2024年医保基金违法违规问题专项整治情况报告8篇.docx

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1、医保基金违法违规问题专项整治情况报告今年以来，XX市医疗保障局紧紧围绕国家和省局部署，在打击欺诈骗保、开展专项治理、维护基金安全方面夯实基础、规范程序、创新方式、强化力度，营造出严管严控高压态势。为更好地落实医保基金监管职责，提升医保基金监管效能，规范协议医疗机构医疗服务行为，于X月XX日至X月X日组织开展了首次“双随机、一公开”执法检查，本次检查将“随机+公开”贯穿检查工作全过程，医保执法工作的震慑作用和成效进一步凸显。一、超前布局、精心准备，方案制定“有重点”印发XX市医疗保障综合执法“双随机、一公开”监管工作实施方案，明确“双随机、一公开”总体要求和检查要点，规范“双随机、一公开”工作程

2、序，执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职均进一步细化。完善“一单两库”作为重中之重，确定双随机抽查事项清单X项，检查对象名录库录入XXX家医疗机构和XXXX家药店，检查人员名录库录入XXX名执法人员，确保了监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。二、自行设计、动态抽检，检查过程“全随机”自行研发设计“双随机、一公开”行政监管智能抽取系统，并取得国家计算机软件著作权登记证书。X月XX日，通过云直播“双随机、一公开”检查摇号仪式，现场随机抽取XX家医疗机构，随机选派XX名执法检查人员，做到全过程公开透明。检查启动后，全局一盘棋、工作一条心，所有人员XX小时待命，随

3、时备战。三、以查带训I、以查促改，执法加压“显实效”X月XX-XX日，以XX市大型医疗机构作为实操基地进行为期三天的岗前培训，通过医保网络监控、基金稽查、执法程序等实务操练，为开展好首次“双随机一公开”检查奠定能力基础。X月XX日-X月X日，组成X个执法检查组，由XX市医保综合执法支队各大队负责人为组长，随机抽取的执法人员为成员，分赴各县市区对XX家协议医疗机构开展执法检查。检查过程中，采取实地查看、资料查阅、现场询问等方式，发现违反药品目录、违反价格管理部门制定的收费标准、超医院执业范围、虚计多计、串换项目五个大类XXX个问题，涉及医保基金XXXX余万元。四、能力提升、自律增强、检查结果“见

4、真章”截至目前，此次检查已追回（退回）违法违规违约医保基金合计XXXX万余元，有效推动了XX市医保基金使用情况专项治理取得新成效。一是促进了全市医保执法能力的提升，强化了医保执法部门的组织协调能力，提高了医保基金监管执法人员的办案水平。作为全省第一支医保综合执法支队，围绕做强主责主业，打出了响亮的“第一枪”。二是引导协议医疗机构认真贯彻执行医保政策，严格遵守医保法律规定，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势，发挥了有力震慑作用。同时，推动了医疗机构的自觉遵法守法和行业自律意识。三是实现了“网络监控一医保监察“一体化医保执法检查工作程序。通过提前谋划完善医保端、医院端大数据,形成各检查医院总

5、体情况分析报告及XXX项指标数据详单,为实地检查指明方向，云端数据信息支援体系，也为分析研判提供了有力数据支撑。四是进一步增强了全市医保执法队伍的凝聚力和向心力，全体检查人员敬业奉献、奋勇争先、恪尽职守、加班加点，体现出较强的专业能力和优秀的个人素养。筛查数据、研判案情、找寻证据，每天连轴转，日均工作时长在XX个小时以上，检查组的同志舍小家顾大家，为维护全市医保基金安全贡献力量。五是掀起了全市打击欺诈骗保新高潮。各县市区积极借鉴做法，组织召开专题会议，强化业务培训，督促整改落实，并对本县市区协议医药机构参照开展全面检查。下步，XX市医保部门将继续坚持守土有责，守土尽责,全面推动各项医保基金监管

6、措施的有效落地，全力打造专业高效、统一规范、文明公正的综合执法队伍，为全市医疗保障事业健康发展贡献力量。医保基金管理问题专项整改情况报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委社保医保基金管理问题专项巡察组对医保基金管理问题进行了专项巡察。XX月XX日，市委巡察工作领导小组下发了全市医保基金管理问题专项巡察反馈意见，并组织召开了反馈会，对整改工作提出了明确要求。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。一、提升站位，扛牢责任，全力推进问题整改针对反馈的两大类XX项XX个问题，局党组认真贯彻“党要管党全面从严治党”的总要求，全面担起管党治党的政治责任，

