贵州林东煤业发展有限责任公司龙凤煤矿“8·21”顶板事故调查报告.docx

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1、贵州林东煤业发展有限责任公司龙凤煤矿“821”顶板事故调查报告2019年8月21日2时57分,贵州林东煤业发展有限责任公司龙凤煤矿（以下简称龙凤煤矿）发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失221.4万元。8月21日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安全监察局毕节监察分局副局长刘利任组长，金沙县工业和信息化局局长毛永春任副组长，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局、金沙县工信局、应急局、公安局、总工会等相关部门有关人员为成员的事故调查组，对事故进行全面调查，并邀请专家对直接原因进行调查分析。事故调查组经过现场勘察、查阅相关资料和调查取证，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了

2、对有关责任人员、责任单位的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）集团公司概况1 .贵州盘江煤电集团有限责任公司贵州盘江煤电集团有限责任公司（以下简称盘江煤电公司）成立于2014年12月8日，为国有独资企业，位于贵州省贵阳市，统一社会信用代码：91520000322122238P,有限期为长期。公司业务涉及煤炭、电力、化工等产业，煤炭产业下设贵州盘江精煤股份有限公司、贵州水城控股集团有限责任公司、贵州林东矿业集团有限责任公司、贵州六枝工矿集团有限责任公司，共有28处煤矿。公司下设煤炭事业部、安全环保部、技术创新部、清洁能源事业部等12个职能部室。2 .贵州林东矿业集

3、团有限责任公司贵州林东矿业集团有限责任公司（以下简称林东矿业公司）位于贵州省贵阳市，统一信用代码：91520115214407252F,营业期限为2007年3月22日至2057年3月21日。贵州林东煤业发展有限责任公司（以下简称林东煤业公司）隶属于林东矿业公司，社会统一信用代码：91520000680166378,营业期限为2007年12月03日至2057年12月02日；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2118号），有效期为2017年4月17日至2020年4月16Bo林东矿业公司和林东煤业公司共设一套领导班子、一套管理机构。林东矿业公司下属有龙凤煤矿、红林煤矿、泰来煤矿三处生产矿井，设

4、计生产规模225万吨/年。林东矿业公司相关管理人员及分工情况：董事长蒋崇辉，主持公司全面工作；副董事长、总经理杨永华，协助董事长工作，主持公司行政工作；总工程师郭厚亮，负责公司生产技术、“一通三防”、矿井防治水等工作；副总经理邓文国，负责公司安全监督管理、应急救援等工作；副总经理陈梧朗，负责公司机电运输、矿井供用电等工作。公司设有安全部、技术部（含地测）、通防部、机电部、调度室、救护中队、瓦斯实验室等职能部室。林东矿业公司按照林东煤业发展有限责任公司隐患排查制度要求，对所属突出矿井每月检查不少于2次，今年以来共对龙凤煤矿检查57次。（二）事故煤矿概况龙凤煤矿位于毕节市金沙县新化乡桥梁村，距金沙

5、县城约18km,井田面积7.1235k,开采深度+1150m+900m0煤矿成立于1998年3月20日，统一社会信用代码：91520523755385076X,类型为有限责任公司分公司（国有控股），营业期限为长期；采矿许可证编号：C5200002011111120121024,有效期限为2013年12月至2033年12月；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2232）,有效期限为2017年11月21日至2020年11月20日。龙凤煤矿为生产矿井，设计生产能力90万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，斜井开拓，分区抽出式通风。矿井划分为一个水平（水平标高+985m）,三个采区，现一

6、采区生产，二采区开拓。井田范围内有4、5、9、13号四层可采煤层，9号煤层全区可采，4、5号煤层局部可采，13号煤层暂不开采，现开采9号煤层。5、9号煤层具有煤与瓦斯突出危险性。事故发生时，井下布置有5914采煤工作面（综采），5921运巷底抽巷掘进工作面、5921风巷底抽巷掘进工作面、59210风巷底抽巷掘进工作面、5915切眼沿空掘巷掘进工作面、982西大巷掘进工作面。龙凤煤矿主要管理人员及分工情况：矿长兰红，负责煤矿安全生产全面工作（8月1日，从红林煤矿调到龙凤煤矿任矿长）；总工程师赵春，全面负责煤矿技术管理工作；生产矿长赖宇，负责煤矿生产管理工作；安全矿长孙林，负责煤矿安全生产管理工作

