澜沧竜浪煤矿有限公司澜沧县竜浪煤矿“8.15”顶板事故调查报告.docx
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1、澜沧童浪煤矿有限责任公司澜沧县上允镇章浪煤矿“815”顶板事故调查报告2020年8月15日14时50分,澜沧童浪煤矿有限责任公司澜沧县上允镇童浪煤矿(以下简称童浪煤矿)120101采煤工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失约159.1万元。事故发生后,煤矿于2020年8月15日17时34分向云南煤矿安全监察局红河监察分局(以下简称红河监察分局)报告。红河监察分局接到事故报告后,立即派人员赶赴事故现场,核实事故发生及抢救经过、入井作业人数、人员培复训等情况,传达上级领导指示精神,封存相关台账资料,并对善后处理等工作提出具体要求。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故
2、报告和调查处理条例等规定,8月16日,由红河监察分局牵头,会同普洱市工业和信息化局,澜沧县公安局、工信局、应急局、总工会,邀请澜沧县纪委监委参加,依法成立了澜沧童浪煤矿有限责任公司澜沧县上允镇童浪煤矿“8T5”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)下设直接原因组、间接原因组和综合组,对此起事故展开调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和四不放过”的原则,经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和讨论分析,查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、遇难人数和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理处罚建议和事故防范措施。-、事故单位概况(一
3、)公司概况澜沧童浪煤矿有限责任公司,属自然人投资或控股的有限责任公司,法定代表人兼总经理张志龙,执行董事卢勇华,2008年6月16日在澜沧拉祜族自治县市场监督管理局登记注册,统一社会信用代码为91530828770490659E,营业期限为2008年6月16日至2028年6月16B,公司下辖澜沧童浪煤矿有限责任公司澜沧县上允镇童浪煤矿。(二)煤矿概况1.煤矿基本情况童浪煤矿位于普洱市澜沧县上允镇千岗村,距澜沧县城94km,矿井开采范围由10个拐点坐标圈定,矿区面积L7502km2,开采水平标高为+1000m+650m0煤矿核定生产能力为15万吨/年,低瓦斯矿井,水文地质类型为中等,开采煤种为褐
4、煤,可采煤层为I煤层,煤层自燃倾向性为容易自燃,煤尘具有爆炸危险性,采煤方法为壁式,采用综合机械化采煤工艺采煤。童浪煤矿于2019年12月27日取得普洱市工业和信息化局30万吨/年改造升级项目核准的批复,普洱市工业和信息化局于2020年1月13日对该矿30万吨/年改造升级项目初步设计组织开展了审查,尚未批复,30万吨/年改造升级项目安全设施设计环境影响评价报告均已编制完成,尚未报审,矿山地质环境保护与土地复垦方案水土保持方案正在编制中。2 .煤矿证照情况采矿许可证:C5300002011011120122497,有效期限为2014年8月20日至2020年8月20日。安全生产许可证:(滇)MK安
5、许证字(2006)0257号,有效期为2018年7月21日至2021年7月21日。矿长安全生产知识和管理能力考核合格证(金家保):530302198511060371,有效期为2019年7月19日至2022年7月18日。3 .安全管理机构设置及“五职矿长”配备情况煤矿设置了安全部、技术部、机电部、生产计划部等职能部门。其中安全部配备6人,分别为吴长洪、赵历祥、高林、代开武、李兴锐、王菊。部长吴长洪和成员李兴锐持有安全生产知识和管理能力考核合格证,其他成员赵历祥、高林、代开武、王菊等4人未持有安全生产知识和管理能力考核合格证。煤矿配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长。2019年12
