2024年医保基金专项治理工作情况报告七篇.docx

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1、医保基金专项治理工作情况报告今年X月XX日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：一、高度重视，精心组织（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要求。（二）成立专项治理领导小组，局主要领导负总责，分管负责人牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加工作推进会，真正形成基金监管合力，有

2、效推进自查自纠工作开展。二、工作开展情况按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会以及现场检查的方式，督促“两机构一账户”单位认真开展医保基金专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的宿州市基本医疗保险基金检查问题指南，结合自身工作实际，认真查摆问题，形成自查报告和台账。（一）动员部署，充分准备1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵头单位工作会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿规范的的

3、良机；认识到如果不抓住这个机会,将会面临更严重的处罚。3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金安全责任意识。（二）明确要求，压实“两机构一账户”单位主体责任。1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；有没有“监守自盗”，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。2、要求定点医疗机构认真对照宿州市基本医疗保险基金检查问题指南，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大宣传力度，督促引

4、导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、扫黑除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理制度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违规行为等为重点内容的自查自纠工作。（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。5月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积极动员，组织稽核人员、医共体

5、骨干人员和第三方专家对定点医疗机构开展大排查，帮助医疗机构更好的开展自查自纠工作。1、对全县乡镇医院以上（包含乡镇医院）公立医院以及全部民营医院开展拉网式排查，主要检查各定点医院HIS系统中的项目对照情况，药品、诊疗项目及医用耗材价格情况,医院病人病历情况以及病人在床情况等，并把检查中发现的问题逐条列出，认真梳理并形成问题清单。2、和医院的主要负责人及业务骨干开展座谈，将梳理出来的问题反馈给医疗机构，要求医疗机构对照问题清单，举一反三，查一查自身是否还存在其他问题，并要求医疗机构对发现的问题即知即改，主动配合经办机构退回违规费用。三、工作成效1、定点医疗机构：工作开展至今，我局共收到34家医疗

6、机构上报的自查台账XX余份，拟追回医保基金共计XX元。自查出的问题共计X大类，XX小类，其中不合理收费问题合计XX,串换收费问题合计XX元，不规范诊疗问题合计XX元，虚构服务问题合计XX元，其他问题合计XX元，医用耗材违规问题合计：XX元。2、医共体账户：I、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；II、医院对自查自纠工作工作不够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。3、经办

7、机构：经自查，“两中心”存在稽核力度和稽核频次不足的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任,把好审核关，并进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。四、梳理总结，规范归档全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况报表。五、下一步工作我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专项治理自查自纠工作成果，创新监管方式方法，持续严厉

8、打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一是强化宣传培训，营造专项治理社会氛围。统一制定宣传内

9、容，县、乡（镇）、村（社区）三级和相关部门联动开展以“一条例两办法”为主要内容的集中宣传活动。在官微官网先后推送XX期次宣传内容，制作宣传展板XXX块、发放宣传折页X万余份、解答群众咨询XXXX余人次。组织乡镇医保办和“两定”机构XXX人参加医保法规政策暨党风廉政建设培训，营造知法、守法、护法的良好氛围。二是强化督导指导，确保自查自纠取得实效。组织各医疗机构对出院病历进行自查。制定督导方案和督导表，邀请派驻纪检监察组负责同志参与，先后对全县XX家定点医疗机构进行全覆盖式现场督导检查。针对督导发现的问题，书面反馈问题XX条次，进行提醒提示并指导整改。自查期间，各定点医疗机构自查上报医保违规合计X

10、XXXX人次，违规医保基金累计XXX.XX万元。三是强化调度约谈，推动专项治理有序开展。联合县卫健委、派驻纪检组先后X次召开工作推进会,对今年第一季度医保基金运行情况进行分析，通报专项治理督导检查中发现的突出问题，总结专项治理工作开展情况，对下一步工作进行安排部署。对督导期间发现问题比较严重的X家定点医疗机构主要负责人和相关人员进行约谈，分析问题成因，强化思想认识，明确整改时限和处理举措。四是强化部门协作，强化基金监管结果运用。继续推行“三随机两必查一公示一公开”监管方式，核查举报案件X起，迅速落实审计部门X次移交的部分定点医疗机构医保违规问题，合计追回并拒付医保基金XXX万余元。对X家医疗机

