民营医疗美容机构透明质酸填充注射治疗知情同意书.docx

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1、透明质酸填充注射治疗知情同意书就医者姓包性别，年龄：岁病历号：治疗建议和介绍医生已告知我因需局部注射透明质酸进行治疗O治疗所选产品名称：注射量总计：ml注射部位：O医生已告知我，可供选择的其他治疗方法有等，通过医师介绍，我已了解上述方法的优缺点，我最终选择的治疗方案为：o透明质酸也叫玻尿酸，是一种酸性粘多糖，是生物共有的组织成分，可以从体内吸收十到百倍的水分,然后在体内会慢慢分解消逝。可以应用于面部整形中的除皱、填充、提升。治疗潜在风险和对策医生告知我注射治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .如果我是严重过敏体质者、心理障碍、注射部

2、位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、孕妇等情况，我将如实告知医师，将禁用此药物。2 .如果我正在服用药物，或吸烟我应如实告诉医生，以便医生判断。3 .如果我在即将注射的部位曾注射过永久性填充剂，或612个月前曾注射过非永久性填充剂，我应如实告诉医生，以便医生判断。4 .我理解注射后疗效通常约为个月，如果您希望保持填充效果，可以在治疗效果消失后再次接受注射。5 .我理解注射后注射部位局部可能出现发红、肿胀、触痛和硬结等炎症反应，上述反应可能会在注射后短期内出现，也可能延迟到注射后24周出现。但上述症状多为轻度至中度，是自限性的，平均持续时间为2周。反应明显者也可能出现感染。6 .我理解个别就医者因

3、注射方法或个体差异因素，注射部位的局部组织可能发生色素沉着、坏死、肉芽肿面部浮肿、尊麻疹等不良反应，罕见出现短暂的失明现象。7 .我理解治疗后2周内须小心不要按压到治疗区域，避免导致透明质酸的移位。8 .我理解应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就医者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式

4、做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。就医者签署意见：就医者签名：身份证号：签字时间年一月一日一时一分如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患方意见：就医者授权亲属签名：与就医者关系：签字时间年一月日一时一分医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签字时间年一月B时一分