7、强化领导、严明责任、严格督促、扎实推进。（一）扛牢主体责任，切实加强组织领导。反馈会议后，局党组先后多次召开会议，研究推进整改工作，切实加强对巡察整改的组织领导，确保工作有序推进、有效落实。XX月X日，局党组研究下发了中共XX市医疗保障局党组关于市委社保医保基金管理问题专项巡察组巡察反馈问题的整改方案的通知，成立XX市医疗保障局落实巡察反馈意见整改工作领导小组。XX月XX日，局党组召开了巡察反馈问题整改工作动员部署会，明确了巡察整改总体要求、工作原贝k整改措施。会议强调：要全面受领整改任务，照单全收、诚恳接受、主动作为、积极推进；要明确整改要求，紧盯时间节点，严格标准，深入整改；要端正态度，提

8、升站位，统一思想；要主动检视反思，采取有力措施，确保问题整改清仓见底，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。（二）细化分解任务，周密制定整改措施。对反馈的问题，局党组书记XX同志带头分析问题根源，研究制定工作措施，带领党组成员拟制了全市医保基金管理问题专项巡察反馈问题清单整改台账（讨论稿）（XX月XX日提交专题会议研究）。党组书记XX同志为整改第一责任人，对巡察整改落实工作负总责；党组成员带头落实整改，并对分管的整改事项负责；各科室负责人为整改责任人，做到了问题有人抓、整改有人干、节点有人管，确保整改工作有序推进。（三）深入督促检查，狠抓整改落实。XXXX年XX月至X

9、XXX年X月间，领导小组坚持每月召开X次专题会议，及时跟进整改进度，协调解决有关问题。XXXX年XX月XX日，在巡察整改工作领导小组会议上，对整改措施、整改成效进行逐条研讨、逐项把关，指出问题整改的薄弱环节，提出深入整改的工作要求，倒排工期、挂图作战，能立即整改的绝不拖延，能提前完成的尽量提前，一时改不了的明确时限，确保按时保质保量完成整改任务。（四）召开专题民主生活会，班子成员带头履职尽责抓整改。根据市委巡察整改要求，结合问题整改情况，XX月XX日，局党组全体同志结合各自整改任务，认真开展对照检查,深入进行剖析总结，进一步强化了巡察工作的政治纪律和政治规矩，明确了问题清单的整改方向和整改时限

10、，强调了求真务实的思想作风和工作作风，以自我革命的勇气和责任担当，逐个进行问题对照检查，剖析根源，制定整改措施，明确整改时限，为整改工作带了好头，奠定了领导基础。二、反馈问题的整改情况（一）政治纪律和政治规矩方面1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障指示精神不到位，深化医保改革效果不佳。（1）市医保局争取到了药品耗材集中带量采购（以下简称“集采”）、医疗服务价格动态调整等X个省级试点，但改革成效并不明显，集采药品耗材执行难。整改情况：已整改到位。一是截至目前，XX市集采药品共执行国家组织X批次、XXX个品种；执行省级联盟组织X批次、XXX个品种，参与报量暂未落地执行的有广东联盟常见慢性病中选产品

11、（XX个品种）；医用耗材共执行国家组织的集中采购X批次X类耗材，执行省级联盟组织XX批次XX类耗材，参与报量暂未落地执行的耗材有国家组织的骨科脊柱类耗材和省际联盟的X个批次（五类医用耗材）。二是节约金额近X.XX亿元，全力推进医药集采医保基金与企业直接结算试点工作，XXXX年度通过“周转金智能监管系统”拨付X.XX亿元，按平均降价XX%计算，共节约金额近X.XX亿元。三是配合国家医保局正在进行骨科类医用耗材集采工作。目前正在组织以正骨医院牵头的公立医疗机构联盟骨科类医用耗材集中带量采购工作，待采品种的集采规则已报省局。四是积极参加三明采购联盟第八次医用耗材集中带量采购工作。通过跨区域联合采购，

