2023年XX区医疗保障工作总结.docx

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1、2023年XX区医疗保障工作总结2023年，XX区医疗保障局在区委、区政府的正确领导下，在上级业务部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，持续深化医保制度改革，加强医保基金的运行管控，精准落实医疗保障政策，不断提升经办服务能力，积极推动各项工作任务高效落实。现就一年来主要工作总结如下。一、中心工作开展情况（一）始终坚持旗帜鲜明讲政治。区医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。截至目前，累计召开局党组扩大会议、局务会议、全体干部职工会议共30余次

2、，会议专题学习了党的二十大精神、习近平总书记对XX的重要讲话精神及对医保工作的重要指示批示精神。让新思想、新理念成为全体班子成员的共同理论基础，持续强化班子成员宗旨信念，增强政治定力，在思想上、政治上和行动上始终与党中央、省委、市委、区委保持高度一致，忠诚捍卫“两个确立”，增强“四个意识”，坚定“四个自信”、做到两个维护二通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。（二）牢牢掌握意识形态主动权。区医疗保障局始终将意识形态工作摆在突出位置，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。今年先后8次传达学习中央、市委关于意识形态工作

3、部署和要求。印发了XX区医疗保障局2023年党组理论学习中心组理论学习方案，制定贯彻落实XX区医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。切实加强网络舆情管控和处置，按区网信办工作要求，全年办理回复网上咨询、投诉件共115件。（三）持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、主题教育、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共20余次；根据区委工作要求，除召开2023年度班子成员专题民主生活会外，还召开了2023年度全体党员组织生活会，领导班子

4、成员均以普通党员身份参加双重组织生活。建立考核评比制度，对党的组织生活及党员参加组织生活的情况进行奖优罚劣，推动党的组织生活制度严格执行。（四）严格党员干部教育培训。印发XX区医疗保障局2023年干部教育培训计划，利用“XX市干部教育培训网络学院”、“学习强国”等平台加强党员学习教育；深入推进法治宣传教育，开展医疗保障基金使用监督管理条例零售药店医疗保障定点管理暂行办法医疗机构医疗保障定点管理暂行办法集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。（五）加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台XX区医疗保障局2023年党风廉政建

5、设和反腐败工作要点，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标。二是抓实党风廉政建设。印发了创建“清廉机关”实施方案，截至目前专题研究部署党风廉政建设6次，开展干部职工廉政谈话46人次，开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理以及医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治行动，深化整治领导干部违规收送礼金问题，并签订承诺书。三是聚焦服务升级改进工作作风。持续巩固“三整顿两提升”干部作风建设专项活动成果，积极开展“三走进三促进”活动（走进参保群众，促进待遇落实惠民生；走进两定机构，促进医保服务上水平;走进医药企业，促进医药产业发展见成效），全面推进“放管服”改革，

6、不断简化经办流程，提升服务水平，群众满意度测评居全区前列。四是聚焦民生保障打造清廉医保。全力推动“清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统”创建工作，常态化开展“家属常吹廉政风”“一份清廉家书”等活动，建立健全了廉政风险排查防控、基金风险警示教育等制度机制，通过“三个监督”改作风、“三责齐抓”促落实，有力促进了高效清廉医保队伍建设。（六）抓实人大、政协工作。一是切实加强理论学习。医保局将人民代表大会制度、习近平总书记关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理意见提案。2023年，我局共收到人大代表建议1条、政协委员提案0条，已按照规范程序进行

7、办理回复。三是主动接受人大评议监督。按照人大工作安排，我局主动配合支持人大常委会对医保工作的评议，认真落实人大常委会审议意见。四是认真办理群众信访工作。群众身边无小事，时刻密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。今年共收到便民服务热线咨询、投诉案件300余件，均按照政策规定和程序进行办理。（七）全面落实其他中心工作。一是组织全体干部职工全员全过程参与乡村振兴、“一迎三创”工作；二是如期开展了扫黑除恶专项斗争工作；三是有力有序开展了专题调研、安全生产、禁毒、保密、治安巡逻、“双联”帮扶等工作。二、主体业务工作开展情况（一）全力做好医保待遇保障工作。1.参保全覆盖情况。2023年度，全区

