中国2型糖尿病防治指南(2024版).docx

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1、中国2型糖尿病防治指南(2024版)中华医学会糖尿病学分会2024.11.20苏丹|当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威逼正日益增重,其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手,而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。依据国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation,简称IDF)统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得留意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚

2、洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家,其浩大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3,2024年的调查结果显示,在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%,而糖尿病前期的比例更高达15.5%,相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严峻的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教化。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威逼极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2024年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上,世界卫生组织估计2024到2024年间中国由于糖

3、尿病及相关切血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病困难的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者须要终身接受治疗，但缺憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病限制状况更不容乐观，据我国2024年、2024年、2024年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbAlc达标（v6.5%）。为遏制糖尿病病魔肆虐，中华医学会糖尿病学分会应运而生,与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜以求的努力。学会自诞生之日起，秉承“通过教化、探讨和医疗来预防、治疗和根除糖尿病”的使命，培育了大批专科医师、养分师，胜利地组织了一系列重大活动，

4、包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作。为进一步统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有法可依、有理可循，学会在2024年组织编写中国2型糖尿病防治指南。指南作为疾病预防和治疗的规范，是糖尿病一二级预防的保证，本身汇合大规模临床探讨的结果，体现着循证医学的精髓，应是符合多数糖尿病患者的防治依据，其编写不但要体现全球最新最翔实的糖尿病探讨和实践的进展,而且肯定要结合本土的详细状况，符合本土的国情和疾病变迁特征。我国的循证医学起步较晚，但近年来发展迅猛，经过的多年的潜心努力，已发表了很多为世界同行认可并借鉴的重要探讨,并为编写适应我国国情的指南供应了第一手资料。

5、有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会再一次组织全国专家修订了中国2型糖尿病防治指南一书，以适应当今日新月异的糖尿病防治进展水平。相识糖尿病,我们在行动;限制糖尿病，刻不待时。我诚心希望，每一位从事糖尿病防治的医生、护士、药师和养分师都能时刻牢记使命,不断丰富糖尿病防治的学问，共同努力遏制我国糖尿病及其并发症的增长形势，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉，为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的力气。杨文英2010-7-26中国2型糖尿病的流行病学一、2型糖尿病的流行病学近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，全人群糖尿病患病率为0.7%。1994-1995

6、年间全国19省市21万人群糖尿病流行病学调查，2564岁年龄段糖尿病的患病率为2.5%（人口标化率为22%）,IGT为3.2%（人口标化率为2.1%）。最近10年糖尿病流行状况更为严峻。2024年全国养分调查同时调查了糖尿病的流行状况。该调查利用空腹血糖5.5mmol/l作为筛选指标，高于此水平的人作OGrr试验。在18岁以上的人口中,城市糖尿病的患病率为4.5%,农村为1.8%。城市中年龄在1844岁，4559岁和60岁以上者糖尿病患病率分别为2.96%,4.41%和13.13%,而农村相应年龄组为1.95%、0.98%和7.78%202408年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14个

7、省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%,中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。须要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一样的，如1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmoll改为7.0mmollo因此，假如采纳最近的诊断标准，表中前3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前4次的都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量试验的。1980年是采纳尿糖阳性加餐后2小时血糖进行100克葡萄糖的OGTT试验。1986和

8、1994年的调查则是用2小时血糖筛选高危人群，包括了部分2小时血糖相对正常的人群（PG2h6.7mmoll）,2024年则是用空腹血糖进行筛选。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的IGT或糖尿病人群；而用餐后2小时筛选高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损的患者。202408年完成的全国糖尿病流行病学调查采纳自然人群OGrr试验来调查糖尿病的患病率,可能更精确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行状况。我国全国性糖尿病流行病学调查状况汇总调查年份调查人数年龄范DM患病率IGT患病率筛选方法（诊断标准）围（岁）（）（%）1980*30万全人群0.6

9、7-尿糖+馒头餐PG2h(兰州标准)筛选高危人群198610万25-641.040.68馒头餐PG2h(WHO1985)筛选高危人群199421万25-642.282.12馒头餐PG2h(WHO1985)筛选高危人群202410万N18城市4.5IFG2.7FBG筛选高危人群(WHO1999)农村1.81.62024-084.6万209.715.5#OGTT一步法(WHO1999)(*诊断标准：空腹血浆血糖N130mgdk或/及餐后2h200mgdl或/及OGTT曲线上3点超过诊断标准(125,30,190,60,180,120,140,180,125;其中30min或60min为1点。血糖测