6、月20日,煤矿任命张志龙为矿长,李家忠为总工程师、张云祥为生产副矿长、方晓东为安全副矿长、何云泽为机电副矿长。2020年4月26日,煤矿任命李家忠为矿长、金家保为总工程师,安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长未作调整。2020年8月14日,煤矿任命金家保为矿长,李家忠为总工程师,安全副矿长调整为李云、生产副矿长调整为严绍生。4 .煤矿安全生产系统概况开采系统:煤矿采用斜井开拓,现有三个井筒,即:主斜井、副斜井及回风斜井。井下布置有一个水平(+880m水平),两个采区(东翼二采区、西翼一采区),在东翼二采区布置有2个采煤工作面(120101采煤工作面、120102采煤工作面,其中120102采煤工
7、作面为备采工作面,均已停止开采)。西翼一采区未布置采煤工作面,布置有西翼回风大巷掘进工作面、西翼运输大巷掘进工作面、西翼轨道大巷掘进工作面,3个掘进工作面均已停掘(已密闭)。通风系统:矿井通风方式为中央并列式,通风方法为机械抽出式,有2个进风井、1个回风井,即主斜井、副斜井进风,回风斜井回风。回风斜井安装了两台FBCDZ-6-Nol6A2X55型矿用防爆对旋式轴流通风机,1台工作,1台备用,矿井总进风量为1879.93m3min,总回风量为1930.27m2min。运输系统:主斜井装备DTL80/30/2x55型滚筒驱动带式输送机,担负矿井煤炭运输任务;副斜井装备JTP-L6xl.5P型矿用提
8、升绞车和RJKY30-23-800型可摘挂式架空乘人装置,担负辅助运输和运送人员任务。运输平巷采用柴油机车及人力推车运输。排水系统:主排水泵房设置于+877m水平,安装有3台D46-40x3型水泵,电机功率均为30kW,主、副水仓容积均为35311敷设了2趟DN80的排水管。防灭火系统:主要采用喷洒阻化剂和注浆进行防灭火,配备了阻化剂喷洒设备,安装了束管监测系统,井下各主要进回风巷道、碉室、掘进工作面等均敷设有消防管路,采煤工作面敷设有注浆管路。供电系统:煤矿在工业广场建有IoKV变电站,双回路电源分别引自上允35l()kV变电站和下允35/1OkV变电站,安装2台S13-M-63010,10
9、0.4kV变压器,井下设置中央变电所,负责整个矿井内供电任务,供电设施设备齐全完善。供水施救及压风自救系统:供水施救系统引自地面700m3高压水池,从副斜井用DNloo供水管网引入,与井下消防洒水管网连接,各工作面管路均安装ZYJ型压风供水自救装置。地面有JG55HA型螺杆空气压缩机1台,LG-20/8G型螺杆空气压缩机2台,敷设l084型无缝钢管作为压风主管,支管采用DN50钢管,设置了供气阀门,压风主管路敷设至井下各作业场所。安全监控及人员位置监测系统:煤矿安装有KJlOlX(八)型安全监控系统和KJ106型人员位置监测系统,按规定在井下安装了各类传感器,监测监控室有专人值班和管理。通讯系
10、统:煤矿分别安设有一套KTHI78型语音广播系和KT466型调度通讯系统,井下各作业地点、重要设施安设地点均安装有直通矿调度室电话和语音广播。5 .近期工作情况2020年3月7日,煤矿按照云南省人民政府关于整治煤炭行业加强煤矿安全生产的通知(云政发(2020)9号)文件要求停产放假。因120101采煤工作面在停产期间矿压显现,煤矿于2020年7月7日,向澜沧县工信局申请整改自查出的事故隐患,当日取得澜沧县工信局批复,批复同意整改期限截至7月15日,此后澜沧县工信局未批复同意整改事故隐患或检维修作业。煤矿为防止120101采煤工作面液压支架被压架(死架),并根据巡查发现的巷道变形等事故隐患,分别
11、于7月11-12日、2223日、28-29日,8月3-4日、6-7日将120101采煤工作面向前推进了3m,对120101采煤工作面片帮漏顶、120101采煤工作面进风巷、120101采煤工作面回风巷等巷道变形等事故隐患进行了整改。8月14日,云南煤矿安全技术培训中心培训教师到煤矿,计划8月15日对煤矿从业人员进行培复训。6 .事故地点概况事故地点位于120101采煤工作面21#综放液压支架处,距120101采煤工作面下出口31.5m(见事故地点俯视图、剖视图)。120101采煤工作面于2019年8月7日布置完成,长度为50m,布置在第三系下部含煤段(N21)煤系地层中,煤层编号为I,顶板为粉
