最新:英国胃肠病学会胆管癌诊治指南更新解读.docx
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1、最新:英国胃肠病学会胆管癌诊治指南更新解读摘要2022年英国胃肠病学会肝脏分会召集胆管癌研究领域的多学科专家,基于近年来的循证医学证据,从胆管癌诊治的各个层面,包括流行病学、病理学、影像学诊断、内镜检查、手术治疗、系统治疗、放射治疗等,较全面地更新了该协会2012年版的胆管癌诊疗指南。指南分类提出了50条推荐意见并进行了详细阐释。然而,鉴于胆管癌病情复杂、治疗方案多样、高级别循证医学证据不足,加之不同个体之间具有较强的临床和分子异质性,故该指南所提建议应作为一般指导原则而非机械照搬的准则,并应结合中国国情应用。该指南为制定高质量胆道外科循证指南提供了范例,指南列出的低-中级别循证医学证据及争议
2、问题也为胆管癌研究指明了未来重点突破的方向。胆管癌起源于胆管上皮细胞,根据不同解剖学部位可分为肝内型胆管癌(iCCA)肝门型胆管癌(pCCA)和远端型胆管癌(dCCA),其中pCCA和dCCA统称为肝外胆管癌(eCCA)。中段胆管癌的称谓在我国及部分日、韩学者的文献中时有涉及,但尚缺乏权威统一的定义,且治疗策略争议较大,故尚未纳入胆管癌的主流分类体系中。不同部位的胆管癌具有明显异质性,流行病学、临床、病理及分子特征各不相同,临床诊疗策略也具有较大差异。英国胃肠病学会(BSG)长期关注胆管癌的诊治,早在2002年编写了第1版临床指南1,并于2012年进行了更新2o鉴于近年来胆管癌研究证据大量涌现
3、,BSG肝脏分会组织消化内科、移植科、放射科、肝胆外科、消化内镜科、肿瘤科、病理科等多学科医生以及病人代表,于2023年10月更新并发布了英国胃肠病学会胆管癌诊治指南(2023版)(以下简称新版指南)3o新版指南共引用了295篇参考文献,截止2022年11月,其中214篇论文发表于2013年之后,内容由旧版指南的13页扩充为31页,体现了本次指南更新的力度。新版指南不再沿用2012年版指南使用的牛津循证医学证据分级,而是严格遵循GRADE证据分级系统,对研究证据质量和推荐强度分别作了详细说明。新版指南涵盖了流行病学、病理学、影像学、内镜检查、手术治疗、肝移植治疗、系统治疗、放射治疗、姑息治疗及
4、患教视角等广泛内容,共提出了50条推荐意见。值得注意的是,新版指南删去了2012年版中与胆囊癌相关的内容,也提示胆囊癌和胆管癌两个病种应独立分开研究。鉴于该新版指南代表了近年来胆管癌领域的最新进展及诊疗理念,笔者拟结合目前临床关注的焦点问题,着眼于重点更新的高质量循证医学证据、不同指南的矛盾互补之处及未来研究方向,对新版指南的核心内容进行梳理和解读。新版指南中的主要50条推荐意见参见附表Io1 新版指南更新要点解读1.1 多学科诊疗新版指南强调了多学科综合治疗协作组(MDT)诊疗模式的重要性,且在50条推荐意见中有7条与MDT相关,其中6条为强推荐。新版指南强调MDT应全人群、全病程、全周期常
5、规开展,在疾病鉴别诊断和治疗方案选择方面均应由MDT团队共同讨论决定。例如,新版指南提出对于影像学怀疑恶性胆管梗阻的病人,MDT团队应共同讨论:(1)如何获取病理学诊断。(2)如何解除胆管梗阻。(3)是否有手术适应证。(4)是否需要下一步影像学检查。在胆管癌诊疗中,诸多复杂问题(如减黄方式、转化治疗后手术时机等)往往缺乏确定性循证医学证据,新版指南特别强调MDT团队应共同为病人制订个性化的治疗策略。MDT理念也在中国临床肿瘤学会(CSCO)近期更新的胆道肿瘤临床指南中有所体现4,凸显了国内外学者对胆管癌复杂性的普遍认知。此外,指南第50条推荐意见建议病人必要时可咨询主诊医生以外的专科医生,也映
6、衬出了病人及家属的心声,即在诊疗疑难病症时,充分尊重病人和家属的知情权和选择权。1.2 胆管癌的流行病学及危险因素胆管癌在消化道肿瘤中相对少见,但其发病率在全球范围内均呈上升趋势,且具有显著的地域差异,亚洲地区的疾病负担明显高于欧美等其他地区Q例如,我国上海地区胆管癌的发病率约为7.6/10万,近乎美国的5倍(1.6/10万)5。新版指南结合近年来的流行病学调查资料,重点更新了英国的相关数据。在英国最新调查的510。0例胆道肿瘤病人中,胆管癌占63%,胆囊癌占23%,壶腹周围癌占14%,且74%的胆管癌为肝内胆管癌。对比20012003年间与20162018年间的数据,胆管癌的发病率和病死率均