12、以量换价，挤压药品耗材虚高价格，减轻老百姓就医负担。五是动态调整医疗服务价格XXX项，进一步完善本市公立医疗机构全面取消医用耗材加成后的医疗服务价格，并结合省级医疗服务价格动态调整试点工作，调整了部分市级价格高于省级的项目和县级价格与市级价格相差较大的项目。六是专项动态调整，为配合骨科耗材集中采购工作，更好推动集采改革落地，专项调整XXX个骨科创伤、关节类手术项目。七是开展医疗服务价格动态调整评估，通过对XXXX年度部分医疗费用指标、医疗机构运行指标、医保费用指标、经济社会发展指标进行量化评估，完成第一次动态医疗服务价格调整工作。八是对接国家立项指南,开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记工作

13、并拟定新增口腔种植医疗服务项目价格。九是积极申请省级深化医疗服务价格改革试点，赴国家试点城市厦门、乐山、唐山学习其先进经验，填报国家试点城市推荐表，积极申请省级试点。(2)信息平台功能不完善等问题仍未有效解决，给群众就医带来不便。整改情况：已整改到位。一是针对信息平台存在的参保缴费信息数据缺失、不全及错误问题和部分参保人员个人账户金额显示不正确的问题，已积极主动加强与省医保局的请示汇报，加强与信息平台运维公司的工作协调，并多次安排人员到省级部门现场进行沟通协调。二是对已经破产、关闭或撤销的参保单位职工个人缴纳单位历史欠费问题，已初步拟定了问题处理原则和有关业务经办流程，一些问题已得到有效解决。

14、三是对参保人员现场反映的个人账户金额显示不正确问题，已经明确了问题处理方法，按照特事特办、一事一议原则，由参保地经办机构向信息平台运维公司提交问题处理单，督促及时处理，并将处理结果反馈参保人员。(3)推进医保支付方式改革缺乏系统谋划，DlP分值付费(按病种分值付费)改革XXXX年筹备至今，仍未实质性运转。整改情况：已整改到位。截至目前，全市XX家二级以上定点医疗机构院内接口及贯标已经完成，并于XXXX年XX月启动了DIP实际付费工作。(4)市县两级尚未实现医保关系转移接续线上办理，没能让参保群众及时享受到更加方便快捷的医保服务。整改情况：已整改到位。一是已向省医保局请示汇报,并与信息平台运维公

15、司沟通协调，要求尽快实现业务单据的电子签章功能。二是对参保人员在XX省范围内转移接续职工医保关系的，已经加强了经办机构之间工作沟通，目前已按照能用尽用原则，使用线上方式办理转移接续业务，遇有特殊情况时，经办机构之间已能够及时沟通解决。2 .医共体政策执行有偏差。(1)县域病人到市区医院就医需由县域医共体牵头医院结算，各县区群众在辖区外就医时，不能实现跨区域直接结算，需复印病历带回归属地手工结算。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月份启动XX家二级以上定点医疗机构DIP实际支付，解决了县域内参保居民就诊直接结算问题，并将相关费用直接拨付至就诊定点医疗机构。二是XXXX年X月XX日，与市卫健

16、委联合下发了XX市紧密型县域医共体医保基金使用管理实施办法(试行),将县域内住院基金纳入全市DlP预算管理，实现全市住院医保基金直接支付。(2)县域医共体牵头医院医保资金拨付不及时，市区医院意见较大。XXXX年X月嵩县医共体总医院账户结余XX万元未及时拨付医疗单位。XX县医共体XXXX年XX月XX日以来结余XXX.XX万元未及时拨付成员单位。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月底前，嵩县医共体已将结余XX万元，拨付至县域医共体成员单位及县外就诊的医疗机构。二是XX县医保局对巡察反馈XX县医共体结余XXX.XX万元进行全面清查，按要求已及时拨付，未发现医共体账面结余。3 .解决群众看病贵还

17、不够有效。(1)在组织全市医疗机构参与药品耗材集采工作中，宣传引导及监督实施措施不力，集采覆盖面仍需扩大。全市共有二级以下医院XXX家，参与集采的XXX家，占比XX.XX%,共有定点药店XXXX家，参与集采的XXX家，占比XX.XX%,群众未能充分享受到集采带来的红利。整改情况：已整改到位。一是依据国办发(XXXX)X号中明确要求：所有公立医疗机构(含军队医疗机构，下同)均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，依据集采政策要求到位，对辖区内医保定点社会办医疗机构要