7、；机电矿长旷胜，负责煤矿机电运输管理工作。煤矿配备了通风、安全、采掘、机运、通防副总工程师，成立了生产技术部、安全管理部、通防部、机运部、调度室、人力资源部、采煤队、掘进队、通风队、机电队、运输队、抽放防突队等安全管理机构，现有职工800余人。（三）矿井水文地质概况矿区内地表水系属长江流域乌江水系，主要受大气降水及地形影响。区内出露地层从老到新有二叠系中统茅口组（P211）、二叠系下统龙潭组（PJ）、二叠系下统长兴组（P.K）,三叠系上统夜郎组的沙堡弯段（TIy）、玉龙山段（TIy）、九级滩段（TIy）和第四系（Q）。夜郎组玉龙山段、长兴组、茅口组灰岩导水性较强，为富含水层，其他地层含水性较弱

8、，为相对隔水层。9号煤层位于龙潭组的中部，下距茅口组含水层平均55.59米，上距长兴组含水层平均37.72m。矿井现开采9号煤，长兴组为直接充水含水层，茅口组对现矿井开采无较大影响，大气降水、夜郎组玉龙山段为间接充水因素，对矿井开采影响不大。区内构造发育程度为中等偏简单型。（四）事故地点概况1.5914采煤工作面情况5914采煤工作面位于一采区北翼，布置在9号煤层中，煤种为无烟煤，煤层厚2.33.1m,平均2.8m,倾角38。，平均6。，顶板为粉砂质泥岩、粉砂岩或细砂岩，底板为泥质粉砂岩、粉砂岩。5914运输巷长534m,回风巷长341m,工作面长IlOm,采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为

9、综合机械化采煤。2019年3月18日，5914采煤工作面开始回采，事故发生时，采面沿运输巷累计回采204m(回采至33()m),沿回风巷累计回采13Im(回采至210m)。事故发生在5914采煤工作面112号支架顶梁端头至开帮区域内，11-12号支架间为漏顶位置。2.5914采煤工作面水文地质情况5914采煤工作面涌水主要来源为长兴组含水层，次要充水因素为玉龙山段含水层、大气降雨，未受茅口组影响。采面距上覆长兴组含水层平均37.72m,冒落带高度为7.5m,导水裂隙带最大高度为44.5m。采面共揭露15条断层，其中沿运输巷揭露10条，沿回风巷揭露5条，落差0.4L6m07月22日至事故发生时，

10、采面9-20号支架断层处顶板破碎(断层初次揭露于55号支架处)，断层方位41。、倾角46。、落差0.7m。3.5914采煤工作面隐患治理情况2019年7月22日，5914采煤工作面15-16号支架处发生漏顶，大量煤泥肝石和水的混合物涌入工作面，涌水量约15()m3h,最大涌水量达247h,砰石量约70n,并伴有瓦斯涌入，采面停止回采。7月24日8点班、8月6日0点班，15-16号支架处均发生漏顶，大量煤泥砰石和水混合物涌入工作面。7月31日、8月15日，龙凤煤矿分别编制了5914采面过地质构造探测钻孔施工安全技术措施5914采面水文地质探孔分析报告，发现5914采煤工作面顶板裂隙带导通长兴组含

11、水层，有水害威胁，未根据探测结果制定有效的水害防治措施。5914采煤工作面漏顶后，在林东矿业公司的指导下，8月1日，龙凤煤矿编制了5914综采工作面过断层安全技术措施。在盘江煤电公司的指导下，8月11日，龙凤煤矿对5914综采工作面过断层安全技术措施进行了修订。措施规定在1-24号液压支架段采用放松动炮沿煤壁逐架开帮，开帮深度2000mm,高度2500mm,每循环布置4个炮眼，炮眼间距7()Omm,深度1500mm,采用工字钢配合单体液压支柱加木板支护，工字钢间距30()mm,一梁三柱，其中一根单体液压支柱为煤壁贴帮柱，开帮完成后统一移架。在措施实施过程中，1115号支架处顶板破碎、淋水严重，

12、无法人工开帮、打设液压支柱和工字钢，措施已不具备实施条件，未及时修订措施，且打设的加强支护工字钢梁间距5()()-7()()mm,贴帮柱打设不全。事故发生时,龙凤煤矿已完成采面1-24号支架煤壁的第1循环开帮，正在进行11/5号支架处煤壁的第2循环开帮。(五)集团公司工作开展情况1.林东矿业公司工作开展情况2019年7月23日，林东矿业公司副总经理邓文国带队到龙凤煤矿对5914采煤工作面漏顶事故进行分析并督促制定整改措施。7月25日，林东矿业公司总工程师郭厚亮、副总经理陈梧朗带队到龙凤煤矿进一步分析处理5914采煤工作面漏顶，督促龙凤煤矿制定相应顶板管理措施。8月9日-18日，邓文国一行随盘江