11、构暂停医保基金结算服务，向公安部门移交一起。根据督导、举报核查发现问题，向卫健委发放建议函X份，卫健委及时组织人员进一步核查，暂停一家医疗机构执业资格。五是强化智能监控，锁定疑似违规线索。在全县定点医疗机构全面推行医保智能监控，由事后处罚变为事前提醒、事中监控，按月筛查核实处理，目前已通过监控系统拒付医保基金XX余万元。提请市医保部门对XXXX年全县定点医疗机构医保违法违规行为进行大数据筛选，待相关医疗机构核对后，依据法律法规和服务协议进行处理。六是强化台账管理，督促整改落实到位。对县医保局组建以来至XXXX年XX月底，经各级医疗部门现场检查、群众信访举报、医疗机构自查自纠确定的违法违规违约问

12、题,建立台账和问题清单XXX条，明确责任单位、责任人员、整改时限。将台账下发至各定点医疗机构，要求制定整改方案，明确工作措施、责任人和完成时限。建立分片包干制度，由县医保中心X名稽查人员，分别负责联系，督促跟踪落实。医保基金违法违规问题专项整治进展情况的报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。XXXX年X月XX日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。-V强化政治担当，严格履行整改主体责任局党组高度重视市委第五巡察组反馈的问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整

13、改推动医保事业长远发展。（一）深入领会精神，统一思想认识。X月XX日巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立了由局党组书记、局长XX任组长，局党组副书记、副局长XXX任副组长，局机关各科室（中心）负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，先后X次主持召开党组会议和专题调度会议，研究落实巡

14、察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改，形成了有效的整改合力。(三)细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，坚持做到举一反三，逐条逐项研究整改措施，制定下发了关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案。针对巡察反馈的问题，形成了整改任务清单,逐条研究整改措施，明确了责任领导、责任科室(中心)、责任人和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。巡察反馈的XX个具体问题，已完成整改X个，基本完成X个，长期坚持整改X个。二、坚持问题导向

15、，稳步推进整改工作落实X.未按规定将考核结果与预算安排有效挂钩。整改措施：X.制定了XX市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容，从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。X.针对某两家医院年度指标确定的问题，分别就XXXXXXXXXXXX三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治，并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定，在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。X.医保基金年度结算缺乏制度规范。整改措施：为加强对医疗机构的

16、医保基金结算管理，制定了XX市定点医疗机构年度住院费用清算谈判暂行办法。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果，确立了谈判程序的规范性。X.违反规定挪用、支付、返还医保基金。整改措施：X.对提前拨付给某医院的医保基金已经从XXXX年当年的补偿款中进行了抵扣，此后再无提前拨付医保基金的现象。X.对少数死亡人员停保不及时。整改措施：X.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据，比对系统里所有参保数据，对还没停保的人员进行了暂时停保处理；X.制定了企业改制人员死亡停保管理暂行规定，明确定时收集相关死亡数据，及时进行停保处理。X.医疗监管信息系统作用发挥不充分。

17、整改措施：医保新平台于X月XX日正式在XX上线。省局于XX月X日至X日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统和场景监控与生物特征识别管理子系统等相关业务子系统，并对XX相关业务人员进行了培训。我市可通过新系统对医保相关业务场景进行监控，系统将报警异常数据由相关业务人员处理，通过业务系统提高医保稽核和审核的工作效率，及时准确发现协议医药机构的违规行为，以保障医保业务基金的规范性好安全性。X.稽查审核专业技术力量薄弱。整改措施：X.拓宽引才渠道。积极向市委编办、组织部申报引进文字综合、医卫药学、金融财会等专业人才。X.我局出台了XX市医疗保障局关于进一步加强优秀年轻干部培养的实施方