18、把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，要求所有公立医疗机构严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对全市公立医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市二级以下XXX家公立医疗机构全部参与集采，医保定点社会办医疗机构目前参与集采XX家。(2)走访发现，洛龙区翠云路社区、科技园社区、涧西区天津路社区等X个卫生服务中心均未参与集采，造成医保资金浪费，如注射用奥扎格雷钠(XXmg),

19、非集采药售价为XX元/支，而集采药售价仅X.XX元/支。整改情况：已整改到位。一是依据国办发(XXXX)X号中明确要求：所有公立医疗机构(含军队医疗机构，下同)均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，要求依据集采政策落实到位，对辖区内医保定点社会办医疗机构要把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，所有公立医疗机构要严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对全市公立

20、医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市公立社区服务中心有XX家,参与集采的有XX家，正在申请集采账号的有X家，因业务量少，不便于集采的有X家。目前医保定点社会办医疗机构参与集采的有XX家。四是加强监管。加强对全市公立医疗机构执行集采政策的监管，确保其按照规定采购、使用中选药品，确保集中带量采购改革成果惠及更多人民群众。4 .惠民实事未达到预期效果。(1)在推进全民参保上用力不够。对参保市场主体掌握不全面，与中央推行全民参保计划的要求还有差距。XXXX-XXXX年参保率连年下

21、降，XXXX年参保率XX.X%,与XXXX年的XXX%下降X.X个百分点。整改情况：已整改到位。一是开展城乡居民医保参保缴费专项宣传工作。制定了全市宣传方案，统一宣传内容、明确时间节点和宣传途径，深入宣传医保政策，目前已印制宣传彩页X万份，XX医保二维码贴纸XX万张，短视频X个，积极鼓励群众参保。二是配合税务部门开展征管体制改革。市税务局、市财政局、市人力资源社会保障局、人民银行XX市中心支行、市医保局等五部门建立统一社会保险费征收模式工作市级联席会议制度，统筹协调推进改革事项落实。三是全面启动XXXX年城乡居民医保参保缴费工作。市医保局克服受新冠疫情和缴费标准提高等不利因素影响，积极联合市税

22、务局采取明确部门职责，成立领导小组，明确责任目标,全力推进工作。目前，全市已有XXX.XX万人自愿参保。(2)落实国家关于特殊疾病患者用药保障“双通道”制度要求不到位。为方便参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品，XXXX年，国家要求建立基本医疗保险门诊特定药品“双通道”就医、购药管理机制。但截至XXXX年X月XX日，我市确定“双通道”药店仅XX家，占全市定点药店的X.XX%O整改情况：已整改到位。截至XXXX年X月X日经过各县区对自愿申请加入“双通道”的零售药店，进行现场考核及资质评选，最后经公示后通过：XX市第二批共开通“双通道”药店XX家：XX市区(不包含偃师区、孟津区)共XX家，

23、其中西工区XX家，老城区X家；洛龙区X家；涧西区X家；渡河区X家；县区(偃师区、孟津区)共XX家，偃师区X家；孟津区X家；XX县X家；洛宁县X家；嵩县X家；栾川县X家；XX县X家；XX县X家；宜阳县X家。已实现各县至少X家，城市区科学合理布局的目标，极大方便了参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品。5 .医保经办服务水平与群众期待仍有差距。(1) XXXX年市医保中心窗口人工办理各项医保业务约XX.X万人次，平均每个工作日约需办理XXX人次，现有经办人员共XX人，群众办事需长时间等待。整改情况：已立行立改。目前，窗口经办压力明显减轻,经办效率显著提高，真正实现了“让信息多跑路，群众少跑腿

