;建议给予行政罚款处罚2人;建议移送司法机关追究刑事责任7人;建议给予党纪政务处分17人;建议处理责任单位5个。(一)建议不再追究责任人员(5人)1.岳四良,当班班长。作为班组安全生产第一责任人,未履行本班安全管理职责,在掘进工作面支架与煤壁之间存在空帮空顶、未采取防止煤壁及顶板垮落防护措施的情况下,带领职工冒险作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,不再追究其责任。2 .许绍生,当班作业人员。在掘进工作面支架与煤壁之间存在空帮空顶、未采取防止煤壁及顶板垮落防护措施的情况下,冒险作业,对事故的发生
24、负有直接责任。鉴于在事故中死亡,不再追究其责任。3 .袁光荣,当班作业人员。在掘进工作面支架与煤壁之间存在空帮空顶、未采取防止煤壁及顶板垮落防护措施的情况下,冒险作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,不再追究其责任。4 .岳德文,当班作业人员。在掘进工作面支架与煤壁之间存在空帮空顶、未采取防止煤壁及顶板垮落防护措施的情况下,冒险作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,不再追究其责任。5 .张栋全,事故当班作业人员。在掘进工作面支架与煤壁之间存在空帮空顶、未采取防止煤壁及顶板垮落防护措施的情况下,冒险作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,不再追究其责任。(一)建
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