18、案，进一步健全培养机制，通过加强政治思想和理想信念教育，业务培训、承担重要工作和专项任务以及各种形式的轮岗锻炼，使干部的业务技能、综合素质得到较大提升，努力培养年轻干部成为医保工作的“政策通”、“活字典”。X.稽查处理随意性大。整改措施：X.市医保局医药机构违规问题审核领导小组于XXXX年XX月XX日对四家医院的处理情况进行了集体复核。通过对相关情况进行回顾和研判，四家医院是由前后两次不同的联审会分别审议的。在同一次会议中，对不同医疗机构的处理标准保持了基本一致。但因各医院的问题性质轻重有所差异，对违规处理的裁量基准目前没有统一的量化标准，也存在前后两次联审会间隔时间较长，审议工作不够细致等因

19、素，导致在把握问题的时候出现了一定的前后偏差。根据法规部门的意见，遵循“一事不两罚”的原则，会议决定不再对四家医院的问题进行重复处理。X.针对问题立即整改。为完善稽查发现问题处理和日常稽核监督制度，进一步规范各项稽核检查工作，根据各项法律法规及相关规定结合本市实际制定了XX市医疗保障局稽核检查管理规程，该规程对稽核检查的范围、稽核检查的内容和方式、稽核检查的启动和审批程序、现场稽核检查行为规范、稽核发现问题的处理、稽核检查纪律等各方面内容均制定了标准，明确了工作机制。在今后的稽核发现问题处理中，将严格按照此规程和其他有关法律、法规操作。X.存在重复参保、重复报销的现象。整改措施：X.全省医疗保

20、障信息平台于XXXX年X月XX日正式在XX上线，新医保平台严格落实了“一人一证”，目前在湖南省内杜绝了重复参保现象。X.核查同一年度在城职、城居报销人员（相同身份证号码）共XXXX人，均同时两边参保，但没有重复享受医疗待遇，其中XXXX人在职工医保系统中均查实身份证与姓名准确，其余有X人没有办理社保卡，身份证信息不准确无法确认身份。X.核查李某某重复报销的费用，已于XXXX年X月退回违规资金至资阳医保。X.涉特殊群体医保监管乏力。整改措施：X.利用国家医保平台上线的契机，调整特困户县域内住院的政策，由原县级本地政策“县域内住院费用全额报销”修改为执行省级政策“县域内住院政策内费用全额报销”，特

21、困户在县域内医院住院，需要自付政策外费用，有效遏制了“免费住院”的现状。X.加强“达不到住院指征的特困户”住院专项治理。X月份，集中对县域内医院进行专项督查，严肃警示各医院必须严格控制住院指征，收取自付部分费用，对达不到住院指征但又不愿意办理出院的特困户，暂停其医保待遇并通报全区。X.多措并举以来，X月份高新区的特困户住院人次，较往年同期，由XXX人次，下降至XXX人次，下降了XX%O下一步，我们将继续加大“免自付费用”和“达不到住院指征”专项治理，有信心将特困户的住院控制在一个合理水平。X.制定下发关于进一步对有关特殊群体医保住院诊疗行为加强监管的通知（益医保发（XXXX）XX号）进一步强化

22、涉特殊群体的医保监管。XX.对违规行为打击力度不够。整改措施：X.认真做好XXXX年省“飞检”复核处理及基金追缴工作。针对省“飞检”发现的问题，组织全市定点医药机构进行自查自纠，责令退回违规资金。X.制定下发XX市医疗保障局关于开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作的通知（益医保函（XXXX）XX号）和转发湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（湘医保函（XXXX）XX号），深入开展XXXX年度“两类机构”专项治理自查自纠、全覆盖检查和抽查复核及医保基金追缴工作，定点医药机构现场检查覆盖率达到XXX%。组织开展稽核工作