24、”，避免了群众在窗口办事耗时长的问题发生。（2）县乡基层医保经办力量不足，乡镇（街道）普遍无专设机构及人员，距离打通服务群众的“最后一公里”还有差距。整改情况：已整改到位。一是XXXX年X月XX日，市医保局、市委编办联合印发XX市推进医保经办服务下沉工作方案，明确工作步骤及下沉事项清单。二是X月XX日，市医保局、市委编办组织试点县区医保局、编办召开座谈及启动会，在XX推进试点工作。X月XX日市医保局与市委编办组成调研组，深入基层实地走访，督促指导试点工作。X月XX日，在洛龙区安乐镇召开现场观摩会和座谈会，全面推广试点工作经验。三是按照市委改革办安排，XXXX年XX月制定了公共服务进社区操作手册

25、，进一步明确医保服务站的建设标准。四是目前XX个县区的XXX个乡镇（街道）和XXXX个村（社区）已依托党群服务中心或医疗卫生机构设立基层医保服务所（站），提前实现经办下沉和医保服务进社区全覆盖。（二）工作纪律方面1 .对保险公司缺乏有效约束。XXXX年以来，市社保局与保险公司在委托经办医保业务过程中，约定保险公司“以基金形式管理、建立专户、专款专用“。XXXX至XXXX年，XX人寿每年均违规从城镇职工大额补充医疗保险中提取管理费，累计达XX万元，违反协议约定，市社保局从未予以制止。XXXX至XXXX年，职工大额补充医疗保险为商业模式投保，市社保局违规支付应由XX人寿承担的职工大额补充医疗保险亏

26、损资金XX万元。而同为商业投保模式的XXXX至XXXX年居民大额补充医疗保险，五年盈利XX万元，却归XX人寿所有。XXXX年XX月，市社保局违规向XX人寿拨付资金XX万元，用于支付XXXX年大额补充医疗保险欠款。XXXXXXXX至XXXX年，市社保局违规向XX人寿支付上述基金利息XXX.XX万元，以上四项共计XX万元。整改情况：已整改到位。已对历年职工大额支出情况进行审计。根据审计结果进行整改提升，确保商保公司委托业务严格落实协议要求，基金支付落实标准。2 .基金清欠监督不力。与税务部门沟通不畅，历史欠费清欠主体不明确、催缴不主动。整改情况：已整改到位。一是已与税务部门协商共建征缴信息共享机制

27、，由市税务局定期医保部门提供职工医保基金征缴信息数据，便于医保部门及时掌握职工医保基金征缴具体情况。二是针对破产关闭企业历史欠费问题，向省医保局请示汇报，并与信息平台运维公司沟通协调，认真解决有关欠费数据缺失、不全及不完整问题。三是通过医保微信公众号、市民之家二楼大厅摆放宣传资料等方式，加强缴费政策宣传，引导参保单位和参保人员按时足额缴费。1 对县区指导监督不到位，挪用医保基金问题时有发生。个别县区基金安全意识淡薄，存在挪用、虚假配套县级医保基金问题。XXXX年以来，XX县家庭医生签约服务费县级财政应配套资金XX万元，实际仅拨付XXX万元。XXXX年，XX县财政局未将城乡居民医保个人缴费XXX

28、X万元拨付至基金专户，被挪作他用。XXXX年，XX县财政局从城乡居民保险专户历年结余资金中挪用XXXX万元，充当本级财政配套资金上解市财政专户。XXXX年XX县财政局违规将XX万元城乡医疗救助结余资金收回统筹使用。经巡察组督促，相关县区已将挪用的X.X亿元基金按要求收回。整改情况：已整改到位。XX县XXXX年X月XX日至XXXX年X月X日；XX县XXXX年X月X日、XX日；XX县XXXX年X月X日分别己把涉及的资金配套到位，拨入险种专户。4 .监管力量严重不足，执法质量不高。对医药机构骗保问题研究不深入，对于长期存在的系统性、规律性问题缺乏准确把握，行政执法水平不高。整改情况：已整改到位。一是

29、利用监管工作会议组织研讨、组织案件办理专题会研讨、到区县辅导授课、外请专家培训等形式学习研究；二是XXXX年X月份，组织了全市基金监管能力和行政执法程序培训，市局党组成员，区县局分管领导，全市稽核、监管共XX人参训，初步形成了“比、学、赶、超”的氛围。三是确定栾川县作为全市医疗保障行政执法试点单位，以点带面，稳步推进。年初至今，办结XX起。5 .运用信息化监管手段不充分，监管质效不高。(1)现行医保系统缺乏日常监管模块，不能实时监控医务人员诊治与参保人员就医信息，只能事后通过大量审核病历处方、现场检查才能发现，无法适应参保人群面广量大的监督需要，信息化监管手段严重缺失。整改情况：已整改到位。一