13、煤电公司工作组到矿开展督导工作。8月19日，林东矿业公司根据“防风险、除隐患、保平安、迎大庆”的要求成立龙凤煤矿安全工作组。8月20日，郭厚亮带领工作组到龙凤煤矿开展隐患治理工作。2.盘江煤电公司工作开展情况针对龙凤煤矿存在的安全生产隐患，2019年8月2日，毕节市人民政府向盘江煤电公司送达工作提示，对龙凤煤矿3月30日、5月13日、7月22日因5914采煤工作面顶板大面积冒落造成工作面大面积瓦斯超限、误揭突出煤层、大量煤泥砰石和水混合物涌入工作面的涉险事故，要求由盘江煤电公司立即向龙凤煤矿派驻工作组，彻查问题原因，现场盯守处置采面冒顶和涌水问题，督促指导龙凤煤矿科学制定落实瓦斯治理、水害防治

14、、顶板管理措施，坚决防范类似问题和生产安全事故。8月3日，盘江煤电公司成立前期临时工作组，现场督促指导龙凤煤矿处理隐患。8月5日至6日，盘江煤电公司在龙凤煤矿开展隐蔽致灾因素剖析工作，并向林东矿业公司下达安全工作隐蔽致灾工作告知书。8月9日，盘江煤电公司成立以副总经理何宗辉任组长的驻龙凤煤矿工作组，下设问题彻查、技术指导、现场督导三个小组，小组负责人分别为皮礼明、包庆林、彭宏光。问题彻查组负责剖析龙凤煤矿“722”涉险事故原因，彻查存在的吸取教训不深刻、警示教育不到位、防范措施不到位、现场管理不到位等突出问题；技术指导组负责督促指导龙凤煤矿科学制定落实瓦斯治理、水害防治、顶板管理措施；现场督导

15、组负责现场督导处置龙凤煤矿采面冒顶和涌水问题。8月9日至16日，问题彻查组对龙凤煤矿在安全、技术管理等存在的突出问题进行了检查分析。8月10日至14日，技术指导组指导龙凤煤矿修订了5914综采工作面过断层安全技术措施，但针对性不强。8月9日至18日，现场督导组督导不力，未有效督导龙凤煤矿解决5914采煤工作面漏顶、涌水问题。二、事故发生经过及抢险救援、上报情况（一）事故发生经过2019年8月21日零点班，矿井总入井人数124人，当班带班矿领导为机电副总工程师赵鹏，5914采煤工作面安全员为张乾立。采煤队书记甘祖祥主持召开采煤队班前会，共出勤15人，当班安排清理5914采煤工作面人行道一侧的水沟

16、、打扫卫生、拆除上下出口的锚杆托盘等工作。人员入井后先到采面上出口段堆放整理单体液压支柱，之后留1名工人在上出口打扫卫生，8人（包括遇难者李启军、高龙友）在采面6号支架以下清理浮砰、疏水，2人在采面下出口拆除锚杆托盘，其他4人在运输巷操作液压泵、带式输送机等设备。2时57分，采面1112号支架处顶板冒落，煤泥浆夹杂肝石溃入工作面。工作面6人从采面下出口撤出，2人（李启军、高龙友）在撤出过程中被埋在2、3号支架处，事故发生。（二）抢险救援和善后处理情况矿调度室接到事故报告后，调度员立即向矿长兰红报告，兰红立即组织抢险救援。5时1分、5时6分，李启军、高龙友先后被救出升井送往金沙县林东医院。6时许

17、，经抢救无效，2人死亡。2019年8月22日、23日，经金沙县人民调解委员会解调，龙凤煤矿分别和遇难者家属达成调解协议，事故善后工作得到妥善处理。（三）事故上报情况事故发生后，龙凤煤矿及时向金沙县工业和信息化局和贵州煤矿安全监察局毕节监察分局报告了事故情况。三、事故原因和性质(一)直接原因作业区域顶板裂隙带导通上覆长兴组强含水层，顶板受水浸泡失稳，支护强度不足，应力失衡，顶板溃浆，导致事故发生。(二)间接原因1.现场安全管理失控。现场管理人员未认真履行安全管理职责，未严格执行安全生产管理制度，安全技术措施在现场落实不力，5914采面过断层，开帮加强支护未按安全技术措施施工，顶梁设计间距3()O