23、，开展市“飞行检查”，XXXX年我局在全省XX个市州基金监管工作年度绩效考核中评定为“优良”，排名靠前；XX市稽核中心在区县级考核中评定为“优秀”，排名第一；安化、南县、桃江三地医保局被评定为基金监管“优秀”。XX.协议医疗机构存在欺诈骗保问题。整改措施：X.认真部署全年工作。下发全年基金监管工作的通知和落实瞿海书记批示精神全面加强基金监管工作的通知，开展XXXX年”宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动。X.组织系列行动打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金行为。包括XXXX年定点医疗机构专项治理“回头看”、治理高值耗材实施改革、两次定点医药机构自查自纠、展开定点医疗机构飞行检查、开展定点医疗机

24、构药品耗材专项治理、组织定点医药机构集中整治交叉检查等。X.协同推进已移送处理案件查处进度。包括召开审计移交问题整改情况调度会，联合公安卫健召开打击欺诈骗保专项整治行动部门联席会。X.建立XX市医疗保障基金综合监管协同工作机制和打击欺诈骗取医保基金行为协同工作机制。X.向赫山区集中整治办交办某医院涉嫌违规问题，明确联合办案、依法办理和限时办结等要求。X.赫山区上报了对益医协办交（XXXX）X号交办函办理情况。三、立足长远长效，巩固提高巡察整改成果经过前一阶段的共同努力，市委第五巡察组巡察反馈意见的整改落实取得了阶段性成效。但我们也清醒地看到，全面从严治党和党风廉政建设永远在路上，整改工作还需继

25、续努力、不断深化。我们将进一步提高政治站位，深入学习习近平总书记关于巡视巡察工作重要讲话精神，进一步增强全面从严治党的政治自觉，持续深入地做好巡察反馈意见整改工作，切实将巡察成果转化为推动医保事业改革发展的强大动力。（一）持续用力，巩固扩大整改成果。坚持目标不变、标准不降、措施不软、力度不减，不放过任何一个问题、不忽视任何一个环节、不留下任何一个尾巴，确保巡察反馈的问题，件件有落实、事事有回音。对已经完成的整改事项,适时开展“回头看”，巩固整改成效；对正在推进解决的问题紧抓不放，加快工作进度，争取政策支持，持续抓好整改落实。以问题为指引，倒查制度漏洞，加强建章立制，对已经建立的各项制度，抓好执

26、行落实，确保发挥作用；对党风廉政建设、严明党的政治纪律、干部选拔任用等重点领域、重要环节，加大制度建设力度，完善制度体系，形成用制度管权管事管人的长效机制。（二）强化担当，严格落实主体责任。结合推进党史学习教育，进一步贯彻落实中央八项规定精神，严明党的政治纪律、政治规矩及工作纪律，严肃党内政治生活，确保党的路线方针政策、市委决策部署在全市医保系统得到不折不扣贯彻执行。严格落实党组主体责任，切实履行“一把手”第一责任人责任、分管领导分管责任、各级领导“一岗双责”，不断强化责任担当，层层传导工作压力，形成齐抓共管的工作格局，推动形成真管真严、敢管敢严、长管长严的工作氛围。（三）立足实际，推动医保事

27、业长远发展。坚决落实上级决策部署，深入学习并落实中央关于深化医疗保障制度改革的意见，结合XX实际，推动医疗保障制度改革。将巡察整改与落实中央、省委、市委决策部署结合起来，与围绕中心、服务大局结合起来，与推动医疗保障工作结合起来,确保巡察整改和医疗保障工作相互促进，不断提高医保现代化治理水平和治理能力，积极打造人民满意的服务型行政机关，在立足新发展阶段、贯彻新发展理念、服务新发展格局的征程中书写医保事业高质量发展的新篇章！医保基金专项治理工作开展情况报告XXXX年以来，XX县医疗保障局紧紧围绕医保基金安全运行主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，扎实