30、是智能审核监管系统已于XXXX年X月份在XX省医疗保障信息平台上线使用。二是部分医疗机构已经开始运用智能审核监管系统，加强技术措施审核病历，但实际工作中发现还存在一些系统缺陷，需进一步进行调整完善。(2) XXXX年X至X月份，市医保局安排XX次稽核检查，发现的均为一般性问题，处罚金额仅XXXX元。改整改情况：已整到位。一是对XX眼科医院进行专项稽核检查，查处违规金额XX元。二是根据XXXX年违规违法使用医疗保障基金问题专项治理工作计划的通知，提取了XX家有血液透析业务的医疗机构XXXX年元月至XXXX年XX月的医保数据，进行数据分析比对。共计查处违规违约金额XXXXXX元,(3)市医保局XX

31、XX年X月针对诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，开展城市区二级及以上定点医疗机构全覆盖检查，仅追回违规资金X.XX万元；XXXX年XX月开展城市区二级及以上定点医疗机构的全面稽核检查，仅追回违规资金X.XX万元；XXXX年XX月交叉抽检全市医疗机构XX家，仅追回违规资金XXX.XX万元。而XXXX年国家飞行检查，对河科大一附院一家即处罚XXXX.X万元。整改情况：已整改到位。一是开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，XXXX年元月至XXXX年XX月XX日，稽核检查共计查处并追回违规违约医保基金XXX元。二是针对存在的突出问题，组织开展规范使用医保基金“十个专项”治理活动，截至目前，共追回(

32、追回、拒付、违约金、罚款)基金XXXX余万元，其中罚款XXX余万。三是制定XX市医疗保障局关于开展诱导住院、虚假住院等骗取医保医保基金问题专项整治工作方案，开展为期半年的专项整治，并长期坚持。四是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。6 .对大型公立医院骗取医保基金方式缺乏深度研究，不能及时发现骗保问题。X月XX日至XX日，巡察组对XX医院、市中心医院等X家大型公立医院开展专项检查，通过信息化方式清洗、比对数据发现，X家医院均不同程度存在重复收费、过度诊疗、耗材账实不符等违规使用医保基金问题，涉及医保基金约XXXX余万元。其XX院、XX正骨医院、市中心医院分别涉嫌骗取医保基金XX

33、XX万元、XXXX万元、XXX万元。整改情况：已整改到位。一是成立巡察问题线索调查工作专班,设置X个工作小组，明确职责分工，分头抓好工作落实。二是对X家医院全部立案调查，组织了X次案件办理专题研讨会，建立案件办理周例会制度。三是制定了下发了病历复审工作方案，深入开展调查。期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序有序推进。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作开展。五是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。7 .对民营医院和药店套保问题重视不够，违规骗保现象较为普遍。(1)巡察组抽查XX医院等XX家二级及以下民营医院发现，超标准收费、分解住院、挂床、超范围开展限

34、制类手术等问题普遍存在，涉及违规使用医保基金XXX.XX万元。整改情况：已整改到位。一是市局巡察问题线索调查工作专班X个小组加强履职，分头指导各区县做好案件办理工作，已组织开展工作例会X次。二是指导各区县局立案调查X起、不予立案X起，目前办结X起；向市县两级卫健部门移交超范围执业问题线索X起；期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序推进。三是已完成了XX医院等XX家医院的违法金额复议。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作。五是目前初审病历XX万余份，初审违规金额XXXX余万元。(2)对定点药店专项检查发现，营业时间药师不在岗、串换药品销售保健品或其他商品、无处方销售处方药

35、等问题XXX余个。X等X家药店、XX等XX家药店，违规将食品、化妆品等串换为药品销售。整改情况：已整改到位。一是XXXX年元月至XX月，开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，共计查处违规违约扣款XX元，其中诊疗项目违规违约扣款XX人次，涉及金额XX元；不在院违规扣款XX人次，涉及金额XX元。二是按照省医保局要求对市本级定点医疗机构违规使用流标药品情况进行核查，共发现XX家违约定点医疗机构，其中涉及X家公立医疗机构，追回违规资金XX.XX万元。对XXXX年省局飞行检查的XX医院、XX医院等X家医疗机构使用的违规资金予以追缴，追回违规资金XXXX.X万元。三、下步打算巡察问题整改虽然取得了一些