8、基本医疗保险参保XX人（其中：城乡居民参保XX人、职工参保XX人），按2023年基本医保参保率统计人口基数XX人，我区参保率达99.85%,完成了省市下达95%以上的参保缴费任务。2.待遇保障情况。截至2023年12月底，全区城乡居民住院报销XX人次,基本医疗报销金额XX万元，大病报销XX人次，报销金额XX万元。住院医疗救助XX人次，报销金额XX万元，门诊医疗救助XX人次，救助金额XX万元。城乡居民门诊报销XX人次，基本医疗报销金额XX万元。城镇职工住院报销11460人次，基本医疗报销金额XX万元，大病报销XX人次，报销金额XX万元。职工门诊共济报销XX人次，报销金额XX万元。全区高血压已享受

9、待遇XX人次，糖尿病已享受待遇3131人次，高血压合并糖尿病享受待遇XX人次，高血压、糖尿病特殊门诊享受待遇XX人次，全区“两病”人员用药已全覆盖。3.加强带量采购和医疗服务价格管理。一是完成头泡拉定集采待分配量确认、上海联盟地区接续药品集中采购报量、肝功生化类检测试剂省际联盟集中带量采购中选产品协议采购量确认。完成了国采第3批的结余留用考核，共18家定点医疗机构获得结余留用资金X万元及XX地区异地就医1-3批和冠脉支架结余留用资金上解X万元。对国家组织药品集中带量采购情况进行了调查摸底，确保严格落实精准报量，应采尽采。二是落实日常价格监管，根据省市文件，指导定点医疗机构对医疗服务价格及时进行

10、调整，疫情防控期间及时落实相关医疗服务价格，特别是核酸检测项目的价格，确保疫情防控大局稳定。组织区内开展种植牙医疗服务的医疗机构进行种植体系统和耗材的集中采购，并按要求规范医疗服务价格。三是组织辖区公立医疗机构开展2023年医疗服务价格动态调整监测评估，报送调价监测评估指标和2022年医疗服务价格年度报告报表，完成医保信息平台医疗机构性质维护。四是实现了集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算。4.推进医保支付方式改革。深入贯彻XX市DIP支付方式改革三年行动实施方案，制定了XX区DlP支付方式改革三年行动实施方案落实我区DlP支付方式改革任务，XX市红十字医院和怀化鹤城武陵医院为

11、DlP改革试点医院，两家医院都高质量完成了每一批次的数据上报和病案质控管理，数据上传率100%,合格率99%以上，辖区内符合条件的定点医疗机构2024年均应纳入实行DIP支付方式付费。5.积极稳妥推进职工医保门诊共济。今年先后组织召开在职和退休的职工门诊共济医保政策宣讲会，将政策进行了详细解说及正确引导。目前全区175家定点医药机构开通职工医保门诊报销，2023年职工医保普通门诊共报销167103人次，统筹基金支付2119.16万元。我区职工门诊共济改革工作稳步推进，截至目前没有发生群体性上访事件。（二）全面落实医保重点民生实事工作。截至目前，全区14家二级以上定点医疗机构已全部完成接口改造、

12、测试工作，实现了普通门诊异地直接结算工作；全区9家二级以上定点医疗机构已实现了全部43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算工作；医保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办、帮（代）办服务事项已全部下放到辖区内11个乡镇（街道），128个村（社区），并纳入政府绩效考核。（三）全力推进鹤中一体化医保工作。按照市委、市政府的战略部署，积极参加市区两级鹤中一体化专题会议，深刻领会会议精神，科学研究推进对策，陪同市医疗保障局深入实地调研6次，座谈6次，安排2名工作人员到市政务大厅办理鹤中一体化医保经办业务，并就鹤中一体化医保建设情况提出了实质性的指导意见。（四）全力推进法治医保建设，守好基金池。1.抓

13、实抓好医保基金基层综合监管试点建设。今年3月，在省局、市局的支持下，XX区很荣幸成为XX省医保基金基层综合监管试点县市区。我局被确定为实施单位后，严格按照上级文件要求和上级领导指示，全面落实好基金监管试点建设工作。4月中旬出台了XX市XX区医保基金基层综合监管试点建设实施方案，5月下旬聘请社会监督员和成立基金监管试点建设工作专班，6月初制定了XX市XX区医保基金基层综合监管试点建设实施细则，首先从辖区21家定点医药机构中选取怀化爱尔眼科医院、怀仁大药房（市委店）、怀化利康血液透析中心、XX镇中心卫生院作为先行先试的首批医药机构，待调试运行正常后，在全区所有定点医药机构全面推开。9-10月，省医