28、推进我县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。现将工作开展情况及下一步工作安排报告如下：一、主要工作开展情况（一）高度重视、周密部署。XXXX年XX月XX日，新京报独家发布安徽太和多家医院疑骗保：没病变“脑梗”，有人一年免费住院X次以来，XX县医保局高度重视，深刻领会加强医保基金监管、维护基金安全工作的重要性和迫切性。1.加强领导、强化队伍建设。为全面提升我县医保基金监管水平和工作效率，一是成立领导小组。县医保局成立了以局主要负责人为组长、分管负责人为副组长、机关职能股室及下属经办机构负责人为成员的领导小组。抽调业务精干人员组建医保基金监管工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究

29、部署、协调解决医保基金监管工作中重大问题；二是根据中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见和国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（XXXX）XX号）等文件精神，参照省内其他市、县的做法，结合当前医保监管工作实际，及时报告县编委批准设立“XX县医疗保障基金监督管理中心”，核实编制X名，监管中心的成立进一步强化了医保基金监管组织保障和队伍建设。2 .加强宣传、营造舆论氛围。以国务院医疗保障基金使用监督管理条例（国令第XXX号）生效为契机，印发了XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集

30、中宣传和培训活动，通过开展广场宣传、“七进”活动、专题讲座、学习培训等形式多样的宣传活动，着力营造“人人知法、人人守法”社会氛围。XXXX年共组织开展大型广场宣传活动X次，累计发放打击欺诈骗保宣传折页、海报XXXX余份；开展医药机构从业人员政策培训XXX余人次。3 .建章立制、完善监管体系。一是报请县政府同意建立XX县医保基金监管联席会议制度，进一步明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制；二是研究制定了XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案,进一步明确了工作目标、突出了监管重点，细化了专项治理内容及问题清单；三是完善

31、修订了XX县医保局医保基金监管工作制度XX县医疗保险基金风险防控制度XX县医保局基金监管约谈工作制度XX县医疗保障社会监督员工作制度XX县医疗保障定点医药机构分级评定考核制度XX县医保局案件审理委员会工作制度等一系列监管工作制度。通过健全和完善制度，构建了我县医保基金监管长效机制。4,齐抓共管、形成合力。一是建立监管联席会议制度。定期不定期召开专题会议，分析研判医疗保障基金监管形势,研究医疗保障基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施，促进部门协作配合、信息共享；二是接受纪检监督。主动向驻部门纪检组报告，提请纪检人员参与和指导医保监管现场检查工作，进一步严明医保监管工作规范和纪律要求，充分发

32、挥纪检监督作用；三是开展联合检查。积极协调县卫健、市场监督等部门，抽调行业专家对定点单位进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现场检查。XXXX年医保专项治理工作开展以来，已完成对全县XXX家医药单位的现场检查全覆盖；四是发挥审计作用、助力基金监管。与县审计部门、县人社部门协作配合，提取了重点监控数据XX项XXXX条疑点信息，开展大数据分析研判，切实提升基金监管工作的精准和质量。截至XX月XX日，已完成对区域内XXX家定点医药机构的检查全覆盖，县域内未发现欺诈骗保典型案例。累计查处XXX家定点医药机构的违规行为，重点约谈X家医疗机构，暂停刷卡整顿X家

33、次，排查处理参保人违规X人次，拒付（追回）医保基金XXX.XX万元（其中处罚X.XX万元）。（二）聚焦问题整改、强化监管责任落实。一是对照专项治理发现的问题落实整改。根据专项治理工作要求，对照问题清单和现场检查评估情况，对X家县级交叉互查单位及排名前XX的重点医药机构进行深入排查，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一例，确保医保基金安全；二是对照县人大调研关于加强医保基金执法监督的建议。进一步扩大专项治理范围，强化医保基金执法检查，将全县XX家定点药店、XX家村级卫生室全部纳入本次专项治理范围，坚决做到不留隐患、不留死角、不留盲区，以自我革命的决心、以刮骨疗毒的勇气，守护好人民群众的“