36、成果，但同市委、市政府的要求和参保群众的期望相比还有较大差距。下一步，市医疗保障局将继续扛牢主体责任，始终如一、持续用力，切实将整改推进到底、落实到位。（一）切实筑牢基金安全屏障。牢固树立法治理念，积极推进依法行政工作，始终坚持“程序合规、依法监管”，以规范行政执法促进监管流程规范化，在法律框架内推动基金监管制度改革向纵深推进；认真落实基金安全分析评估制度，用好医保智能审核系统，为监管工作提供智力支撑；积极引导定点医药机构落实内控主体责任，让守法合规使用医保基金成为医保领域各类主体的自觉行动。（二）纵深推进医保制度改革。将保障人民健康摆在优先发展的战略位置，扎实推进全市医疗保障制度改革和医保治

37、理体系及治理能力现代化建设，进一步完善多层次医疗保障体系，提升医保服务管理水平，积极推进DlP付费为主的多元复合式医保支付方式，制度化常态化开展药品、医用耗材集中带量采购工作等，奋力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。（三）加快医保人才队伍建设。以党的二十大精神为指引，深入推进新时代党的建设新的伟大工程，增强机遇意识，强化战略思维，树立正确选人用人导向，激励干部担当、积极作为，锻造与新时期新征程相适应的复合型医保人才网络。医保违法违规行为专项治理工作总结根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，围绕医保基金安全运行为主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，XX县医保局扎实开展定点医疗机构医保违法

38、违规行为专项治理工作。一是加强组织领导、部署周密有力。制定XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案，明确工作目标、突出监管重点，细化专项治理内容及问题清单；成立专项领导小组，抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署和协调解决专项治理工作中难题和任务,确保专项治理工作实效；印发XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动,着力营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。二是强化部门协作、形成监管合力。建立监管联席会

39、议制度，明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建我县医保基金齐抓共管的高效运行机构；接受纪检监督，主动向驻部门纪检组报告,提请纪检人员参与和指导专项治理和现场检查工作，规范稽查工作程序、严明专项治理纪律要求，充分发挥纪检监督作用；开展联合检查，协调卫健部门，抽调专家对医疗重点行业进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；发挥审计作用，主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取相关医保结算数据信息，为审计提供数据分析研判，提升基金监管工作的精准和质量。三

40、是聚焦突出问题、强化整改落实。对照巡察反馈问题，认真查找在医保基金监管工作中的不足，进一步明确整改方案，制定和完善XX县医保局XXXX年度稽查工作计划XX县医保局稽查工作制度，细化医保协议中的诊疗项目、费用结算、信息传输及违约责任等相关条款，规范了医保协议单位的医保行为。调查核实涉嫌违规的两家医保协议医药机构（XX大药房、XX医院），严格按照医保政策规定，落实了处理意见和整改要求；对照审计发现问题，制定整改方案，落实专人负责，明确整改责任和时限，围绕医保基金筹集、使用及其他审计建议，进行全面的核实和反馈，对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的XXX.XX万元将全部予以追回；对照省、

41、市反馈问题线索开展清零行动。对XXXX年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账,进行销号处理；对照专项治理发现的问题，制定详细现场检查记录单,整理了XX项XXX条问题清单，已完成对全县XX家医疗机构现场检查全覆盖，发出整改建议书XX份。医保基金违法违规问题专项整治进展情况的报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。XXXX年X月XX日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。-V强化政治担当，严格履行整改主体责任局党组高度重视市委第五巡察组反馈的

42、问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整改推动医保事业长远发展。（一）深入领会精神，统一思想认识。X月XX日巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立了由局党组书记、局长XX任组长，局党组副书记、副局长XXX任副组长，局机关各科室（中心）负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一

43、责任人职责，先后X次主持召开党组会议和专题调度会议，研究落实巡察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改，形成了有效的整改合力。(三)细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，坚持做到举一反三，逐条逐项研究整改措施，制定下发了关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案。针对巡察反馈的问题，形成了整改任务清单,逐条研究整改措施，明确了责任领导、责任科室(中心)、责任人和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。巡察反馈的XX个具体问题，已