10、定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100克)#糖尿病前期，包括IFG5IGT,IFGIGTo目前,我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的探讨。依据推算,我国糖尿病总体人群中,1型糖尿病的比例应小于5%。上述几次调查结果是糖尿病的总体的状况，其中包括了1型糖尿病人群。二、妊娠糖尿病的流行病学妊娠糖尿病是糖尿病的一种类型，在妊娠期诊断。在我国，曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查。一般先经过口服50克葡萄糖进行初次筛查，然后进行75克葡萄糖耐量试验。天津城区通过对近1万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为2.31%(WHo诊断指标)。而2024年的资料显示，通过对16,286名中国18个城市妊娠女性进

11、行筛查,妊娠糖尿病的患病率为4.3%（依据ADA诊断标准）。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危急因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。这些探讨仅限于城市地区，只能代表城市的状况。三、糖尿病并发症的流行病学糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症。糖尿病的并发症与很多因素有关，包括遗传、年龄、性别、血糖限制水平、糖尿病病程以及其他心血管危急因素等。目前，我国也还缺乏设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%,脑血管病12.6%,心血管病17.1%,下肢血管病

12、5.2%o对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。“中国心脏调查”探讨发觉，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠心病病人的糖代谢异样患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%,较西方人高；2）中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄、闭塞；与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。主要病因为动脉粥样硬化，动脉炎和栓塞等也可导致PAD,但以动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时糖尿病患

13、者发生下肢血管病变的危急性较非糖尿病患者增加2倍；依据调查方法的不同(如ABI测量或/WHO间歇性跛行(IC)调查表等)，下肢动脉病变的患病率报告不一，在我国糖尿病患者中，依据ABl检查在50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达19.47%-23.80%o糖尿病患者下肢截肢的相对危急性是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要缘由。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%40%出现视网膜病变，8%有严峻视力丢失。2024年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病

14、并发症进行的回顾性分析发觉，2型糖尿病并发眼病者占35.7%,2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。糖尿病肾病(DiabetiCnephropathyDN)是造成慢性肾功能衰竭的常见缘由，在亚太地区的患病率较高。2024年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变,其发生率与病程相关。神经功能检查发觉60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%40%的患者无症状。2024年国内住院患者调查发觉，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖限制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高

15、。总结我国糖尿病流行状况，其有以下特点：1 .在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90%以上,1型糖尿病约占5%,其它类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%o2 .经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。最新的探讨发觉发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3 .未诊断的糖尿病比例高于发达国家：202408年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%,尽管比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家（美国约48%）o4 .男性、低教化水平是糖尿病的易患因素：在20240

16、8年的调查中，在调整其他危急因素后，男性患病风险比女性增加26%,而文化程度高校以下的人群糖尿病发病风险增加57%o5 .表型特点:我国2型糖尿病患者的平均BMl约在25kgm2左右,而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖上升占近50%。6 .国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发觉，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。四、我国糖尿病流行的可能缘由在短期内中国糖尿病患病率急剧增加可能有多种缘由,例如：1 .城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口的比例已从2000年的34%上升到20

17、24年的43%。2 .老龄化：中国60岁以上老年人的比例逐年增加，在2000年为10%,到2024年增加到13%o2024-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%o3 .生活方式变更：城市化导致人们生活方式的变更。人们出行的方式已经发生很大变更，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显削减，但热量的摄入并没有削减，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅削减。同时生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些变更可能与糖尿

18、病的发生有亲密联系。4 .肥胖和超重的比例增加：生活方式的变更伴随超重和肥胖的比例明显增加。在202408年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%,肥胖占5%,与1992年及2024年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。5 .筛查方法:202408年调查运用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖v7.0mmoll,但是OGTT后2小时血糖=11.1mmol1.糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGTo6 .中国人的易感性：在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和BMl后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在发达国家和地