34、看病钱”“救命钱”。二、存在问题（一）监管能力不足。一是监管人员不足。医保工作涉及面广、参保就医量大，仅靠县医保局现有人员和力量，难以保证监管的深度及持续性；二是医疗行为的不确定性、复杂性和专业性，目前医保经办机构缺乏医学专业的监管人员,对于医疗机构的违规诊疗行为很难做出明确的界定，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。三是监管手段单一。由于受限于医保信息化建设滞后等客观因素的影响，基层医保监管方式仍留在现场排查和海量数据比对等稽核模式上，全省医保智能审核系统尚处于开发和测试阶段，医保监管智能化、信息化没有充分得到利用。（二）部门作用发挥不明显。一是信息不畅通。目

35、前医保、卫健、市场、人社等部门的信息基础平台相对独立，数据分散管理，互通机制不健全，信息资源共享不及时、利用率不高；二是医保基金监管合力不够。国务院医疗保障基金使用监督管理条例明确规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。因此维护医保基金安全，不仅是医保一个部门的责任和义务,通过国家医保审计反馈问题的分析，我们相关联席单位在落实和维护医保基金安全上，协调配合不够，作用发挥不明显，监管合力不强。（三）政策宣传深入不够。一是在医保政策宣传过程中，面对医保服务对象的特殊性，存在宣传方式不够灵活多样、聚焦问题不够

36、典型、宣传力度和广度还不够，导致医保政策宣传效果不理想，群众知晓率不高；二是对医保从业人员的宣传教育还不到位，从业人员自觉参与医保基金监督与自我监督的意识还不强。三、下一步工作措施（一）提高政治站位。一是充分认识管好用好医保基金的重要意义。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是老百姓最关心最直接最现实的利益问题，管好用好医保基金是党中央作出的重大部署、是增强群众获得感、幸福感、安全感的重要保障；二是深刻领会省、市医保基金安全工作会议精神，清醒地认识到我县医保基金监管工作面临的新形势、存在的新问题，坚持把医保基金的安全高效运行和人民群众的医疗保障作为当前重要政治任务；三是聚焦医保基金监管工

37、作中突出问题和关键环节，要以太和县多家医疗机构骗保案为镜鉴，举一反三，重拳出击，以高度的政治自觉、有力的举措强化我县医保基金监管工作，坚决将医保基金监管工作始终贯穿于深化医药卫生体制改革全过程，坚决杜绝此类问题在我县发生。（二）加强医保监管能力建设。一是加快推进医保监管机构和队伍的建设，充实和引进专业人才，着力提升医保监管队伍的专业能力和监管水平；二是积极引入第三方加强医保基金监管。建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，实现医保监管专业人才储备和购买服务。不断提升医保监管的专业性、精准性、效益性。（三）强化

38、部门协同配合。一是坚持和完善医保基金监管联席会议制度建设，建立医保、公安、卫生健康、市场监管等部门信息共享机制，及时通报重要工作进展及发现的问题，加大欺诈骗保案件查处沟通协作力度；二是充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，加强“行刑衔接”，为查处欺诈骗保大案要案奠定坚实基础；三是联合曝光典型案件,让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力警示震慑氛围。通过协调配合，充分发挥职能部门协同配合作用，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制。（四）加强医保政策的宣传。一是聚焦群众关心的热点、难点问题，通过开办专题培训、印

39、制宣传单、制作服务指南等多方位、多角度宣传方式，持续强化医保政策宣传，真正做到让更多的群众了解医保、参加医保、享受医保，将党的惠民政策渗透到为群众办好事、办实事之中去；二是结合医保监管中的突出问题及违规典型案例，强化医保从业人员的宣传教育，着力牢固医保从业人员法治意识和底线意识，自觉抵制并主动检举医保欺诈骗保行为，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的社会氛围。医保局2024年重点工作情况报告一、切实加强党建工作力度一是落实党风廉政主体责任。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。今年已召开XX次党组会，及时研究相关工作；加强干部职工管理，严格规范职工考勤和请