44、完成整改X个，基本完成X个，长期坚持整改X个。二、坚持问题导向，稳步推进整改工作落实X.未按规定将考核结果与预算安排有效挂钩。整改措施：X.制定了XX市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容，从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。X.针对某两家医院年度指标确定的问题，分别就XXXXXXXXXXXX三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治，并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定，在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。

45、X.医保基金年度结算缺乏制度规范。整改措施：为加强对医疗机构的医保基金结算管理，制定了XX市定点医疗机构年度住院费用清算谈判暂行办法。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果，确立了谈判程序的规范性。X.违反规定挪用、支付、返还医保基金。整改措施：X.对提前拨付给某医院的医保基金已经从XXXX年当年的补偿款中进行了抵扣，此后再无提前拨付医保基金的现象。X.对少数死亡人员停保不及时。整改措施：X.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据，比对系统里所有参保数据，对还没停保的人员进行了暂时停保处理；X.制定了企业改制人员死亡停保管理暂行规定，明确定时收集相关死

46、亡数据，及时进行停保处理。X.医疗监管信息系统作用发挥不充分。整改措施：医保新平台于X月XX日正式在XX上线。省局于XX月X日至X日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统和场景监控与生物特征识别管理子系统等相关业务子系统，并对XX相关业务人员进行了培训。我市可通过新系统对医保相关业务场景进行监控，系统将报警异常数据由相关业务人员处理，通过业务系统提高医保稽核和审核的工作效率，及时准确发现协议医药机构的违规行为，以保障医保业务基金的规范性好安全性。X.稽查审核专业技术力量薄弱。整改措施：X.拓宽引才渠道。积极向市委编办、组织部申报引进文字综合、医卫药学、金融财会等专业人才。X.我

47、局出台了XX市医疗保障局关于进一步加强优秀年轻干部培养的实施方案，进一步健全培养机制，通过加强政治思想和理想信念教育，业务培训、承担重要工作和专项任务以及各种形式的轮岗锻炼，使干部的业务技能、综合素质得到较大提升，努力培养年轻干部成为医保工作的“政策通”、“活字典”。X.稽查处理随意性大。整改措施：X.市医保局医药机构违规问题审核领导小组于XXXX年XX月XX日对四家医院的处理情况进行了集体复核。通过对相关情况进行回顾和研判，四家医院是由前后两次不同的联审会分别审议的。在同一次会议中，对不同医疗机构的处理标准保持了基本一致。但因各医院的问题性质轻重有所差异，对违规处理的裁量基准目前没有统一的量

48、化标准，也存在前后两次联审会间隔时间较长，审议工作不够细致等因素，导致在把握问题的时候出现了一定的前后偏差。根据法规部门的意见，遵循“一事不两罚”的原则，会议决定不再对四家医院的问题进行重复处理。X.针对问题立即整改。为完善稽查发现问题处理和日常稽核监督制度，进一步规范各项稽核检查工作，根据各项法律法规及相关规定结合本市实际制定了XX市医疗保障局稽核检查管理规程，该规程对稽核检查的范围、稽核检查的内容和方式、稽核检查的启动和审批程序、现场稽核检查行为规范、稽核发现问题的处理、稽核检查纪律等各方面内容均制定了标准，明确了工作机制。在今后的稽核发现问题处理中，将严格按照此规程和其他有关法律、法规操

49、作。X.存在重复参保、重复报销的现象。整改措施：X.全省医疗保障信息平台于XXXX年X月XX日正式在XX上线，新医保平台严格落实了“一人一证”，目前在湖南省内杜绝了重复参保现象。X.核查同一年度在城职、城居报销人员（相同身份证号码）共XXXX人，均同时两边参保，但没有重复享受医疗待遇，其中XXXX人在职工医保系统中均查实身份证与姓名准确，其余有X人没有办理社保卡，身份证信息不准确无法确认身份。X.核查李某某重复报销的费用，已于XXXX年X月退回违规资金至资阳医保。X.涉特殊群体医保监管乏力。整改措施：X.利用国家医保平台上线的契机，调整特困户县域内住院的政策，由原县级本地政策“县域内住院费用全额报销