12、砂岩、泥岩,底板为泥岩,煤层为褐煤,煤层厚5.83m-9.28m,松软破碎。该工作面采用倾向长壁放顶煤综合机械化采煤方法,一次采煤2.5m,放顶煤3.6m。两端头采用ZTZ64(X)1828型液压支架支护,端头过渡位置采用ZFG4200/16/26型液压支架支护,支架中心距为1.5m。事故发生后,经直接原因调查组现场勘察:120101采煤工作面高度为l.7m,端面距为1.08-1.68m,液压支架顶梁前方0.7m范围采用护帮板支护,煤壁侧采用木板背帮,裸露顶板采用钢筋网片+木板+单体液压支柱配合木横梁支护,其中10-18#、21-22#液压支架已拉超前架。21#支架处高度为1.7m,端面距为1
13、.08-1.68m,垮落的煤炭由煤壁侧呈35。角由高到低向刮板输送机侧堆积。采煤机放置在23-29#液压支架处,两个截割滚筒2020年8月7日被拆除放置在120101采煤工作面回风巷距离工作面13m位置。22#液压支架处2根单体液压支柱配合木支柱打设在刮板输送机与煤壁之间,1根单体液压支柱配合木横梁打设在支架护帮板下方,21#液压支架处1根单体液压支柱配合木横梁打设在支架护帮板下方、2根单体液压支柱配合木横梁歪斜打设在顶板。据调查询问得知,21-22#液压支架处现有的6根单体液压支柱均为事故救援过程中打设。聊区回lseHB眯Town(三)地方政府监管情况1 .煤矿安全盯守情况2020年3月26
14、日,澜沧县煤矿整治工作领导小组办公室印发文件明确毫浪煤矿由上允镇副镇长李国强、经济社会发展办公室工作人员王忠富驻矿盯守,因王忠富工作岗位变动,调整由上允镇经济社会发展办公室主任周荣华盯守。2020年以来,上允镇党委、人民政府共召开2次安全生产工作例会,专题研究童浪煤矿安全生产和维稳工作。2020年3月7日以来,李国强、周荣华定时到矿盯守,共计到矿检查27次。7月20日以来,李国强于7月20日、7月23日到矿检查2次,周荣华7月29日、8月10日到矿检查2次。检查期间,对煤矿提出了安全生产工作要求。2 .煤矿安全监管情况澜沧县工信局负责澜沧县煤炭行业管理和安全生产监督管理工作。2020年召开安全
15、生产专题会议5次,对春节放假、复工复产、疫情防控、监管执法、高质量发展进行专题研究,对相关文件及会议精神进行传达学习,制定下发澜沧县工业商务和信息化局2020年安全生产大检查工作方案,将普洱市工业和信息化局关于切实加强汛期煤矿水害防治工作抓好当前煤矿安全生产工作的紧急通知等4个关于煤炭行业整治、汛期安全生产等工作文件转发给煤矿企业,要求认真贯彻落实。2020年3至7月,澜沧县工信局每月均安排人员到童浪煤矿检查,共计检查8次,最近一次于7月29日到矿重点对水害防治工作进行检查,8月未到该矿检查工作。二、事故发生经过、抢险救援、报告及善后情况(一)事故发生经过2020年8月15日早班(8时-16时
16、),煤矿安排班长贾定宏带领龚明伟、毛洪雁、颜邦乾到120101采煤工作面21#综放液压支架处整改片帮漏顶事故隐患,吴道龙、缪增合、田文忠在120101采煤工作面轨道巷卧底清渣。当班带班矿领导为李扎保、安全员为吴长沙。8时左右作业人员相继从副斜井入井,8时4()分左右,贾定宏、龚明伟、毛洪雁、颜邦乾到达120101采煤工作面21#综放液压支架处,贾定宏负责现场指挥,龚明伟负责敷设金属网片、打设单体液压支柱等作业,毛洪雁、颜邦乾负责运送材料、清理煤肝,按照分工随即开始作业。期间安全员吴长沙到120101采煤工作面检查交代工程质量要求和安全事项后离开,14时30分左右,带班矿领导李扎保到120101