7、有所上升。最新统计显示英国胆管癌发病率约为4.6/10万。与此相比,我国最新的流行病学数据显示,2015年仅肝内胆管癌的发病率就已达4.5/10万6。新版指南特别指出,由于世界卫生组织(WHO)国际疾病分类(ICD)编码系统的缺陷,既往研究中有许多肝门部胆管癌病例被错误地报告为肝内胆管癌,直至2021年肝门部胆管癌才拥有独立疾病编码。新版指南强调了炎癌转化和胆汁淤积是胆管癌的核心病因,且原发性硬化性胆管炎(PSC)在欧美国家是胆管癌最为常见的病因。1.3 肝内胆管癌的分型与2012年版指南相比,新版指南扩充了胆管癌组织病理学的相关内容,重点阐释了“大胆管”和“小胆管”型肝内胆管癌的分型,比较了
8、二者在黏液分泌、免疫组化和分子特征等方面的差异。例如,小胆管型肝内胆管癌常具有IDHl/2突变(20%)、BAPl突变(10%20%)和FGFR2融合(15%),而大胆管型常存在KRAS(20%)和SMAD4(10%20%)突变,提示未来肝内胆管癌相关临床试验应关注不同亚组人群的疗效差异。在国内外近两年更新的多部指南中,对大、小胆管型肝内胆管癌进行区分已逐渐成为共识(表1)。新版指南详细介绍了癌症报告国际合作组织(ICCR)提出的病理报告规范(表2),凸显出精准治疗时代病理学分期及分型的重要性,这也是未来开展高质量临床试验和组学研究的基石。1.4 癌前病变与鉴别诊断新版指南增加了胆管癌前病变的
9、相关内容,详述了胆管内乳头状肿瘤、黏液性囊腺瘤等疾病,体现了胆管癌前病变的复杂多样,有助于胆管癌的全面鉴别。指南指出约20%的胆管狭窄为良性狭窄,并从既往史、临床表现等多个方面梳理了恶性胆管梗阻(MBTo)的诊断与鉴别诊断思路,系统总结了易与胆管癌混淆的良性疾病(表3)。癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)和IgG4检测目前在国内大部分胆道专科中心都已作为常规筛查项目,相关证据更新较少,新版指南可能因篇幅原因删去了2012年版指南中这些相关内容,了解该部分仍需参考旧版指南2o新版指南对既往易忽视的病情,即合并家族肿瘤遗传史的胆管癌进行了尤为详细的描述(表4),这也映衬了免疫治疗
10、时代对家族遗传疾病(如LyrlCh综合征)的高度重视。1.5 影像学检查新版指南对CTMRI检查的应用场景及诊断价值进行了更为系统的描述。例如,新版指南强调所有影像学检查都存在低估胆管癌浸润范围的局限性,且应在胆道引流之前完成检查。CT检查常常难以准确判断肝动脉侵犯或胆管受累的范围,需联合MRI或内镜检查进一步明确。针对MRI检查,新版指南详述了不同造影剂的诊断价值,强调了弥散加强成像(DWI)序列应作为常规检查。对于日渐普及的正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)检查,新版指南明确指出其主要价值在于评估淋巴结及远处转移,对于原发灶的诊断并无明显优势。在术前检查趋于“套餐化”的今天,新版指南
11、对于审视各类影像学检查的价值极具指导意义。此外,新版指南强调对合并的慢性肝病状态进行全面评估,并推荐使用肝脏成像报告和数据系统(LI-RADS)2018年版出具规范的影像学报告。1.6 内镜检查及治疗近年来,内镜及介入技术在胆管癌领域进步巨大且日益普及,也是新版指南更新的重点内容。长期以来,由于胆管癌病情高度复杂,胆管引流方式、支架类型选择等具体问题难有确切答案。新版指南不再笼统定夺不同方案孰优孰劣,而是更细致地描述了适合应用的具体场景。指南将胆管恶性梗阻(MBTO)分为近端胆管恶性梗阻(PMTO)和远端胆管恶性梗阻(DMTO),并将可切除及不可切除胆管癌分开,系统讨论了“如何引流”和“如何取
12、材”两大核心问题新版指南紧贴临床细节及问题,更具实用指导价值。指南指出部分远端胆管癌病人在术前确实难以实现病理确诊,经MDT团队讨论可实施根治性手术,更符合临床实情。新版指南指出了内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)减黄和经皮经肝穿刺引流(PTCD)适用于不同病情,例如,有活检/刷检必要的病人应首选ERCP减黄,而对于BiSmUthIV型的复杂肝门部胆管癌,ERCP失败率往往较高,PTCD可能更为适宜。指南也对晚期胆管癌支架植入后再梗阻的棘手问题进行了详述(表5)o新版指南也为新兴内镜技术列出了若干推荐意见,如对于不可切除远端胆管癌,覆膜金属支架的疗效优于传统金属支架;在复杂类型的肝门部胆管癌中,
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