19、区华人,其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人,也支持中国人是糖尿病易感人群。新加坡、中国香港、中国台湾地区代表着与大陆地区华人生活习惯相近而经济发展在前的国家和地区，在90年头前半期的流行病学调查显示，这些地区年龄标化的糖尿病患病率7.7%-11%o与此对应的是，在1987、1992和1998年3次流行病学调查中，毛里求斯2575岁华人糖尿病患病率均超过了11%o中国糖尿病的流行现状、高未诊断人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我们在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。糖尿病诊断与分型糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖,而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示,文中所提到的血糖均为静

20、脉血浆葡萄糖值。血糖的正常值和糖代谢异样的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准和美国糖尿病学会（ADA）2024年标准。我国目前采纳WHO（1999年）糖尿病诊断标准。表1糖代谢分类糖代谢分类WHO1999（mmol1.）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1(200),留意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血12.2mmol1.(220mgdl);IGT：2、时N8.9mmol1.(1

21、60mgdl)且v12.2mmol1.(220mgdl)oADA的IFG切点为N5.6mmo1.,IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖在N5.66.0mmol/1.人群发生大血管病变的危急性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异样切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验(OGTT)后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，志向的调查是同时检查空腹及OGTIe后2小时血糖值。但人体的血糖浓度简洁波动，且只代表某一个时间“点”上的血糖水平，而且不同的

22、医院检测有时也会出现差别，特殊对于处于血糖临界点的人,很难明确治疗方案。而糖化血红蛋白(HbAlC)却不同，这项指标检测方法简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式变更的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。2024年ADA指南已将HbA1C6.5作为糖尿病诊断标准之一。但HbAICV6.5%也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国HbAIC检测方法的标准化程度不够，HbAlC测定的仪器和质量限制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。期盼在我国逐步完善糖化血红蛋白测定的规范化工作。就临床诊断而言，

23、急性感染、创伤或其他应激状况下可出现短暂血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消退后复查。糖尿病的分型1.1型糖尿病a）免疫介导b）特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病a）胰岛B细胞功能遗传性缺陷b）胰岛素作用遗传性缺陷C）胰腺外分泌疾病d）内分泌病e）药物和化学品所致糖尿病f）感染所致g）不常见的免疫介导糖尿病h）其他与糖尿病相关的遗传综合征4、妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT下列血糖状态应做OGTT大多数筛查性安排均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学探讨结果提示，若运用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷

24、后血糖异样。若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常。所以建议只要是已达到糖调整受损的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。须要强调的是HbAIC不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖限制的好坏。1型还是2型糖尿病？单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。表31型糖尿病的特点1型糖尿病的特点.发病年龄通常小于30岁.起病快速中度至重度的临床症状.明显体重减轻体型消瘦.酮尿或酮症酸中毒.空腹或餐后的血清C肽浓度低.出现免疫标记：谷氨酸脱竣酶（GAD）

25、抗体,胰岛细胞抗体（ICA）,胰岛抗原（IA-2）抗体年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（1.ADA）在青年人群中发病率相近。1.ADA起先起病时类似于2型糖尿病，但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依靠性。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，20-30岁年龄组发病的人数渐渐增加,而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。因此假如对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。包括ASDIAB（AsiaDiabetesStudyGroup）

26、在内的很多探讨结果提示，血清C肽和谷氨酸脱竣酶（GAD）抗体的检测有助于鉴别诊断。儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率快速增加，已成为社会关注的问题。尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。表4青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病；急性起病症状明显缓慢起病症状不明显临床特点：体重下降肥胖多尿、烦渴、多饮种族性；高发病率族群较强的2型糖尿病家族黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽：低/缺乏抗体：ICA阳性GAD：抗体阳性ICA512阳性治

27、疗：胰岛素正常/上升ICA阴性GAD抗体阴性ICA512阴性生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病：有无大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而须要短暂性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临床上应作鉴别。糖尿病防治中的的三级预防一、2型糖尿病防治中三级预防概念2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。2型糖尿病的三级预防就是削减2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死

28、亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。二、2型糖尿病一级预防的策略（一）2型糖尿病的危急因素和干预策略。1、2型糖尿病的风险主要取决于不行变更危急因素和可变更危急因素的数目和严峻度。表52型糖尿病的危急因素可变更因素IGT或合并IFG（极高危）代谢综合征或合并IFG（高危人群）超重肥胖与体力活动削减饮食因素与抑郁致糖尿病药物致肥胖或糖尿病环境不行变更因素年龄家族史或遗传倾向种族妊娠期糖尿病（GDM）史多囊卵巢综合征（PCoS）宫内发育迟缓或早产2、限于资源的限制，预防2型糖尿病应实行分级干预和高危人群优先干预的策略。（二）、糖尿病高危人群的筛查预防2型糖尿病的初级方案应包括：1）针对社会中高危人