40、销假，修订完善了XX县医疗保障局机关工作制度，促进单位形成良好的工作作风；以深化“三个以案”警示教育、开展“以案五说”活动、法庭现场观摩等警示教育为契机，认真组织学习骗保案件中于思东、赵自强、梁博、许梁等身边人的违法典型案例，积极提高政治敏感性，警惕潜移默化的违规违法风险，提高主动拒腐防变的政治自觉性。邀请驻县卫生健康委纪检监察组对干部职工进行廉政谈话，节前发送廉政短信，提醒干部职工廉洁过节；加强思想政治建设。强化落实“三会一课”制度，结合“八个一，学习教育，坚持开展党的政治理论学习，进一步坚定理想信念，增强“四个意识”。二是落实意识形态工作责任。督促干部职工坚持使用“学习强国”开展理论知识学

41、习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。加强意识形态阵地管理，及时更新党务政务公开栏，严格清理和管理微信群，确保各类工作群规范使用。做好信息宣传工作，截至目前报送各类信息XX条，引导干部职工转发传播社会正能量。三是扎实开展党史学习教育。县医保局按照“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的目标要求，我局党组高度重视，把党史学习教育作为当前重大政治任务来抓，通过加强组织领导、全面动员部署、扎实开展党史专题学习、“为群众办实事”“红色教育”，学党史“五分钟研讨发言”，分享党史小故事等形式多样的学习教育活动，激发单位党员干部党史学习热情，做到学党史、悟思想、办实事、开新局，不断增强“四个

42、意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，努力推动党史学习教育务求实效，为庆祝建党XXX周年凝心聚力、贡献力量。四是民生工程扎实开展。五是双拥工作取得新成效。六是工会和妇女工作稳步推进。七是招商引资超额完成任务。二、积极推进机构改革落地县委常委会研究配齐了县医保局领导班子，经市、县编委批准，成立了“XX县医疗保障基金安全监管事务中心”和“XX县医疗保障基金管理中心”两个中心均为副科级公益一类事业单位。职工医保征缴业务由人社局征缴中心隶转至县医保局基金管理中心经办。医保基金监管和医疗保障服务中心各项经办业务运转有序。三、深入开展医保违法违规行为专项治理一是对县医保局XXXX年X月成立以来至XX

43、XX年XX月XX日止，经飞行检查、共整理查处违规问题XXX件，涉及违规金额XX万元。监管台账医保部门已基本全部处理完毕，所涉违规金额XX万元已全部追回，并处违约金XXX.XX万元。其中关于媒体报道XX四家医院（第XX医院）涉嫌骗保问题已完成调查及整改情况报告，对X家涉事医院进行约谈，暂停医疗保险结算关系，解除医疗机构医保服务协议，扣除X家涉事医院的XX名医保医师积分XX分，取消其医保医师协议资格。涉嫌欺诈骗保报销金额XX元已全部追回，并全部移交XX县公安局进行调查处理；一般违规金额XXX.XX万元已全部追回，大数据筛查一般违规金额XXX.XX万元，已追回XXX.XX万元（因东方医院、和美医院法

44、人已被公安刑拘，剩余东方医院XX.XX万元、普济中医院XX.XX万元处罚催缴通知书已送达）。二是今年X月上旬，对我县XXX家定点药店开展全覆盖检查工作，县医保局依法依规约谈XXX家，暂停药店X家，中止医保服务协议X家，解除医保服务协议X家。三是联合开展全县定点医疗机构专项整治暨全覆盖检查，对XX县定点医疗机构上半年医保基金使用情况进行全覆盖核查（含我县XXX家村卫生室），其中XX家定点医疗机构共涉及违规金额XXXX元（含村室），违规使用的医保基金已全部追回。四是开展门诊统筹基金专项检查。共发现XX家乡镇卫生院及其村室存在开具单方不予报销中草药XXX次，金额XX元;XX家乡镇卫生院及其村室重复收