17、采煤工作面21#综放液压支架处进行安全检查,交代安全注意事项后离开。14时50分,贾定宏在20#综放液压支架电缆槽处指挥作业时看见,21-22#综放液压支架护帮板前煤壁、顶板突然冒落,垮落的煤炭将龚明伟掩埋。(二)抢险救援情况事故发生后,贾定宏、毛洪雁、颜邦乾立即开展救援,清理压在龚明伟身体上的煤炭,随后东翼二采区轨道大巷内的李扎保和120101采煤工作面轨道巷内的吴长沙、吴道龙、缪增合、田文忠赶来救援,清理煤炭过程中21#、22#综放液压支架处的顶帮煤炭持续冒落,救援未取得实质性进展,15时20分左右矿长金家保等人赶到事故现场,安排在21#、22#综放液压支架护帮板下方及21#综放液压支架煤
18、壁侧打设单体液压支柱支护顶帮,并在22#综放液压支架处打设与煤壁斜交的单体液压支柱,柱底抵住刮板运输机,柱顶配合长圆木紧贴煤壁,封堵煤肝下漏通道,打设完毕后继续清理煤砰,16时20分左右将龚明伟救出,发现耳鼻口内有少许血渍,无呼吸心跳,立即安排吴长沙、贾定宏、毛洪雁、颜邦乾用单架于17时3分将其从副斜井救援出井,随后由办公室人员驾车送往临沧市双江县急救中心,于17时13分在前往双江县急救中心的途中遇到赶来的急救人员,经急救人员确认龚明伟已无生命体征,至此抢险救援结束。(三)事故报告过程事故发生后,班长贾定宏安排120101采煤工作面轨道巷内的安全员吴长沙立即向地面报告,吴长沙于14时52分向调
19、度室值班人员田新林报告了事故情况,调度室值班人员田新林于14时56分向矿长金家保进行了报告,金家保随后向总经理张志龙进行报告,张志龙15时40分向煤矿执行董事卢勇华汇报,张志龙于17时32分分别向上允镇人民政府、澜沧县工信局、普洱市工业和信息化局报告,矿长金家保于17时34分向红河监察分局报告。(四)善后处理情况澜沧县人民政府接到事故报告后,组织有关部门和煤矿成立了善后处理工作组,煤矿依照有关规定与遇难者家属签订了困难帮助协议,妥善处理了善后事宜。三、事故原因及性质(一)直接原因1 .作业人员在更换1201Ol采煤工作面21-22#液压支架前方贴帮柱时,未打设临时支柱,长期受压破碎的煤炭垮漏到
20、作业点,掩埋作业人员。2 .作业人员违章进入贴帮柱煤壁侧空顶区域作业。(二)间接原因1 .煤矿技术管理有差距。一是煤矿编制的120101综采工作面防止及处理片帮、冒顶和支架压死补充安全技术措施未规定贴帮柱打设间距、初撑力等技术参数,可操作性差。二是煤矿编制的120101综采工作面回采作业规程中未明确端面距离及护帮板使用要求,现场使用液压支架的护帮板支护顶板。2 .煤矿安全管理有差距。一是管理队伍不稳定。矿长、总工程师等“五职矿长”在不到8个月时间内先后更换3次,影响其有效履行安全管理职责。二是安全管理制度落实不到位,未严格执行出入井登记制度和入井检身制度,事故当班作业人员龚明伟、颜帮乾等3人入
21、井作业时未携带标识卡、未进行出入井登记。三是入井带班的生产副总工程师李扎彳果、安全员吴长沙未按照120101综采工作面防止及处理片帮、冒顶和支架压死补充安全技术措施要求,在现场指挥120101综采工作面隐患整改作业。3 .煤矿安全培训不到位。一是新入职人员龚明伟未经安全培训即入井作业,安全意识淡薄,更换支护时,未打设临时支柱,违章进入空顶区域作业。二是煤矿安全部成员赵历祥、高林、代开武、王菊及调度室主任高林等5人未持有安全生产知识和管理能力考核合格证,从事煤矿安全管理工作。三是事故当班安全员吴长沙持有的煤矿安全检查特种作业操作证有效期至2018年8月24日,未经复训合格仍从事煤矿安全检查工作。
22、4 .煤矿法治意识淡薄。一是煤矿未严格执行云南省人民政府关于整治煤炭行业加强煤矿安全生产的通知(云政发(2020)9号)要求,在未取得隐患整改或检修批复的情况下,擅自组织从业人员在120101采煤工作面等地点进行隐患整改和巷道维修作业;二是煤矿主要负责人在接到事故报告2小时42分后才上报澜沧县工信局等单位部门,迟报事故。5 .煤矿安全监管、盯守工作有差距。一是澜沧县工信局落实上级指示不到位,仅将普洱市工业和信息化局关于切实加强汛期煤矿水害防治工作抓好当前煤矿安全生产工作的紧急通知转发给煤矿,未督促煤矿落实文件要求。二是煤矿副科级盯守人员未严格按照澜沧县停产停建和拟关闭退出煤矿盯守工作方案要求进
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