29、群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重点筛查高危人群。1、高危人群：有糖调整受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMl24）,男性腰围90cm,女性腰围85cm;2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（诞生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压N14090mmHg）,或正在接受降压治疗;血脂异样(HD1.C035mgd1.(0.91mmol1.)及TG200mg/d1.（2.22mmol1.）,或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，*生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；i）BMI30kg/m2的PCOS患者；严峻精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。假

30、如筛查结果正常，3年后重复检查。糖调整受损是最重要的2型糖尿病高危人群,每年约有1.510%的IGT患者进展为2型糖尿病。2、筛查方法：举荐采纳OGTT,进行OGTT有困难的状况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。（三）、强化生活方式干预预防2型糖尿病很多探讨显示，赐予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆探讨和美国预防糖尿病安排（DPP）生活方式干预组举荐，患者摄入脂肪含量25%的低脂饮食，假如体重减轻未达到标准，则进行热量限制；50%的生活方式干预组患者体重减轻了7%,74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运

31、动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%o中国、日本和芬兰的大规模探讨也证明了生活方式干预的有效性。在芬兰的探讨中，随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为11%,而比照组为23%。因而应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时亲密关注心血管疾病危急因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并赐予适当治疗。详细目标是：1）使肥胖者BMI达到或接近24,或体重至少削减5%10%;2）至少削减每日总热量400500kcal；3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;4）体力活动增加到250300分钟/周。（四）、药物干预预防

32、2型糖尿病高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双服、糖昔酶抑制剂、嚏噗烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危急性。但因目前尚无药物干预长期有效性的数据,药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛举荐。糖尿病的管理（基本原则、教化、自我血糖监测、饮食、运动）基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍旧是一种不行根治的疾病，因此应赐予糖尿病患者终身的亲密医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是限制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢限制达到预防慢性并发症

33、，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教化管理体系o为患者供应生活方式干预和药物治疗的个体化指导。糖尿病教化和管理每位糖尿病患者一旦诊断就必需接受糖尿病教化,可以是糖尿病教化课堂、小组式教化或个体化的饮食和运动指导,后二者的针对性更强。这样的教化和指导应当是长期的和随时随地进行的,特殊是当血糖限制较差须要调整治疗方案或因出现并发症须要进行胰岛素治疗时,详细的教化和指导是必不行少的。教化管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过特地培训的糖尿病教化护士,定期开设教化课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科

34、医师），糖尿病教化者（教化护士），养分师，运动康复师，患者及其家属。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。逐步建立定期随访和评估系统，以确保全部患者都能进行询问和得到刚好的正确指导,这种系统也可以为基层医护人员供应指导和服务。教化的内容 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特殊是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食安排 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应

35、实行的相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等详细操作程序 当发生紧急状况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必需做到有安排，并全程监护标准随访方案（见附录）血糖监测糖化血红蛋白（HbAIC）：HbAIc是长期限制血糖最重要的评估指标（正常值4-6%）,也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每三个月检测一次,一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异样性疾病的患者，HbAlc的检测结果是不行靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。假如没有试验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与

36、上级中心试验室建立联系，转送标本。HbAIc测定应采纳可溯源到DCCT曾运用的方法进行。自我血糖监测自我血糖监测是指导血糖限制达标的重要措施,也是削减低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最志向的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的。自我血糖监测适用于全部糖尿病患者,但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格限制血糖，同时削减低血糖的发生，这些患者必需进行自我血糖监测。对于那些没有运用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖限制，但也有不支持的证据。自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。 血糖限制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次

37、，直到病情稳定，血糖得到限制。当病情稳定或已达血糖限制目标时可每周监测12天。 运用胰岛素治疗者在治疗起先阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次;运用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖24次。血糖监测时间 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的,有低血糖风险者（老年人，血糖限制较好者）也应测定餐前血糖。 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好限制但仍不能达到治疗目标者。 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特殊是注射中长效胰岛素的患者。 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。 出现低血糖症状时应刚好监测血糖。 猛烈运动前后宜