18、mm,实际为500-70Omm,开帮期间普遍存在贴煤壁柱打设数量不足，未按措施要求加木板支护，支护强度不足。在多次发生漏顶的涉险事故后，思想麻痹松懈，现场安全管理失控。2,防治水工作不力。5914采面遇断层顶板裂隙带导通上覆长兴组含水层，未实施有效的水害防治措施，导致大量顶板淋水进入采面，使采面顶板失稳。3 .安全技术管理脱节。在措施实施过程中，5914采面11-15号支架段顶板破碎、淋水严重，无法按措施进行开帮、支护，未针对现场条件变化增加有针对性的技术措施。4 .安全教育培训缺乏针对性和有效性。煤矿未认真开展职工岗前培训，未认真贯彻学习安全技术措施，存在学习人员代签姓名情况，作业人员不能有

19、效辨识出危险因素并做到有效防范，安全意识不强，自保、互保意识差。5 .上级公司对隐患跟踪督促整改流于形式。林东矿业公司现场督导不力，未根据采面地质构造、涌水情况及时评估、分析，并督促煤矿制定出有效的隐患治理措施并严格落实。盘江煤电公司驻龙凤煤矿工作组未有效督促指导煤矿科学制定并落实水害防治、顶板管理措施，在未完全消除采面淋水、溃浆隐患的情况下，提前撤离，工作不负责任、流于形式。（=）事故类型经调查认定，该起事故是一起顶板事故。（四）事故性质经调查认定，该起事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议给予行政处罚和党纪政纪处分的企业人员1 .张乾立，龙凤煤矿当班安全员

20、。对5914采面过断层期间顶板管理现场安全检查不力，对事故的发生负有重要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款的规定，建议省级煤矿安全培训主管部门撤销其特种作业操作证（证号：TM522424196304094813）。2 .任锡俊，龙凤煤矿采煤队队长，中共预备党员。未严格按照5914采煤工作面过断层安全技术措施加强顶板支护，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予撤职处分，依据中国共产党纪律处分条例第三十四条的规定，建议延长预备期。3 .宋居猛，龙凤煤

21、矿安全部部长，中共党员。对5914采面过断层期间顶板管理安全监督管理不力，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予撤职处分，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分。4 .邓意宏，龙凤煤矿安全副总工程师，中共党员。对5914采面过断层期间遇淋水、溃浆的隐患跟踪督促治理不力，对顶板管理监督检查不到位，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定

22、第十二条第（七）项的规定，建议给予记大过处分，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。5 .孙林，龙凤煤矿安全矿长，中共党员。对5914采煤工作面过断层安全技术措施现场实施情况监督检查不力，对隐患治理跟踪督促不到位，对现场安全管理失控，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予记大过处分，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。6 .赖宇，龙凤煤矿生产矿长，中共党员。未认真督促采煤队按5914采煤工

23、作面过断层安全技术措施开展隐患治理工作，安全技术措施在现场不落实，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予记大过处分，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。7 .兰红，龙凤煤矿矿长，中共党员。对本单位的安全生产工作督促、检查不力，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分，依据中国共产党纪律处分

24、条例第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。8 .邓文国，林东煤业公司副总经理，中共党员。对龙凤煤矿“330”“513”“722”涉险事故未深刻吸取教训,对5914采面顶板管理、水害防治情况监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分，依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。9 .彭宏光，盘江煤电公司安全环保部副部长，盘江煤电驻龙凤煤矿工作组现场督导组负责人。在进驻龙凤煤矿期间，未有效督导龙凤煤矿处置5

25、914采煤工作面漏顶、涌水等问题，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议给予记过处分。10 .包庆林，盘江煤电公司煤炭事业部总经理，盘江煤电驻龙凤煤矿工作组副组长、技术指导组负责人，中共党员。在进组驻龙凤煤矿期间，未有效指导龙凤煤矿制定5914采煤工作面水害防治、顶帮管理措施，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（一）项的规定，建议给予记过处分，依据中国共产党纪律处分条例第