14、疗保障局就XX区医保基金基层综合监管试点建设情况先后进行了两次督导，对我区试点建设实施方案的制定和试点建设的构想给予了高度评价，下半年我们鼓足干劲、阵厉奋发实现了基金监管“异地就医”、“协同共享”、“重点领域和人群”等三种新模式在省平台的平稳运行，高质量全速推进试点建设，全面堵塞修复医保基金安全漏洞，推进基层基金监管制度体系改革，建设法制化、信息化、标准化、智能化的基金监管体系，加快形成全方位、全过程、联动式、多维度的医保基金安全防控体系，形成可借鉴、可复制、可推广的模式经验，实现对接各省、服务全国、医通天下的“鹤城监管模式”。努力打造全国、全省医保基金基层综合监管试点示范县（市、区）。2.坚

15、持从严监管，保障基金安全。一是规范医疗保障服务协议的审核、审批及签订工作。2023年经审核把关，组织符合条件的181家定点医疗机构和188家定点零售药店签订了服务协议。二是加强医药机构日常监管。2023年组织开展3次定点医疗机构自查自纠，共计退回违规资金17.5万元。通过购买第三方服务,充分运用大数据分析技术，结合日常检查、市局交叉检查，共计检查定点医药机构180余家，抽查病历400余份，追回违规资金258.06万元，违约金9万元，约谈2家医疗机构负责人，暂停结算2家，移交卫健1家，移送司法机关1家。明年我局将继续引入第三方力量，对定点医疗机构医疗进行靶向监管，遏制欺诈骗保行为，确保医疗保障基

16、金安全运行。三是规范流程推动内部稽核工作标准化。内部稽核重点从业务运行控制，基金财务控制、信息系统控制、内部管理控制、监督和协议控制等方面进行检查。进一步提高了干部职工执行意识和安全意识，规范业务流程，明确岗位职责，消除隐患。四是出台医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，开展打击欺诈骗保宣传活动，营造了全社会关注、关心、参与医保基金监管的浓郁氛围。截至目前共接到举报1起，查实并及时兑现1起举报奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。（五）牢牢把控基金运行风险。医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，金额大、链条长、使用主体及环节众多，在流转中面临巨大的风险，因此要严加风险防控。一是落实“三

17、重保障”确保医保基金稳定运行。全面落实了基本医疗、大病保险、医疗救助待遇政策，2023年全区医保基金总收入62681.05万元，其中：城乡居民医保基金收入44326.18万元；职工医保基金收入17203.63万元。2023年医保基金总支出51733.68万元，其中：城乡居民医保基金支出35701.5万元，职工医保基金支出14684.16万元，医疗救助515.25万元，职工大病互助报销832.77万元。二是按季度进行基金运行监测。每季度对基金累计结余可支付月数进行风险运行监测，按照风险指标及风险等级的规定，对基金运行风险进行评估并做出预警。三是及时处置预警风险。对出现三级风险预警时，给予警示，并

18、查明原因做出对策；出现二级和一级风险预警时，查明原因，并依法依规制定化解措施。（六）加快推进医保信息化建设。一是全区完成181家定点医疗机构、188家定点零售药店基础信息“双比对”工作,保证国家动态库与省信息平台同步。二是全面完成全区369家定点医药机构贯标自查工作，完成率达100%。三是完成了18家二级以上医院、17家一级医院、20家乡镇卫生院（服务中心）和188家零售药店的接口改造工作。四是区、乡、村三级合力推进医保码激活，目前全区医保码激活率达75%。五是开通了全区10个乡镇街道，1个旅游管理处，128个村（社区）的医保基层服务平台。（七）提升医保经办服务能力。按照“区有中心、乡镇（街道