38、监测血糖。血糖监测方案 运用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。 运用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。 未运用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间运用。 未运用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血

39、糖监测，以此既驾驭血糖限制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。血糖监测的指导和质控起先自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪,尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床状况不符时。尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最志向的血糖监测手段,但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采纳尿糖测定来进行自我监测。尿糖的限制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发觉低血糖没有帮助；在一些特殊的状况下，如肾糖阈增高（如在老年人

40、）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。医学养分治疗医学养分治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分,是糖尿病的基础治疗。对医学养分治疗依从性差的患者很难得到志向的代谢限制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑血管危急因素如高血压、血脂异样和肥胖等的发生或加重。养分治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都须要依据治疗目标接受个体化医学养分治疗，由熟识糖尿病治疗的养分（医）师指导下完成更佳。限制总能量的摄入，合理均衡安排各种养分物质。养分治疗的目标 达到并维持志向的血糖水平 削减心血管疾病的危急因素，包括限制血脂异样和高血压 供应均衡养分的膳食 减轻胰岛细胞负荷 维持合理体重：超重/肥胖患者削减体重的目标是

41、在36个月期间体重减轻5%-10%o消瘦患者应通过均衡的养分安排复原并长期维持志向体重脂肪 膳食中由脂肪供应的能量不超过饮食总能量的30% 饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源,在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%o可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不宜超过总能量摄入的10% 食物中胆固醇摄入量v300mg天碳水化合物 膳食中碳水化合物所供应的能量应占总能量的50%-60% 低血糖指数食物有利于血糖限制 蔗糖引起的血糖上升幅度与同等数量的淀粉类似，不超过总能量的10% 糖尿病患者适量摄入糖醇和非养分性甜味剂是平安的 每日定时进三餐，碳

42、水化合物匀称安排蛋白质 肾功能正常的糖尿病个体，举荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%o 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8gkgd,从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，举荐蛋白质入量06gkgd,并同时补充复方酮酸制剂 摄入蛋白质不引起血糖上升，但可增加胰岛素的分泌反应。饮酒 不举荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算入总能量范围内 每日不超过12份标准量/日（一份标准量为：啤酒350ml,红酒15Oml或低度白酒45ml,各约含酒精15g） 酒精可能促进运用磺胭类或胰岛素治疗的患者出现低血糖盐 食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压病人更应严格限制摄入量 限制摄入含盐量

43、高的食物，例如味精、酱油、加工食品，调味酱等。体力活动体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，有助于血糖限制，有利于减轻体重。还有利于炎症限制、疾病预防和心理健康等。坚持规律运动1214年的糖尿病患者死亡率显著降低。 运动治疗应在医生指导下进行。 血糖1416mmol1.明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严峻慢性并发症者暂不相宜运动。 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。探讨发觉即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此假如患者觉得达到所举荐的运动时间太困难，应当激励他们尽一切可

44、能进行适当的体力活动。 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中。 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。戒烟吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危急的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。2型糖尿病综合限

45、制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异样、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害等将显著增加。因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应当是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、限制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食限制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教化和应用降糖药物等综合性治疗措施。2型糖尿病志向的综合限制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，详见表6。治疗未能达标不应视为治疗失败，限制指标的任何改善对病人都将有益,将会降低相

46、关危急因素引发并发症的风险，如HbAlC水平的降低（见图3）与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的削减亲密相关。HbAlC是反映血糖限制水平的主要指标之一。一般状况下，HbAIc的限制目标应小于7%。但血糖限制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不发生低血糖的状况下，应使HbAlC水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严峻的急、慢性疾病等患者血糖限制目标宜适当放宽（特殊人群的限制标准参见相关章节）。但是应当避开因过度放宽限制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbAIC7%作为2型糖尿病启动临床治疗或须要调整治疗方案的重要推断标准。血糖限制应依据自我血糖监测（SMBG）是的结果以及HbAlC水平综合推断。表7列举了HbAIC浓度与平均血糖水平之间的关系。表6.中国2型糖尿病的限制目标目标值血糖(mmol/1.)：空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mgdl)非空腹：HbAIc(%)：血压(mmHg)：HD1.-C(mmol/l)：10.0mmoll(180mgdl)7.01.0(40mgdl)女性1.3(50mgdl)