45、取一般诊疗费XXXX次，金额XXXXX元。已追回违规金额XXXX元，对存在问题的XX家（含县级医院）协议医疗机构予以通报，约谈相关责任人，责令立即整改。五是X月份以来，按照“双随机、一公开”要求，分别对二郎镇卫生院、XX民生大药房有限公司等X家医药机构进行检查。对X家定点医疗机构下达整改通知，约谈定点药店X家。六是XXXX年X月XX日至XX日，按照市医保局交叉互查工作部署，界首市检查组对我县X家医疗机构上半年医保基金使用情况进行了检查。经查，我县XX县人民医院、XX县坟台中心卫生院、XX县原墙中心卫生院X家医疗机构违规使用的医保基金共计XXX元已全部追回。六是完善监督检查机制。持续开展对医药机

46、构多形式检查，共追回医保基金及违约金XX万元。加强“两定”医药机构管理，新评估合格定点医药机构XX家，续签医疗机构XX家，零售药店XXX家，不续签零售药店X家。推进医保基金监管关口前移，在县内X家医共体牵头单位设立联络室并派驻X名联络员，实施驻点监督，加强医保基金过程性监管。七是建立智能监控系统，建立“事前、事后”的诊疗行为、违规预警和基金使用等智能审核监管管理体系，自系统X月XX日上线以来，审核事后诊疗数据XXX.X万条，发现疑点数据XXXXX条,违规金额XX.XX万元。八是健全信用监管机制，规范医疗保障信用信息的归集、评价、披露和使用。对有医疗保障严重失信行为，骗取医疗保障基金数额较大的、

47、造成严重后果或重大影响的主体纳入黑名单，在日常监管中，“双随机、一公开”抽查的比例提高至XXX%,暂停结算相关协议管理医保医师的医保费用等惩处措施。九是建立医疗保障基金综合监管机制。出台医保基金监管联系会议制度、医疗保障基金监管联动工作机制，联合开展了定点药店的全覆盖检查、定点医疗机构专项整治。组建XX县医疗保障专家库，用好第三方力量提高对医保基金的监管效能。同时加大对欺诈骗保案件的惩处力度，截至目前，县检察院公诉XX件XX人，县人民法院现已开庭审理XX件XX人，已判决X件XX人。十是建立医药卫生行业综合监管机制，强化“三医”联动。制定XX县县域医共体基金管理使用考核奖惩办法（试行），强化医保

48、基金的日常管理管理；组织实施医保基金与国家集采药品配送医药企业直接结算，共签订医疗机构XX家，配送企业XX家，x-XX月份直接结算XXX万元。十一是建立社会监督机制，选聘医保社会监督员XX名，主动倾听社会回音；完善投诉举报奖励制度，及时向举报人颁发举报奖励金；认真组织开展医疗保障系统“行风建设提升年”和“我为群众办实事”实践活动，不断增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。今年以来，XX县推深做实欺诈骗保专项整治，推进智能监管、多部门联合执法、诚信体系建设，建立健全医保监管长效机制，保持打击欺诈骗保行为的高压态势，提升监管成效。XXXX年X-X月份，共县城乡居民医保共补偿发生XXX万元，与XXX

49、X年同期相比下降XXX万元，降幅为XX.XX%O四、严格执行参保待遇政策一是XXXX年城乡居民参保人口XX人，筹集资金XXXX万元（含民政部门和计生部门代缴参保资金）。二是截止XX月份,基金共补偿发生XXX万元，大病保险赔付金额XXX万元。三是XXXX年X月至XX月份，城乡居民基本医疗保险累计受益XX人次。四是XXXX年职工医保年度预算支出XXXXX万元。五是职工基本医疗保险预算支出XXXX万元。六是截止XX月份，基金共补偿发生XXX万元。七是XXXX年X月至XX月份，职工基本医疗保险累计受益XX人次。XXXX年全县离休干部共有XX人。截止到XX月份，离休干部累计医疗费用支出XXX.XX万元。门诊刷卡XXX人次，门诊药费支