19、）有专岗、村（社区）有人办”目标，进一步推进区、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系建设，举全力把服务沉下去质量升起来。重点围绕医保服务事项下沉和医疗系统两条线，全面落实医疗救助申报、异地就医报销申报、普通民居参保登记、医疗保险关系转出、参保信息查询及变更、灵活就业人员参保登记、特殊补助参保登记、普通居民门诊慢特病申请、异地就医备案直办或帮办代办、符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴申请等10项医保经办工作下沉至乡镇（街道），医疗救助申报、医疗保险关系转出、异地就医报销申报、普通民居参保登记、参保信息查询及变更、特殊补助参保登记、普通居民门诊慢特病申请、异地就医备

20、案直办或帮办代办等8项医保经办工作下沉至村（社区），特门认定工作下放至医疗机构。10个乡镇、1个管理处，128个村（社区）设立了医疗保障服务站（点），明确了乡村两级医保专干；35家定点医疗机构设立了医保办及专干，三级帮代办各尽其责、上下联动，让医保经办服务无死角。（八）强化医保政策宣传力度。为进一步做好医保政策宣传工作，提升医保政策知晓率，一是制作医保政策宣传资料。印制XX市XX区医疗保障政策宣传手册4万份,城镇职工医保政策明白卡2万余份，城乡居民医保政策明白卡5万余份，职工医保门诊共济政策解读宣传资料8000份,XX区基本医疗保险慢特病门诊待遇政策宣传手册1万份、XX区“双通道”单行支会管理

21、药品政策宣传手册3000份、打好医保领域重点民生保障仗推行异地就医结算与基层医保代办服务宣传折页1万份。二是开展医保政策面对面解读。区医疗保障局深入人口集中的乡镇（街道）、村（社区）开展打击欺诈骗保等系列医保政策宣传活动10余次，到国际陆港开展职业病防治等医保政策宣传6次，组织定点医疗机构开展口腔种植医疗服务价格政策宣传8次。三是组织专题培训。今年先后组织召开了全区医保工作会议、全区区乡村三级医保经办服务培训会、职工门诊共济政策宣传会议以及11个乡镇（街道、管理处）分别开展了医保经办业务员及政策培训会，将医保政策学习纵向到底，横向到边，全覆盖培训到位。今年以来开展各类宣传培训活动30余次，报送

22、新闻信息80篇，其中在省级以上主流媒体上稿23篇。三、存在的主要问题1 .医保信息化建设滞后。一是医保码激活率尚未完成既定任务。截至目前，全区医保码激活率达75%,但离90%的目标任务还有一段距离。二是辖区医疗机构移动支付推进缓慢。截至目前，辖区医疗机构移动支付还没有一家通过国家局验收。三是医保平台全域全业务上线应用少。截至目前，基金运行子系统、行政管理子系统、综合柜员子系统等增量数据少。四是医保网络安全运行不容乐观。上半年辖区两定机构曾出现6起网络安全事故。2 .业务部门宣传报道少。政务信息、新闻报道等宣传稿件基本由局办公室承担，局里其他业务部门宣传报道很少，甚至有些业务部门报道几乎为零。3

23、 .工作人员配置不足。随着医保工作的不断发展，人民的期盼不断攀升，医保工作逐步向规范化、全面化、信息化高质量方向发展，导致工作人员严重不足，全局编制44人,在岗在编人员43人，其中近两年退休将有4人。四、2024年工作计划一是聚焦“高品质”的医保公共服务。要紧紧围绕以人民为中心的服务宗旨，找准痛点难点堵点，优化医保政务服务清单，全面实施综合柜员制，全力推动经办数字化转型，推进医保服务网上办、身边办、规范办、便捷办、高效办、暖心办，打造规范统一、优质高效、便捷安全的高品质医保服务品牌，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。二是聚焦“高水平”的医保精细化管理。要落实社会保险经办条例，进一步推动医保经办管理服务标准化、规范化、数智化、专业化、精细化和法治化。要持续推进落实医保经办规范化建设专项行动方案，持续强化参保缴费、预算、审核、核查、结算、清算等关键环节的管理，不断提升经办精细化管理水平。三是聚焦“高标准”干部队伍建设。医保工作是民生重点，政策性强、关注度高。要加强医保经办理论和实践问题的研究，深化对医保经办规律的认识，提高经办顶层设计水平。要大力开展医保经办练兵比武，增强政策执行力，提升经办队伍专业化能力。要建立崇尚实干、勇于担当的正向激励机制，充分激发医保干部干事创业的积极性、主动性、创造性，打造一支忠诚干净担当的高素质医保经办铁军。