26、一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分。IL何宗辉，盘江煤电公司副总经理，盘江煤电驻龙凤煤矿工作组组长，中共党员。在进驻龙凤煤矿期间，对龙凤煤矿工作督促指导不力，致使龙凤煤矿对5914采面顶板破碎程度分析不到位，顶板淋水来源分析不清，龙凤煤矿没有制定有针对性的灾害治理措施消除安全隐患，最终使隐患演变成了事故，对事故的发生负有领导责任，建议你公司党委依据中国共产党问责条例第十二条的规定，采取诫勉方式对何宗辉进行问责。以上建议给予党纪处分的人员，由所在党组织予以执行。(一)对事故责任单位的处理建议。1 .龙凤煤矿对“821”顶板事故的发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第

27、(一)项的规定，建议对其处肆拾玖万元人民币的罚款。2 .林东矿业公司对龙凤煤矿监督管理不力，未深刻吸取红林煤矿“218”其他事故、龙凤煤矿多次涉险事故教训，未督促龙凤煤矿制定有效措施并严格落实，对事故的发生负有责任，建议其向盘江煤电公司写出深刻检查。3 .盘江煤电公司对派驻龙凤煤矿工作组监督管理不力，工作组在龙凤煤矿隐患未消除的情况下，提前撤离，对“821”顶板事故的发生负有责任，建议其向贵州省人民政府国有资产监督管理委员会写出深刻检查。五、防范措施(一)加强顶板管理。煤矿要严格按照省能源局贵州煤矿安监局关于切实加强煤矿顶板安全管理坚决遏制顶板事故多发势头的通知(黔能源煤安(2019)78号)

28、文件要求，深刻吸取煤矿顶板事故教训，建全顶板安全管理体系，遇地质构造带、顶板破碎带、过断层，尤其是顶板遇水失稳情况下，要制定有针对性的安全技术措施，并在现场严格落实，确保顶板支护安全可靠。(二)加强水文地质技术管理。煤矿要建立健全水害防治规章制度和工作机制，强化水文地质基础技术工作，探明井田范围内及周边水文地质情况，查清顶板受长兴灰岩、底板受茅口灰岩水害分布规律、危害程度，根据灾害情况研究制定有针对性的灾害治理方案和安全技术措施，并随现场条件变化及时修订，确保水患可防可控。（=）加强现场安全管理。煤矿各级安全管理人员要认真落实跟、带班管理制度，合理安排劳动组织，现场管理人员要严格履行职责，确保

29、各项制度和规程、措施落实到位，及时排查治理生产安全事故隐患。加强重点工序、重点环节的安全巡查和重点盯守，及时查处“三违”行为，坚决杜绝违章指挥、违章作业。（四）强化安全教育培训的有效性和针对性。煤矿要强化职工岗前培训和日常安全培训教育工作，采取有效措施切实提高作业人员危险源辨识、安全防护能力和业务技能。要将顶板管理、水害防治有关规定和要求纳入安全培训教育重点内容，培训要突出实效，杜绝走形式、走过场，要确保入井作业人员做到应知应会，切实提高从业人员自保、互保的意识和能力。（五）集团公司必须强化对所属单位的管理。林东矿业公司要深刻吸取今年以来红林煤矿和龙凤煤矿事故（涉险事故）教训，认真分析查找事故

30、（涉险事故）背后的深层次原因，采取有效措施强化对所属煤矿的安全管理，认真督促煤矿落实各级安全生产责任制和各项安全技术措施，提高矿井灾害治理能力和现场管控能力，严防类似事故再次发生。盘江煤电公司要加强对所属子公司的监督管理，督促指导所属子公司认真落实煤矿安全生产监督管理责任，为下属煤矿企业重大灾害治理提供强有力的技术支撑，确保现场监督检查不走过场，起到实效。（六）加强对煤矿企业安全监管工作。金沙县煤矿安全监管部门要加强对辖区煤矿安全监管力度，提高风险预判能力，深入研判矿区灾害类型和危害程度，尤其是新化片区煤矿顶板受长兴组灰岩水患威胁，并伴有邻近煤层瓦斯涌出（突出）威胁的隐患，要协调统筹制定有针对性的灾害治理方案措施或出台指导性意见，若灾害未得到有效治理，要对煤矿采取限产或停产措施。附件：1.龙凤煤矿“821”顶板事故调查组成员名单2 .龙凤煤矿“821”顶板事故伤亡人员名单3 .龙凤煤矿顶板事故直接经济损失表4 .龙凤煤矿“821”顶板事故现场平面示意图贵州林东煤业发展有限责任公司龙凤煤矿“821”顶板事故调查组2019年10月18日